La estenosis tricuspídea es un estrechamiento del orificio tricuspídeo que obstruye el flujo sanguíneo procedente de la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho. Casi todos los casos son secundarios a fiebre reumática. Los síntomas incluyen molestias en el cuello debido a una sensación de aleteo, fatiga, piel fría y molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen. Las pulsaciones yugulares son prominentes y suele auscultarse un soplo presistólico en el borde esternal izquierdo a la altura del cuarto espacio intercostal, que se incrementa durante la inspiración. El diagnóstico se confirma con ecocardiografía. La estenosis tricuspídea suele ser benigna y no requiere tratamiento específico, pero los pacientes sintomáticos pueden beneficiarse con cirugía.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas).
La estenosis tricuspídea casi siempre es secundaria a fiebre reumática; casi siempre hay insuficiencia tricuspídea y también enfermedad reumática de la válvula mitral (en general, estenosis mitral).
Rara vez, la estenosis tricuspídea se debe a lupus eritematoso sistémico, mixoma de la aurícula derecha, malformaciones congénitas y tumores metastásicos.
La aurícula derecha se hipertrofia y distiende y aparecen secuelas de la insuficiencia cardíaca inducida por la cardiopatía derecha, aunque sin disfunción del ventrículo derecho, que permanece pequeño y se llena en forma insuficiente. Rara vez aparece una fibrilación auricular.
Síntomas y signos de la estenosis tricuspídea
Los únicos síntomas de la estenosis tricuspídea grave son una sensación molesta en el cuello similar a un aleteo (causada por las ondas a gigantes en el pulso yugular), fatiga y piel fría (debido a la disminución del gasto cardíaco) y molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen (por la hepatomegalia). Los pacientes con estenosis tricuspídea leve no presentan síntomas.
El signo visible principal es una onda a gigante parpadeante con un valle y gradual en las venas yugulares. También puede hallarse una distensión de las venas yugulares que aumenta con la inspiración (signo de Kussmaul). La cara puede adoptar un color oscuro y las venas del cuello dilatarse cuando el paciente está en decúbuto dorsal (signo de sufusión). También puede verse congestión hepática y edema periférico.
Auscultación
Chasquido de apertura suave
Frémito mesodiastólico con acentuación presistólica
En la auscultación, la estenosis tricuspídea suele ser inaudible pero puede producir un chasquido suave de apertura y un soplo mesodiastólico intenso con acentuación presistólica. El volumen del soplo aumenta y su duración se prolonga con maniobras que incrementan el retorno venoso (ejercicio, inspiración, elevación de las piernas, maniobra de Müller) y disminuye, así como su duración, cuando se aplican maniobras que reducen el retorno venoso (posición de pie, maniobra de Valsalva).
Los signos de la estenosis tricuspídea a menudo coexisten con los de la estenosis mitral y son menos prominentes. Los soplos se pueden distinguir clínicamente (véase tabla Distinción entre los soplos de la estenosis tricuspídea y la mitral).
Diagnóstico de la estenosis tricúspidea
Ecocardiografía
El diagnóstico de la estenosis tricuspídea se sospecha por los antecedentes y el examen físico y se confirma con ecocardiografía Doppler, que muestra un gradiente de presión a través de la válvula tricúspide. La ecocardiografía bidimensional revela el engrosamiento de las valvas con disminución de la movilidad y aumento de tamaño de la aurícula derecha.
La estenosis tricuspídea grave se caracteriza por
Gradiente anterógrado transvalvular promedio > 5 mmHg.
El ECG puede mostrar un aumento del tamaño de la aurícula derecha fuera de proporción para la hipertrofia del ventrículo derecho y ondas P altas "picudas" en las derivaciones inferiores y V1.
La radiografía de tórax puede revelar una vena cava superior dilatada y un aumento de tamaño de la aurícula derecha, señalado por el agrandamiento del borde cardíaco derecho.
Las enzimas hepáticas aumentan debido a la congestión hepática pasiva.
Rara vez debe usarse cateterismo cardíaco para evaluar la estenosis tricuspídea. Cuando se usa cateterismo (p. ej., para evaluar la anatomía coronaria), suele identificarse un aumento de la presión en la aurícula derecha con descenso lento durante la protodiástole y gradiente de presión diastólica a través de la válvula tricúspide.
Tratamiento de la estenosis tricuspídea
Diuréticos y antagonistas de la aldosterona
Rara vez se requiere reparación o reemplazo valvular
La evidencia para guiar el tratamiento de la estenosis tricuspídea es escasa. Los pacientes con síntomas que no se someten a reemplazo o reparación valvular deben recibir una dieta baja en sal, diuréticos y antagonistas de la aldosterona.
Los pacientes con estenosis tricuspídeas graves deben someterse a la intervención si son sintomáticos o si se realiza cirugía cardíaca por otras razones.
La comisurotomía tricuspídea con balón percutánea puede considerarse para el síndrome de estenosis tricuspídea grave en pacientes que no pueden someterse a reparación quirúrgica, pero solo si no hay insuficiencia tricuspídea acompañante.
Conceptos clave
La estenosis tricuspídea casi siempre es secundaria a una fiebre reumática y a menudo el paciente presenta también insuficiencia tricuspídea y estenosis de la válvula mitral.
La auscultación de la estenosis tricuspídea incluye un chasquido suave de apertura y un soplo mesodiastólico intenso con acentuación presistólica; el volumen del soplo aumenta y su duración se prolonga con maniobras que incrementan el retorno venoso (p. ej., ejercicio, inspiración, elevación de las piernas) y disminuye, así como su duración, cuando se aplican maniobras que reducen el retorno venoso (posición de pie, maniobra de Valsalva).
El tratamiento incluye diuréticos y antagonistas de la aldosterona; rara vez es necesaria la reparación quirúrgica o el reemplazo.
