Artropatía neuropática

Muchas afecciones predisponen a una artropatía neuropática (véase tabla Afecciones que pueden llevar a una artropatía neuropática). Una alteración de la sensibilidad profunda o propiocepción afecta los reflejos normales protectores de la articulación, lo que favorece los traumatismos (en especial, traumatismos menores repetidos) y pequeñas fracturas periarticulares, que pasan desapercibidos. El aumento del flujo sanguíneo hacia el hueso, debido a la vasodilatación refleja, produce resorción ósea activa, que puede contribuir al daño óseo y articular.

Cada nueva lesión en la articulación produce mayor distorsión. Puede haber derrames hemorrágicos y múltiples fracturas pequeñas, lo que acelera la progresión de la enfermedad. Son frecuentes la laxitud de los ligamentos, la hipotonía muscular y una rápida destrucción del cartílago articular, lo que predispone a una luxación de la articulación, que también acelera la progresión de la enfermedad. Una artropatía neuropática avanzada puede producir cambios hipertróficos o cambios destructivos.

La artropatía se desarrolla varios años después del comienzo de la enfermedad neurológica, pero puede progresar rápidamente y llevar a una desorganización articular completa en pocos meses. El dolor es un síntoma temprano frecuente. Sin embargo, debido a la alteración de la sensibilidad al dolor, áste es mucho más leve en relación con el daño articular. En los primeros estadios, es frecuente la presencia de derrame importante, a menudo hemorrágico, y subluxación e inestabilidad de la articulación. También puede producirse una luxación articular aguda.

Más adelante, el dolor se hace más intenso si aumentó la destrucción articular (p. ej., fracturas periarticulares o hematomas a tensión). En etapas más avanzadas, la articulación se hincha por sobrecrecimiento óseo y derrame sinovial masivo. Se producen deformidades por luxación y fracturas desplazadas. Las fracturas y la cicatrización ósea pueden producir fragmentos sueltos de cartílago o hueso que pueden desprenderse en la articulación. Puede desarrollarse una crepitación áspera, a menudo audible, por lo general más desagradable para el observador que para el paciente.

Si bien puede afectar diversas articulaciones, las más frecuentes son la rodilla y el tobillo. La distribución depende en gran medida de la enfermedad subyacente. En el tabes dorsal se afectan la rodilla y la cadera, y en la diabetes mellitus el pie y el tobillo. La siringomielia afecta la columna vertebral y las articulaciones de las extremidades superiores, en especial el codo y el hombro. Con frecuencia, se afecta sólo 1 articulación, y no más de 2 o 3 (a excepción de las pequeñas articulaciones de los pies), en forma asimétrica.

La artritis infecciosa puede aparecer con síntomas sistémicos (p. ej., fiebre y malestar general) o sin ellos, en particular en caso de diabetes, y requiere un elevado índice de sospecha.

• Radiografías

Debe considerarse el diagnóstico de artropatía neuropática en un paciente con una enfermedad neurológica predisponente que desarrolla una artropatía destructiva pero relativamente indolora varios años después del comienzo de la enfermedad neurológica. El diagnóstico se basa en las anomalías radiológicas características en un paciente con una enfermedad predisponente y signos y síntomas típicos.

Las anormalidades radiológicas en la artropatía neuropática en estadio temprano suelen ser similares a las de la artrosis (véase diagnóstico de artrosis). Los signos cardinales que se presentan más adelante en la progresión de la enfermedad son

• Fragmentación ósea

• Destrucción de huesos

• Crecimiento de neohueso

• Pérdida del espacio articular

Puede haber también derrame sinovial y subluxación articular. Más tarde se pueden deformar los huesos y se forma hueso nuevo adyacente a la corteza, comenzando desde la cápsula articular y extendiéndose hacia la diáfisis del hueso, en particular en huesos largos. En los tejidos blandos se puede producir calcificación y osificación. Puede haber osteofitos grandes de formas bizarras en los márgenes de la articulación o en las articulaciones. Con frecuencia, aparecen osteofitos grandes curvados (pico de loro) en la columna vertebral, en ausencia de signos clínicos de enfermedad.

La artropatía neuropática progresa más rápidamente que la artrosis.

Artropatía neuropática del pie

Imagen

SCIENCE PHOTO LIBRARY

• Tratamiento de la causa

• En ocasiones cirugía

El tratamiento de la afectación neurológica subyacente permite detener el progreso de la artropatía y, si la destrucción articular está en sus primeras etapas, puede revertir parcialmente el proceso.

El diagnóstico temprano de fracturas asintomáticas o con síntomas mínimos facilita el tratamiento; la inmovilización (con férulas, botas especiales o soportes ortopédicos) protege la articulación de una posible lesión y detiene la evolución de la enfermedad. La estabilización puede incluso prevenir la artropatía neuropática en un paciente de alto riesgo.

En una articulación desorganizada puede realizarse una artrodesis con fijación interna, compresión y un injerto de hueso adecuado. En la articulación de la cadera o rodilla con desorganización macroscópica, si no se espera que la artropatía neuropática sea progresiva, pueden obtenerse buenos resultados con un reemplazo total de cadera y rodilla. Sin embargo, los pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones posoperatorias, como aflojamiento y luxación de la prótesis (1).