Los componentes protésicos incluyen los sistemas de receptáculo, suspensión y control, articulaciones y apéndices. Existen muchas opciones diferentes para las prótesis, pero todas tienen como objetivo lograr un ajuste estable y cómodo. El protesista ayuda a los pacientes a elegir el tipo de prótesis y las opciones que necesitan para lograr sus objetivos. Por ejemplo, las prótesis pueden diseñarse para la movilidad diaria general, para actividades específicas como la natación o para deportes competitivos y de alto impacto, como correr. Las capacidades físicas y cognitivas del paciente y la tolerancia de los dispositivos son importantes en la selección inicial de los componentes protésicos.
Las prótesis de miembros son exoesqueléticas o endosqueléticas.
Las prótesis exoesqueléticas tienen una estructura plástica externa rígida con la forma del miembro. Son fijas en forma permanente y no son ajustables. Las prótesis exoesqueléticas son más duraderas y se prefieren principalmente cuando la prótesis puede estar expuesta a condiciones ambientales adversas, como daños por impacto durante el trabajo físico o un entorno cáustico.
Las prótesis endoesqueléticas tienen una estructura esquelética interna central que incluye componentes modulares y acoplamientos que proporcionan un ángulo ajustable en los 3 planos y facilitan la extracción de los componentes dañados. El sistema endosquelético a menudo está cubierto con un material blando que posee la forma del miembro y una piel sintética aplicada sobre la forma anatómica.
(Véase también Generalidades sobre las prótesis de los miembros)
Prótesis de miembro superior
La mano tiene una importancia psicosocial significativa. La amputación puede afectar la autopercepción y/o la identidad de una persona y tener un impacto significativo en las relaciones y la carrera. Se debe ofrecer asesoramiento psicológico en forma sistemática.
La mano humana es compleja y, a menudo, se necesitan 2 prótesis diferentes para proporcionar una función óptima para las actividades diarias generales y para actividades específicas.
Tipos generales de prótesis del miembro superior
Hay 5 tipos generales de prótesis del miembro superior:
Prótesis pasivas
Prótesis de control corporal
Prótesis mioeléctricas alimentadas externamente
Prótesis híbridas
Prótesis específicas para cada actividad
Las prótesis pasivas ayudan al equilibrio, la estabilización de objetos (como un papel al escribir) o actividades recreativas/vocacionales. Parecen un miembro natural, son las más ligeras y económicas, pero no permiten la prensión activa de las manos.
Las prótesis de control corporal son las indicadas con mayor frecuencia porque tienden a ser menos costosas, más duraderas y requieren menos mantenimiento. Un sistema de cable con arnés suspende la prótesis y captura el movimiento escapular y humeral para operar la articulación del gancho, la mano o el codo. Algunos sistemas usan el brazo opuesto para activar una función particular; un extremo de una correa rodea el brazo opuesto en la axila, y el otro extremo se conecta a un cable que controla el dispositivo terminal (gancho, mano o dispositivo especializado para una función en particular). Las personas que realizan trabajo físico suelen preferir este tipo.
Las prótesis mioeléctricas alimentadas externamente permiten movimientos activos de las manos y las articulaciones sin necesidad de movimientos escapulares, humerales o del tronco. Los sensores y otras entradas detectan el movimiento muscular del miembro residual o la parte superior del cuerpo y controlan actuadores eléctricos que proporcionan una mayor fuerza de prensión que las prótesis de control corporal.
Las prótesis híbridas por lo general, se prescriben para amputaciones de las porciones proximales de los miembros superiores. Combinan características específicas de las prótesis de control corporal y las mioeléctricas, por ejemplo, un codo de control corporal podría combinarse con una mano activada por energía externa o un dispositivo terminal.
Las prótesis específicas para cada actividad están diseñadas para permitir la participación en actividades que de otro modo dañarían el miembro residual del paciente o la prótesis habitual, o en situaciones en las cuales la prótesis habitual no funcionaría de manera eficaz. Estas prótesis a menudo incluyen diseños especiales para la interfaz, el receptáculo, el sistema de suspensión y el dispositivo terminal. Los dispositivos terminales específicos para la actividad pueden permitir al paciente sostener un martillo y otras herramientas, un palo de golf o un bate de béisbol, o colocarse un guante de béisbol. Otros ayudan en diversas actividades específicas (p. ej., natación, pesca). Estos dispositivos pueden ser pasivos o controlados por el paciente.
Prótesis de mano parcial
Las amputaciones de mano parcial varían desde un solo dedo o múltiples dedos hasta amputaciones carpometacarpianas; la flexión y la extensión de la muñeca generalmente se conservan. La restauración protésica funcional es posible cuando falta toda la mano o uno o más dedos utilizando energía mecánica o externa. La prensión y la oposición a menudo se pueden lograr si se oponen de alguna manera los dedos naturales y los protésicos.
Prótesis para la desarticulación de la muñeca
La amputación de desarticulación de la muñeca elimina todos los huesos del carpo, sin dejar capacidad para flexionar o extender la muñeca. La pronación y la supinación se retienen en su mayor parte. Se puede utilizar una prótesis de mano, un gancho o un dispositivo terminal de actividad especial. Se pueden utilizar prótesis pasivas, accionadas por el cuerpo o externas (mioeléctricas).
Prótesis por debajo del codo
Las amputaciones transradiales/cubitales pueden ser largas (2/3 o más de la longitud del radio original), medianas (1/3 a 2/3 de la longitud original) o cortas (≤ 1/3 de la longitud original). Las amputaciones largas y medianas pueden retener parte de la pronación y la supinación. Se pueden utilizar prótesis pasivas, accionadas por el cuerpo o accionadas desde el exterior.
Desarticulación del codo y prótesis por encima del codo
La desarticulación del codo y las prótesis por encima del codo requieren un codo mecánico. Las prótesis para la desarticulación del codo generalmente emplean la potencia del cuerpo para flexionar el codo (la gravedad extiende el codo) y el control mioeléctrico del dispositivo terminal. Dos bisagras externas en el codo están unidas al exterior del receptáculo de plástico. Hay muchas combinaciones de sistemas de codo y de control.
Desarticulación del hombro y prótesis interescapular/para el cuarto delantero
En la desarticulación del hombro y las prótesis interescapulares, la disipación de calor, la distribución del peso y la comodidad son de suma importancia. La superficie de contacto puede ser de plástico rígido o flexible, o un material de almohadilla de gel como la silicona. Las prótesis más funcionales para estos niveles de amputación generalmente incluyen control mioeléctrico de una o más articulaciones y del funcionamiento de la mano.
Prótesis para los miembros inferiores
Existen muchas variables y opciones para las prótesis de miembros inferiores: hay 350 sistemas diferentes de pie/tobillo y 200 rodillas diferentes. El paciente y el protesista evalúan diferentes componentes de las articulaciones y los pies para determinar cuál proporciona equilibrio, seguridad, función y eficiencia de la marcha óptimos. Las selecciones pueden cambiar durante el proceso de adaptación cuando la evaluación biocinética determina la eficiencia óptima de la marcha.
La mayoría de las prótesis de miembros inferiores son endoesqueléticas porque proporcionan un ajuste continuo de la alineación biomecánica. Esto permite al protesista refinar la cinemática de los componentes protésicos del pie, el tobillo y la rodilla debajo del centro de gravedad, minimizando el gasto de energía al caminar.
Los sistemas protésicos para el tobillo y el pie pueden incluir sistemas hidráulicos que amortiguan las fuerzas de impacto; algunos se ajustan automáticamente a los cambios del ritmo. Los sistemas de tobillo/pie controlados por microprocesador regulan la función en tiempo real según la información del usuario y/o las condiciones ambientales. Algunos son mecanismos pasivos; otros proporcionan propulsión activa que reduce en gran medida los requerimientos de energía para caminar. La rotación axial u horizontal perdida por las amputaciones por encima del tobillo se puede reemplazar con unidades de torsión endosquelética; esta característica es especialmente útil en los golfistas. Los pacientes que tienen zapatos con diferentes alturas de tacón (p. ej., botas de vaquero, tacones altos) pueden elegir un tobillo protésico que se ajuste a diferentes alturas; sin embargo, los pies protésicos con altura de talón ajustable pueden no proporcionar un funcionamiento dinámico suficiente.
Los sistemas protésicos para la rodilla pueden ser sistemas neumáticospasivos de control corporal o hidráulicos con una articulación que posee uno o varios ejes. Se dispone de sistemas para la rodilla controlados con un microprocesador.
Los sistemas protésicos de pie y rodilla específicos para deportes ayudan a los pacientes a alcanzar el más alto nivel de rendimiento físico. Algunos sistemas son eficaces para múltiples actividades deportivas y recreativas. Otros se diseñaron para eventos específicos (p. ej., carreras de velocidad, carreras de larga distancia, esquí, natación). Correr es más difícil para las personas con amputaciones por encima de la rodilla respecto a las personas con amputaciones por debajo de la rodilla. El receptáculo y la suspensión son más críticos para los atletas. La atrofia muscular y la fluctuación de volumen son más comunes en los atletas y requieren ajustes de encaje más frecuentes.
Prótesis de pie parcial
Las amputaciones transmetatarsianas, de Lisfranc, de Chopart y de pie parcial de Boyd retienen la longitud normal del miembro y el pie residual proporciona una superficie de carga natural adecuada; muchos pacientes pueden pararse y caminar distancias cortas sin una prótesis. Los pacientes con amputación parcial del pie gastan menos energía caminando que aquellos con niveles de amputación más altos.
Una prótesis de silicona tipo zapatilla permite cierto movimiento del tobillo y una deambulación simple a velocidades lentas y medias. Para actividades más vigorosas (p. ej., caminar rápido, correr, subir escaleras y rampas), los pacientes pueden usar un receptáculo de plástico semirrígido que encapsula el pie y el tobillo remanentes y se extiende hasta el borde inferior de la rótula.
Prótesis de desarticulación de tobillo de Syme
Las amputaciones de desarticulación del tobillo de Syme conservan una almohadilla gruesa de tejido del talón, que proporciona capacidad para soportar peso. Aunque la longitud del miembro se acorta de 7 a 9 cm, los pacientes generalmente pueden pararse y caminar distancias cortas sin una prótesis (p. ej., trasladarse dentro y fuera de la cama o silla, caminar a una habitación adyacente). Se dispone de varios sistemas de prótesis para el pie y el tobillo.
Una amputación de Syme modificada reduce el extremo bulboso típico al recortar las prominencias de los maléolos tibial y peroneo. Esta modificación simplifica el ajuste de la prótesis y da como resultado una apariencia del tobillo menos voluminosa.
Prótesis transtibiales (debajo de la rodilla)
Los pacientes con una prótesis debajo de la rodilla correctamente ajustada y alineada pueden funcionar bien, a menudo sin anormalidad visible de la marcha. La capacidad y la función para caminar están limitadas principalmente por el estado preoperatorio del paciente y las condiciones comórbidas posoperatorias. La amputación que mantiene la longitud del miembro residual > 9 cm (justo debajo del tubérculo tibial) mantiene la inserción del cuádriceps, lo que proporciona una mejor función que la amputación a través de la rodilla o por encima de ella.
Un receptáculo con soporte total de la superficie con un receptáculo flexible primario y uno de retención semirrígido con manejo del volumen por vacío y suspensión mejora la comodidad, la conectividad y la simetría de la marcha. El vacío se establece mediante una bomba mecánica o eléctrica. Otros métodos de suspensión están disponibles y pueden emplearse de manera eficaz. El protesista y el paciente evalúan los diferentes componentes del pie/tobillo para identificar los componentes que proporcionan equilibrio, estabilidad y fluidez óptimos durante la marcha.
Desarticulación de la rodilla y prótesis transfemorales (por encima de la rodilla)
La amputación con desarticulación de la rodilla tiene ventajas y desventajas en comparación con la amputación a nivel transfemoral. La desarticulación de la rodilla retiene los cóndilos femorales y mejora la carga distal, lo que reduce la presión y las fuerzas de cizallamiento en el miembro residual y mejora la propiocepción. Una desventaja es que el centro de rotación de la prótesis no coincide con el centro de rotación de la rodilla contralateral, lo que afecta la función y la apariencia: al sentarse, una rodilla se extiende más que la otra. Una alternativa es usar una prótesis de rodilla medial y lateral con bisagras unidas al exterior del receptáculo, lo que puede establecer un mejor centro de rotación pero aumenta el ancho de la prótesis y dificulta el ajuste de la ropa.
Los diseños de receptáculos para la desarticulación transfemoral y de rodilla pueden ser rígidos, rígidos con paneles flexibles para permitir la expansión muscular o ajustables para adaptarse a las fluctuaciones normales del volumen durante el día. El sistema de suspensión puede incluir una correa mecánica, un pasador suspensor integrado, aspiración o vacío. Los pacientes y los protesistas deben evaluar diferentes sistemas protésicos para la rodilla y el pie/tobillo con el fin de lograr equilibrio, estabilidad y movilidad óptimos.
Prótesis con desarticulación de cadera y hemipelvectomía
El dos por ciento (2%) de todas las amputaciones se encuentran en estos niveles, por lo que pocos protesistas y fisioterapeutas tienen experiencia con estos pacientes. El peso de la prótesis es considerablemente mayor que cualquier otro y también requiere mayor atención al encaje y la suspensión. Incluso con una prótesis óptima, la velocidad de caminata es la mitad que la de las personas sin una discapacidad visible y el gasto de energía es un 80% mayor. Debido a los desafíos, la aceptación a largo plazo de la prótesis para la amputación en este nivel oscila entre 35 y 45%. Las expectativas irracionales aumentan la tasa de rechazo. Los resultados exitosos dependen de la comprensión realista de los desafíos y las limitaciones por parte de los pacientes; su grado de motivación, fuerza central, equilibrio y coordinación; y su capacidad para soportar el 100% del peso corporal en el miembro residual que queda tras la amputación.
