Cómo hacer una artrocentesis de tobillo

• Diagnóstico de la causa de un derrame sinovial (p. ej., infección, artritis inducida por cristales)

• Extracción de un derrame sinovial y/o inyección de medicamentos como parte del tratamiento y para el alivio del dolor

Contraindicaciones absolutas

• Infección de la piel o tejidos más profundos en el sitio previsto para la inserción de la aguja

Si es posible, debe utilizarse un sitio de punción alternativo, no infectado. Sin embargo, las articulaciones con inflamación aguda pueden estar calientes, dolorosas y eritematosas, lo que simula una infección extraarticular y dificulta la localización de un sitio de inserción no afectado. La ecografía puede ser útil; la visualización de un derrame articular por ecografía puede reforzar la decisión de realizar una artrocentesis a pesar del eritema circundante. NOTA: si se sospecha con intensidad una artritis infecciosa, debe realizarse una artrocentesis independientemente del eritema o de la ausencia de hallazgos ecográficos, porque la infección articular no debe pasar inadvertida.

Contraindicaciones relativas

• Diátesis hemorrágica grave, que puede tener que corregirse antes de la artrocentesis; la anticoagulación terapéutica de rutina no es una contraindicación, sobre todo si se sospecha una infección

• Prótesis articular, que es susceptible a la infección iatrogénica; la artrocentesis protésica articular debe por lo general estar a cargo de un cirujano ortopédico

Las complicaciones son raras e incluyen

• Infección

• Daño del tendón, el nervio o los vasos sanguíneos (punción traumática)

• Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico), gasas estériles, y guantes

• Almohadillas no estériles

• Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1%), aguja de diámetro 25 a 30, jeringa de 3 a 5 mL

• Para la aspiración articular, aguja de diámetro 20 de 25 a 38 mm (1 a 1 1/2-pulgada) y jeringa de 10 mL

• Recipientes apropiados para la recolección de líquido para pruebas de laboratorio (p. ej., recuento de células, cristales, cultivos)

• Para la inyección terapéutica intraarticular, una jeringa que contiene un corticosteroide (p. ej., acetónida de triamcinolona en dosis de 20 a 30 mg o acetato de metilprednisolona en dosis de 40 mg) y/o un anestésico de acción prolongada (p. ej., bupivacaína al 0,25%), una aguja de diámetro 22 a 25, y una pinza hemostática para ayudar a cambiar las jeringas, si es necesario

• Se requiere una técnica estéril para prevenir la contaminación microbiana tanto del espacio articular como del líquido sinovial aspirado.

• La aguja se inserta hasta un punto a mitad de camino entre el maléolo medial y el tendón tibial anterior, sobre el hueco en la cara anterior del maléolo.

Artrocentesis del tobillo

El líquido sinovial se elimina de la articulación tibioastragalina. El pie del paciente descansa en ligera flexión plantar. La entrada de la aguja se produce justo por delante del maléolo medial y lateral al tendón tibial anterior.

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla con la rodilla flexionada y el pie en ligera flexión plantar, de modo que la planta del pie quede apoyada sobre la cama.

• Palpe la cara medial anterior de la articulación del tobillo para identificar el maléolo medial y el tendón tibial anterior. El sitio de inserción es el hueco entre este tendón y el borde anterior del maléolo medial. Pídale al paciente que dorsiflexione el tobillo para que el tendón sea más fácil de ver y palpar. Si lo desea, marque el sitio de la inserción con un rotulador para piel o preferiblemente con una muesca (antes de limpiar la piel).

• Apoye el pie sobre una almohadilla. Prepare el área con un agente de limpieza para la piel, como clorhexidina o yodopovidona, luego use una toallita con alcohol para eliminar el agente.

• Coloque una ampolla de anestésico local sobre el sitio de entrada de la aguja y utilice una aguja de diámetro 25. Luego, inyecte más anestésico a lo largo de la trayectoria prevista de la aguja de artrocentesis (alrededor de 2 a 3 cm), pero sin ingresar en el espacio articular. Se deben esperar 2 minutos para que se produzca el efecto anestésico.

• Aspire la articulación con una aguja de diámetro 20 en una jeringa de 10 mL. Inserte la aguja perpendicular a la piel, a medio camino entre el maléolo medial y el tendón tibial anterior. Dirija la aguja en dirección posterior en el espacio de la articulación y tire suavemente del émbolo a medida que avanza. El líquido sinovial ingresa en la jeringa cuando se accede a la articulación.

• Si la aguja toca el hueso, se retrae casi hasta la superficie de la piel y luego se redirige en un ángulo diferente.

• Drenar todo el líquido de la articulación.

• Si se van a administrar fármacos intraarticulares (p. ej., anestésicos, corticosteroides), se debe mantener inmóvil el centro de la aguja (usando una pinza hemostática si está disponible) mientras se retira la jeringa que contiene líquido sinovial y se reemplaza por la jeringa que contiene el fármaco. Si la aguja se ha mantenido en su lugar en el espacio articular, no habrá resistencia a la inyección del fármaco.

• Después de inyectar un corticosteroide, se debe mover la articulación en toda la amplitud de movimiento para distribuir el fármaco por toda la articulación.

• Inspeccionar el líquido en busca de sangre y grasa. Transfiera el líquido sinovial a los tubos y otros medios de transporte para análisis del líquido sinovial.

• Aplique un vendaje adhesivo o uno estéril.

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• El hielo, la elevación del miembro y los antiinflamatorios no esteroides orales (AINE) pueden ayudar a aliviar el dolor.

• Si se ha administrado anestesia intraarticular, debe prescribirse una actividad articular limitada durante 4 a 8 horas. Las articulaciones que soportan peso, como el tobillo o la rodilla, pueden ser especialmente propensas a sufrir lesiones después de la anestesia.

• Si se ha administrado un corticosteroide intraarticular, la articulación debe permanecer en reposo durante alrededor de 24 a 48 horas. Se puede usar una tobillera si hay dolor después del procedimiento.

• Si el paciente presenta mayor eritema, dolor y/o edema > 12 horas después del procedimiento, debe examinarse la articulación para detectar una posible infección.

• Permitir tiempo suficiente para que la anestesia local surta efecto antes de continuar.

• Cuidadosamente asegure la posición óptima antes de la punción articular.

• Para evitar dañar la membrana sinovial y el cartílago articular, no avance la aguja contra resistencia y no mueva la aguja una vez que ha comenzado a drenar el líquido sinovial.

• Si la punta de la aguja debe ser reubicada, primero retírela casi hasta la superficie de la piel y entonces rediríjala; no intente cambiar el ángulo de inserción mientras una aguja está incrustada en el tejido.

Considere la posibilidad de hacer una ecografía si no hay un gran derrame evidente.

Tenga en cuenta también que el aumento de la temperatura, la hipersensibilidad y el eritema pueden cubrir una articulación artrítica con inflamación aguda, que simula una infección extraarticular.

Cuando se intenta diferenciar la artritis infecciosa de la infección de las estructuras suprayacentes (una contraindicación para la artrocentesis), la artritis infecciosa es más probable cuando se identifican los siguientes elementos:

• Derrame articular

• Dolor articular circunferencial e hipersensibilidad a la palpación de la cápsula

• Dolor con el movimiento pasivo suave y con el movimiento activo de la articulación

Al inspeccionar el líquido, tenga en cuenta lo siguiente:

• La hemartrosis provocada por una punción traumática tiende a ser hemática y no uniforme y tiende a coagularse.