En las pruebas de estrés, se monitoriza el electrocardiograma y, en ocasiones, se realizan estudios de diagnóstico por imágenes durante un episodio inducido de aumento de la demanda cardíaca para poder identificar áreas isquémicas con riesgo de infarto. En aquellos con enfermedad coronaria, la irrigación sanguínea adecuada en reposo puede no serlo cuando aumentan las demandas cardíacas durante el ejercicio u otras formas de estrés. La frecuencia cardíaca se incrementa hasta un 85% del valor máximo estimado para la edad (frecuencia cardíaca objetivo) o hasta que se desarrollan los síntomas, lo que ocurra en primer lugar.
Las pruebas de estrés se utilizan para
Diagnóstico de la enfermedad coronaria
Estratificación del riesgo en pacientes con enfermedad coronaria documentada
Monitorización de pacientes con enfermedad coronaria documentada
La prueba de estrés es menos invasiva y menos costosa que el cateterismo cardíaco y detecta alteraciones del flujo sanguíneo; no obstante, es menos exacta para el diagnóstico de los pacientes con riesgo bajo de desarrollar enfermedad coronaria antes de la prueba. También permite definir la importancia funcional de las malformaciones de la arteria coronaria identificadas con angiografía coronaria durante el cateterismo. Dado que las placas en la arteria coronaria que no producen estenosis significativas (es decir, que no se manifiestan con isquemia durante la prueba de estrés) pueden romperse de todos modos y causar un síndrome coronario agudo, una prueba de estrés normal no garantiza que en el futuro no se desarrolle un infarto de miocardio.
Los riesgos de las pruebas de estrés son el infarto y la muerte súbita, que se producen en 1/5.000 pacientes evaluados. Las pruebas de estrés se asocian con varias contraindicaciones absolutas y relativas
Las contraindicaciones absolutas para la prueba de estrés con ejercicio incluyen
Síndrome coronario agudo (infarto de miocardio dentro de las 48 horas previas o angina inestable no controlada)
Disección aórtica si es aguda
Estenosis aórtica sintomática o grave
Arritmias sintomáticas o hemodinámicamente significativas
Insuficiencia cardíaca descompensada
Miocarditis si es aguda
Pericarditis si es aguda
Embolia pulmonar si es aguda
Infarto pulmonar si es aguda
Las contraindicaciones relativas de la ergometría son
Bloqueo auriculoventricular de alto grado
Bradicardias
Desequilibrios electrolíticos
Hipertensión arterial (presión sistólica > 200 mmHg o presión arterial diastólica > 110 mmHg)
Incapacidad de ejercitarse en forma adecuada debido a un trastorno mental o físico
Estenosis moderada o grave de las válvulas cardíacas
Estenosis de la arteria coronaria izquierda principal
Enfermedad sistémica
Taquicardias
Metodología de la prueba con estrés
La demanda cardíaca puede incrementarse por
Ejercicio
Fármacos (estrés farmacológico)
Los pacientes deben permanecer en ayunas desde 4 a 6 horas antes de la prueba. Cuando se usa dipiridamol, adenosina o regardesón para el estrés farmacológico, los compuestos de xantinas (p. ej., aminofilina, teofilina, cafeína) pueden producir un resultado falso negativo, de modo que estas sustancias (entre las que se incluyen té, café, cacao, chocolate, algunos suplementos y bebidas energéticos y gaseosas con cafeína) deben evitarse 24 horas antes de la realización de la prueba.
Prueba de estrés con ejercicio (ergometría)
Se prefiere el ejercicio a los fármacos para aumentar la demanda cardíaca porque reproduce más fisiológicamente la tensión capaz de inducir isquemia. En general, se pide al paciente que camine sobre una cinta convencional de acuerdo con el protocolo de Bruce o un programa de ejercicios similar, hasta alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo o hasta que surjan síntomas. El protocolo de Bruce (usado con mayor frecuencia) indica aumentar la velocidad y la pendiente de la cinta de manera progresiva cada 3 minutos.
Prueba de estrés farmacológico
La prueba de estrés farmacológico suele indicarse cuando los pacientes no pueden caminar en una cinta el tiempo suficiente para alcanzar su frecuencia cardíaca objetivo debido a falta de acondicionamiento, enfermedades musculoesqueléticas, obesidad, enfermedad arterial periférica u otros diagnósticos. Los fármacos empleados son dipiridamol, adenosina, regadenoson y dobutamina por vía intravenosa.
El dipiridamol aumenta la concentración de adenosina endógena, lo que estimula la vasodilatación de la arteria coronaria. También incrementa el flujo sanguíneo miocárdico en presencia de arterias coronarias normales pero no en arterias distales a una estenosis, lo que genera un fenómeno de “secuestro” en las arterias estenóticas y desequilibrio en la perfusión. La isquemia u otros efectos adversos inducidos por el dipiridamol (p. ej., náuseas, vómitos, cefaleas, broncoespasmo) aparecen en alrededor del 10% de los pacientes, pero pueden revertir con aminofilina por vía intravenosa. Se identifican reacciones graves en < 1% de los pacientes. Las contraindicaciones para esta prueba incluyen asma, infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, estenosis aórtica crítica e hipotensión arterial sistémica (tensión arterial sistólica < 90 mmHg).
La adenosina produce el mismo efecto que el dipiridamol, pero debe administrarse en una infusión intravenosa continua porque se degrada rápidamente en el plasma. Entre los efectos adversos observados, pueden mencionarse sofocos transitorios, dolor torácico y taquicardia, que es posible revertir suspendiendo la infusión.
El regadenoson es un fármaco agonista de la adenosina más selectivo que el dipiridamol o la adenosina y no es menos eficaz para el diagnóstico de la isquemia, con menos efectos adversos y una mayor facilidad de administración.
La dobutamina es un inotrópico, cronotrópico y vasodilatador que se emplea sobre todo cuando están contraindicados el dipiridamol y la adenosina (p. ej., en pacientes con asma o bloqueo auriculoventricular de segundo grado) y cuando se solicita una ecocardiografía para obtener imágenes del corazón. La dobutamina debe utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión arterial grave o arritmias, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, antecedentes de múltiples infartos de miocardio o infarto agudo de miocardio.
Metodología de la prueba diagnóstica con esfuerzo
Varias pruebas de diagnóstico por la imagen pueden detectar isquemia después del ejercicio o el estrés farmacológico:
ECG
Imágenes de perfusión por radionúclidos
Ecocardiografía
Electrocardiografía (ECG)
Siempre se solicita un ECG junto con las pruebas de estrés para diagnosticar la enfermedad coronaria y ayudar a definir el pronóstico. La ergometría sola (es decir, sin formación de imágenes con radionúclidos o ecocardiografía) es más útil en pacientes con
Riesgo intermedio de enfermedad coronaria sobre la base de la edad y el sexo
ECG normal en reposo
El diagnóstico se fundamenta en la evaluación de la respuesta del segmento ST (que representa la isquemia subendocárdica global), la respuesta de la tensión arterial y los síntomas del paciente.
La sensibilidad promedio es de 67% y la especificidad promedio es de 72%. La sensibilidad y la especificidad son menores en las mujeres dado que la incidencia de enfermedad coronaria es menor en las mujeres jóvenes y de edad mediana. El pronóstico empeora con la profundidad del desnivel del segmento ST.
Imágenes de perfusión miocárdica por radionúclidos
Los estudios de diagnóstico por la imagen que evalúan la perfusión miocárdica con radionúclidos son más sensibles (entre 85 y 90%) y específicos (70 a 80%) que la ergometría. La combinación de los resultados de ambas pruebas aumenta la sensibilidad para la enfermedad arterial coronaria.
La imagen de perfusión miocárdica es particularmente útil para los pacientes con
Alteraciones basales en el ECG que pueden interferir sobre la interpretación de los cambios en el ECG durante la prueba de estrés (p. ej., bloqueo de una rama del fascículo de His, marcapasos que funcionan con frecuencia fija, efectos del digital).
Probabilidad elevada de obtener resultados falsos positivos en el ECG durante el ejercicio (p. ej., mujeres premenopáusicas, pacientes con prolapso de la válvula mitral)
Esta prueba puede contribuir a la determinación de la importancia funcional de la estenosis de la arteria coronaria, identificada con angiografía, cuando los cirujanos seleccionan las lesiones que se someterán a revascularización o a dilatación por angioplastia coronaria transluminal por vía percutánea.
Ecocardiografía
La ecocardiografía es útil cuando se necesita información sobre algo más que la perfusión. La ecocardiografía detecta anomalías del movimiento de la pared que son un signo de isquemia regional y, usando técnicas Doppler, ayuda a evaluar los trastornos valvulares que pueden contribuir al desarrollo de isquemia o valvulopatías no relacionadas con la isquemia o ser el resultado de ellas, pero que merecen una evaluación concomitante.
El ecocardiograma se obtiene en general inmediatamente antes y después de la prueba de ejercicio en cinta o durante la infusión de dobutamina.
El ecocardiógrafo es un aparato relativamente portátil, no emplea radiación ionizante, el tiempo de adquisión de la prueba es rápido y la realización de las pruebas no es costosa, pero las pruebas son difíciles de realizar en pacientes obesos y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o hiperinsuflación pulmonar. En manos expertas, la ecocardiografía de estrés presenta un valor predictivo similar al de la perfusión miocárdica con radionúclidos bajo estrés.
La ecocardiografía hemodinámica con estrés se considera en individuos seleccionados para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
Ventriculografía radioisotópica
La ventriculografía radioisotópica se solicita ocasionalmente bajo estrés de ejercicio en lugar de la ecocardiografía para evaluar la eyección fraccional (EF) durante el ejercicio, que se considera el mejor indicador del pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria.
En condiciones normales, la fracción de eyección es ≥ 5 puntos porcentuales mayor durante el ejercicio que en reposo. La disfunción ventricular (p. ej., secundaria a cardiopatía valvular, miocardiopatía o enfermedad coronaria) puede disminuir la fracción de eyección durante el ejercicio por debajo del valor basal o impedir su ascenso.
En pacientes con enfermedad coronaria, la tasa de supervivencia a los 8 años es del 80% cuando la fracción de eyección durante el ejercicio oscila entre 40 y 49%, del 75% cuando la fracción de eyección durante el ejercicio oscila entre 30 y 39% y de 40% cuando este valor es < 30%.
