La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y han tratado de hacerlo con un éxito limitado. Las intervenciones eficaces incluyen asesoramiento para dejar de fumar y fármacoterapia, tales como la vareniclina, bupropión o un producto que reemplaza la nicotina.
Los síntomas de abstinencia de nicotina asociados con el abandono del hábito de fumar y las intensas sensaciones de ansiedad hacen que sea muy difícil dejar de fumar. Aproximadamente el 70% de los adultos que fuman en los Estados Unidos dicen que quieren dejar de fumar (1), pero solo un pequeño porcentaje tiene éxito.
(Véase también Tabaco y Vaping.)
Referencia
1. Babb S, Malarcher A, Schauer G, Asman K, Jamal A: Quitting Smoking Among Adults - United States, 2000-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65(52):1457-1464, 2017. Publicado el 6 de enero de 2017. doi:10.15585/mmwr.mm6552a1
Abstinencia de nicotina
Los síntomas de abstinencia a menudo son lo suficientemente potentes como para que, incluso con el conocimiento de los riesgos para la salud, muchas personas que fuman son incapaces de mantener un intento de dejar de fumar. El abandono del hábito de fumar puede causar síntomas intensos, que incluyen un deseo irresistible de conseguir nicotina en cigarrillos, ansiedad, depresión, incapacidad para concentrarse, irritabilidad, inquietud, insomnio, hambre, cefaleas, trastornos digestivos y trastornos del sueño. Estos síntomas son más graves en los primeros 3 días (cuando muchos de los fumadores que intentan dejar de fumar recaen) y la mayoría desaparece en el transcurso de 2 a 4 semanas en la mayoría de los fumadores, pero algunos síntomas, como el deseo intenso de fumar, pueden continuar durante meses o incluso años. Es frecuente el aumento de peso; las personas que dejan de fumar aumentan un promedio de 4 a 5 kg de peso, y ésto es otra razón para la recaída. Después de dejar de fumar, puede aparecer tos en forma transitoria, cefaleas y estreñimiento.
Intervenciones para dejar de fumar
El asesoramiento basado en las pruebas científicas y los medicamentos son eficaces para tratar el consumo de tabaco y la adicción; la combinación de asesoramiento y medicamentos es más eficaz que cualquier intervención sola (1). Los medicamentos reducen el malestar asociado con la práctica de dejar de fumar mientras la persona aprende a "rediseñar" su vida para mantenerse libre de tabaco (2). Los mecanismos por los cuales funcionan los medicamentos para dejar de fumar incluyen proporcionar una fuente alternativa de nicotinatrata; tratar los síntomas de la abstinencia de nicotina; y reducir los efectos gratificantes de la nicotina en el caso de que alguien que dejó de fumar, vuelva a fumar, bloqueando o desensibilizando los receptores nicotínicos.
Fumar es un trastorno crónico. Así, el enfoque óptimo basado en la evidencia para el tratamiento de los fumadores, sobre todo para aquellos que no están listos para dejar de fumar o aquellos que aún no lo han considerado, debe guiarse por los mismos principios que rigen el manejo de las enfermedades crónicas, es decir
Evaluación y monitorización continua del estado tabáquico
Utilización de diferentes intervenciones basadas en la evidencia (o combinaciones de ellas) para los distintos pacientes y teniendo en cuenta sus experiencias previas y preferencias de tratamiento
Fomentar la abstinencia temporal y la reducción del consumo para los pacientes que están a punto de dejar de fumar por completo, mientras se enfatiza que la abstinencia es el objetivo final
Aunque la reducción en el consumo puede aumentar la motivación para dejar de fumar (sobre todo cuando se combina con el tratamiento de sustitución de nicotina), se les debe recordar a los fumadores que reducir el número de cigarrillos fumados puede no mejorar la salud porque los fumadores a menudo inhalan más humo (y, por lo tanto, más toxinas) por cigarrillo para mantener el aporte de nicotina cuando reducen el número de cigarrillos fumados por día.
Los enfoques alternativos para dejar de fumar, como acupuntura, láser y hierbas medicinales no han demostrado ser eficaces y no se recomiendan para su uso sistemático. Una revisión de 14 estudios sobre hipnosis para dejar de fumar concluyó que las tasas de abandono del hábito de fumar después de la hipnoterapia fueron comparables a las tasas después de otras intervenciones conductuales, como el asesoramiento (3). Cinco de los estudios evaluaron la hipnoterapia como complemento de otros tratamientos, y los resultados combinados mostraron un beneficio estadísticamente significativo para la hipnoterapia; sin embargo, los hallazgos fueron limitados por el riesgo de sesgo entre los estudios, y se necesita evidencia adicional de alta calidad.
Asesoramiento basado en la evidencia
Los esfuerzos de asesoramiento siguen las 5 A:
Preguntar (Ask) en cada consulta si un paciente usa tabaco y documentar la respuesta.
Aconsejar (Advise) a todos los fumadores acerca del abandono del hábito en una forma clara, firme, personalizada y no prejuiciosa.
Evaluar (Assess) la disposición de los pacientes a dejar el tabaco dentro de los siguientes 30 días, enfatizar los beneficios de dejar de fumar para los pacientes que no tienen la intención de dejar de fumar en los próximos 30 días.
Ayudar (Assist) a los pacientes que están dispuestos a intentar dejar de fumar proporcionándoles asesoramiento breve y medicamentos para dejar de fumar.
Concertar (Arrange) un seguimiento, preferiblemente dentro de la primera semana desde que el paciente dejó de fumar y de nuevo más adelante para evitar la recidiva.
Para los fumadores dispuestos a dejar de fumar, los médicos deben trabajar con el paciente para establecer una fecha concreta para abandonar el hábito, preferiblemente en el transcurso de 2 semanas, y subrayar que la abstinencia total es mejor que la reducción. Pueden revisarse las experiencias anteriores para identificar lo que ayudó y lo que no, y si deben planificarse de antemano disparadores del hábito o los retos para dejar de fumar. Por ejemplo, el consumo de alcohol se asocia con recaídas, de modo que debe analizarse la restricción de alcohol o la abstinencia. Además, dejar de fumar es más difícil cuando otras personas fuman en el hogar; los esposos y compañeros que también fuman deben alentarse a hacerlo fuera del hogar o a dejar el hábito. Los médicos deben reforzar su disponibilidad y asistencia para apoyar el intento de dejar de fumar.
Además del asesoramiento breve proporcionado por el médico, pueden ser útiles los programas de asesoramiento. Estos suelen utilizar técnicas cognitivo-conductuales ofrecidas por distintos programas de salud. Las tasas de éxito son mayores que con los programas de autoayuda. Todos los estados de Estados Unidos disponen de líneas telefónicas para dejar de fumar que pueden proporcionar asesoramiento para dejar de fumar (y a veces terapia de reemplazo con nicotina). La gente puede llamar 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) en forma gratuita en cualquier lugar en los Estados Unidos. Las líneas telefónicas para dejar de fumar parecen ser al menos tan eficaces como el asesoramiento en persona. Las aplicaciones móviles para dejar de fumar (apps) también pueden ser herramientas útiles. El sitio web smokefree.gov del National Cancer Institute (Instituto nacional para el cáncer) proporciona información, un plan personalizado para dejar de fumar y asistencia basada en libros de texto y aplicaciones para dejar de fumar.
Fármacos para abandonar el hábito de fumar
Los productos de reemplazo de nicotina y los medicamentos que actúan sobre los receptores nicotínicos son tratamientos eficaces y seguros para la adicción a la nicotina.
Los productos de reemplazo de la nicotina están diseñados para reducir la abstinencia tras dejar de fumar. Cuatroterapias de reemplazo de la nicotina (en forma de goma de mascar, pastillas, parche transdérmico y aerosol nasal — véase tabla Medicamentos y productos de reemplazo de la nicotina para dejar de fumar) están aprobados para su uso en los Estados Unidos. Aunque estaba disponible para su venta bajo prescripción médica, se suspendió el uso del inhalador de nicotina en los Estados Unidos en 2023. El aerosol bucal de nicotina está disponible en muchos países fuera de los Estados Unidos, pero aún no se ha aprobado su comercialización en los Estados Unidos.
Los medicamentos que actúan sobre los receptores nicotínicos incluyen bupropión SR y vareniclina. El bupropión aumenta la liberación de noradrenalina y dopamina cerebral. La vareniclina se une a los receptores nicotínicos de acetilcolina (la subunidad alpha-4 beta-2), donde actúa como agonista parcial con algunos efectos nicotínicos y como antagonista parcial para bloquear los efectos de la nicotina. El efecto de la vareniclina es mitigar los síntomas de abstinencia de la nicotina y disminuir los efectos placenteros del hábito de fumar si el paciente recae. La vareniclina es la monoterapia más eficaz disponible para dejar de fumar (4).
La vareniclina o el bupropión pueden usarse junto con los productos de reemplazo de la nicotina. Además, las combinaciones de diferentes productos que reemplazan la nicotina son más eficaces que los productos individuales y son comparables en eficacia a la vareniclina (5). Por ejemplo, combinar el parche de nicotina con un fármaco de reemplazo de nicotina de acción más corta (p. ej., pastilla, goma, spray nasal) es más eficaz que la monoterapia. Cuando se utiliza en combinación, el parche ayuda a mantener los niveles continuos de nicotina y el uso de goma de mascar, comprimidos o aerosol nasal le permite al paciente aumentar rápidamente los niveles de nicotina en respuesta al deseo irresistible inmediato. La terapia de reemplazo de nicotina consiste en aproximadamente 1 mg de nicotina por cigarrillo fumado por día. Los pacientes que usan el parche de nicotina deben mantenerlo, incluso si recaen y fuman.
Los fumadores pueden plantearse la preocupación de que puedan permanecer dependientes de la nicotina después de usar productos de nicotina para dejar de fumar; sin embargo, rara vez persiste esta dependencia. Un punto importante es que el potencial de adicción de una droga está relacionado con su velocidad de entrega al cerebro. Debido a que ninguno de los productos de reemplazo de nicotina suministra nicotina al cerebro a la velocidad que lo hace el acto de fumar (de 8 a 10 s), los productos de reemplazo son mucho menos adictivos. La elección de la medicación está guiada por la familiaridad del médico con la medicación, las preferencias del paciente y la experiencia previa (positiva o negativa) y las contraindicaciones.
A pesar de su eficacia comprobada, los medicamentos para dejar de fumar son utilizados por < 25% de las personas que intentan dejar de fumar. Las razones para que los fumadores no usen fármacos para dejar de fumar en un intento rápido incluyen el costo, las tasas bajas de cobertura de seguros, las preocupaciones por los efectos adversos y la seguridad del tabaquismo simultáneo con el reemplazo de nicotina, y el desaliento del paciente debido a los fracasos previos para dejar de fumar.
Los tratamientos para dejar de fumar en etapa de investigación incluyen los fármacos citisina, bromocriptina y topiramato. Se ha evaluado la terapia con vacuna y se encontró que era ineficaz.
Medicamentos y productos de reemplazo de la nicotina para dejar de fumar
Medicación | Duración | Efectos adversos selectos* | Comentarios |
|---|---|---|---|
Bupropión SR† | 7–12 semanas en el inicio (puede continuar hasta 6 meses) | Insomnio Sequedad de boca Síntomas neuropsiquiátricos | Sólo como prescripción Contraindicado en presencia de antecedentes de convulsiones, trastornos alimentarios o uso de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) en las últimas 2 semanas |
Goma de mascar de nicotina | Hasta 6 meses | Úlceras bucales Dispepsia | Solo de venta libre Se recomienda masticar lentamente y mantenerlo entre las mejillas y las encías para lograr máximos niveles en la sangre y reducir al mínimo la irritación gástrica y esofágica; puede resultar difícil alcanzar la dosis suficiente de chicle para abordar adecuadamente la abstinencia; está disponible en diferentes sabores |
Comprimidos de nicotina | Hasta 6 meses | Náuseas Insomnio Herpes labial | Solo de venta libre; disponible en diferentes sabores y en versión mini; la necesidad de una dosificación frecuente puede afectar el cumplimiento |
Aerosol nasal de nicotina | 14 semanas | Irritación nasal y faríngea | Sólo como prescripción Alcanza niveles máximos en sangre más tempranos (en 10 min) que los otros productos de sustitución de nicotina |
Parches de nicotina | 10 semanas | Irritación cutánea local Insomnio Sueños vívidos | Como producto de venta libre y prescripción Reacciones cutáneas locales, tal vez menos probables si se rota la ubicación del parche; este puede retirarse por la noche si el paciente experimenta sueños vívidos que lo molestan |
Vareniclina* | 12–24 semanas‡ | Con mayor frecuencia, náuseas y alteraciones del sueño Síntomas neuropsiquiátricos | Sólo como prescripción |
*Se puede consultar un recurso de información sobre fármacos para obtener información más detallada sobre la dosificación, las reacciones adversas y otras consideraciones de seguridad. †Se han informado síntomas neuropsiquiátricos después de la comercialización, pero los datos de los ensayos clínicos no han confirmado una relación causal. Se ha eliminado un recuadro de advertencia de la FDA (US Food and Drug Administration, Agencia federal para alimentos y medicamentos, por sus siglas en inglés). ‡La mayor duración del tratamiento puede aumentar la probabilidad de abstinencia a largo plazo entre los pacientes que han dejado de fumar después de las 12 semanas de uso de vareniclina. | |||
Seguridad de la medicación
Las contraindicaciones para el bupropión incluyen los antecedentes de convulsiones, trastornos alimenticios y el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa en las últimas 2 semanas.
Los informes posteriores a la comercialización de eventos adversos neuropsiquiátricos graves o clínicamente significativos al tomar bupropión de liberación sostenida o vareniclina han incluido cambios en el comportamiento, hostilidad, agitación, estado de ánimo depresivo, pensamientos suicidas, intento de suicidio y suicidio consumado. Los médicos deben observar a los pacientes que intentan dejar de fumar con vareniclina o bupropión de liberación sostenida para detectar la aparición de tales síntomas y aconsejarles que dejen de tomar vareniclina o el bupropión SR, además de comunicarse con un profesional de la salud de inmediato si experimentan estos eventos adversos. Si el tratamiento se suspende debido a síntomas neuropsiquiátricos, los pacientes deben ser controlados hasta que los síntomas se resuelvan. Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan vareniclina para gran parte de los fumadores, porque los riesgos de fumar exceden sustancialmente los riesgos de tomar el fármaco. Sin embargo, sería razonable evitar la vareniclina en pacientes con riesgo de suicidio activo.
Algunos pacientes que toman vareniclina informan un aumento de los efectos del alcohol. Indique a los pacientes que reduzcan la cantidad de alcohol que consumen hasta saber si la vareniclina los afecta.
La sustitución de nicotina debe usarse con precaución en personas con ciertos riesgos cardiovasculares (los que sufrieron un infarto de miocardio dentro de las 2 semanas, con arritmias o angina graves); sin embargo, la mayoría de los datos sugieren que este uso es seguro. Los chicles de nicotina están contraindicados en paciente con síndrome de la articulación temporomandibular, y los parches de nicotina están contraindicados en pacieentes con sensibilización tópica intensa.
Dadas las preocupaciones respecto de la seguridad, los datos inadecuados de la eficacia o ambos, los fármacos para dejar de fumar no se recomiendan en los siguientes casos:
Embarazadas
Fumar no todos los días o solo unos pocos cigarrillos al día
Adolescentes (< 18 años de edad)
Consumo de tabaco sin humo
Cigarrillos electrónicos y abandono del cigarrillo
Los cigarrillos electrónicos son otra forma de suministro de nicotina, y algunos dispositivos suministran nicotina al cerebro tan rápido como los cigarrillos de tabaco.
Algunos médicos sugieren considerar los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar como otro tipo de producto de reemplazo de nicotina. Sin embargo, las National Academies of Sciences concluyeron que no hay pruebas suficientes sobre la eficacia de los cigarrillos electrónicos como dispositivos para dejar de fumar (6). Una preocupación adicional es que, dado que la nicotina inhalada en algunos cigarrillos electrónicos se envía al cerebro tan rápidamente como la nicotina de los cigarrillos de tabaco, los pacientes pueden mantener su adicción a los cigarrillos electrónicos, aunque con exposiciones menos dañinas que las asociadas con los cigarrillos de tabaco. El uso dual (cigarrillos de tabaco y electrónicos en forma simultánea) también es común y los beneficios para la salud de los cigarrillos electrónicos en el contexto del uso dual no están comprobados. En cambio, las terapias de reemplazo de nicotina aprobadas por la FDA (US Food and Drug Administration) han demostrado ser efectivas para ayudar a los fumadores a dejar de fumar con varios beneficios adicionales:
Efectos colaterales escasos y leves
Baja probabilidad de inducir dependencia
No se identificaron riesgos de abuso de los medios de reemplazo de la nicotina en jóvenes ni evidencias de que los jóvenes puedan pasar de estos medios de reemplazo a fumar cigarrillos de tabaco
Si los pacientes no han tenido éxito con los enfoques basados en la evidencia para dejar de fumar en el pasado reciente y tienen la intención de probar los cigarrillos electrónicos, los médicos deberían brindar apoyo y alentar sus esfuerzos con el objetivo principal de reemplazar por completo los cigarrillos de tabaco por cigarrillos electrónicos.
Abandono del hábito de fumar en niños
El método de asesoramiento para los niños es similar al de los adultos; no obstante, los fármacos para dejar de fumar no se recomiendan para menores de 18 años. (Véase también Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention.)
Los niños deben ser evaluados para el uso de tabaco a los 10 años. Los padres deben ser advertidos a fin de mantener los hogares libres de humo y comunicar las expectativas a sus hijos de que los niños deben permanecer como no fumadores. Se deben evitar las películas y los videojuegos juveniles que incorporan imágenes de tabaquismo.
En el caso de los niños que fuman, para el tratamiento de la dependencia a la nicotina son eficaces la terapia cognitivo-conductual que implica establecer consciencia del uso del tabaco, proporcionar motivaciones para abandonar el hábito de fumar, prepararlo para el abandono del hábito y proporcionar estrategias para mantener la abstinencia después del abandono.
Abandono de los productos del tabaco que no son cigarrillos
Se ha demostrado que el asesoramiento para dejar de fumar es eficaz para las personas que consumen tabaco sin humo. No obstante, los fármacos no mostraron ser eficaces entre los usuarios de tabaco sin humo.
La eficacia de los tratamientos para dejar de fumar pipa y cigarro no está bien documentada. Además, el intento de dejar de fumar puede también complicarse si la persona inhala el humo y si también fuma cigarrillos (p. ej., el uso de tabaco doble o poli-tabaco).
Referencias de intervenciones
1. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 325(3):265-279, 2021. doi:10.1001/jama.2020.25019
2. Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, et al: Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD009670, 2019. Publicado el 5 de junio de 2019. doi:10.1002/14651858.CD009670.pub4
3. Barnes J, McRobbie H, Dong CY, Walker N, Hartmann-Boyce J: Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD001008, 2019. Publicado el 14 de junio de 2019. doi:10.1002/14651858.CD001008.pub3
4. Guo K, Zhou L, Shang X, et al: Varenicline and related interventions on smoking cessation: A systematic review and network meta-analysis. Drug Alcohol Depend 241:109672, 2022. doi:10.1016/j.drugalcdep.2022.109672
5. Baker TB, Piper ME, Stein JH, et al: Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA 315(4):371-379, 2016. doi:10.1001/jama.2015.19284
6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.
Pronóstico para dejar de fumar
La mayoría de los adultos que fuman en los Estados Unidos intentan dejar de fumar cada año sin medicamentos para dejar de fumar o asesoramiento, y recaen en días, semanas o meses. Muchos rotan por múltiples períodos de recaída y remisión. La tasa de éxito a largo plazo para dejar de fumar sin ayuda es de aproximadamente 5% (1). Por el contrario, se logran tasas de éxito más elevadas a 1 año con asesoramiento para la cesación basado en pruebas científicas y medicamentos.
Entre los adolescentes que fuman, la mayoría cree que no van a fumar al cabo de 5 años y el 60% refiere haber intentado dejar de fumar a lo largo del año anterior (2). Sin embargo, la mayoría de los estudiantes de secundaria que fuman todos los días continúan fumando 5 años más tarde.
Referencias del pronóstico
1. Méndez D, Le TTT, Warner KE: Monitoring the Increase in the U.S. Smoking Cessation Rate and Its Implication for Future Smoking Prevalence. Nicotine Tob Res 24(11):1727-1731, 2022. doi:10.1093/ntr/ntac115
2. Gentzke AS, Wang TW, Cornelius M, et al: Tobacco Product Use and Associated Factors Among Middle and High School Students - National Youth Tobacco Survey, United States, 2021. MMWR Surveill Summ 71(5):1-29, 2022. Publicado el 11 de marzo de 2022. doi:10.15585/mmwr.ss7105a1
Conceptos clave
La mayoría de las personas que fuman quieren dejar de fumar y la mayoría lo intentan cada año, pero pocas permanecen libres de humo al cabo de 1 año.
Los métodos para dejar de fumar basados en la evidencia aumentan la tasa de éxito de 1 año.
Los métodos de asesoramiento basados en la evidencia incluyen el asesoramiento médico y la derivación a programas de apoyo.
Se recomienda el tratamiento farmacológico (p. ej., vareniclina, combinaciones de productos de reemplazo de nicotina) para todos los pacientes interesados en dejar de fumar, a menos que haya una contraindicación (p. ej., embarazo, < 18 años, tabaquismo no diario, consumidor de tabaco sin humo).
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention: Fact sheets, infographics, and other resources for teachers, coaches, parents, and others involved in anti-smoking, youth education
Smokefree.gov: The National Cancer Institute (NCI) resource to help reduce smoking rates in the US, particularly among certain populations, by providing cessation information, a tailored quit plan, and text-based support
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: Health and Medicine Division: Public health consequences of e-cigarettes: A 2018 review of the evidence of the health effects related to the use of electronic nicotine delivery systems
Rx for Change Clinician-Assisted Tobacco Cessation: A tobacco cessation training program for health professional students and providers for assisting patients with quitting
World Health Organization: WHO launches Quit Tobacco App: información sobre la "aplicación para dejar de fumar" de la OMS que se dirige a todas las formas de tabaco e intenta ayuda a los usuarios a identificar los desencadenantes, establecer sus objetivos, manejar los atracones y mantenerse enfocado para abandonar el tabaquismo
