El síndrome de Bartter y el de Gitelman son trastornos renales autosómicos recesivos caracterizados por alteraciones hidroelectrolíticas, urinarias, y hormonales, como depleción renal de potasio, sodio, cloro e hidrógeno, hipopotasemia; hiperreninemia e hiperaldosteronismo sin hipertensión; y alcalosis metabólica. Los hallazgos son trastornos electrolíticos, del crecimiento y, a veces, neuromusculares. Las determinaciones de electrolitos en orina y los análisis hormonales ayudan al diagnóstico, pero éste suele ser de exclusión. El tratamiento consiste en antiinflamatorios no esteroideos (para el síndrome de Bartter) y reposición de electrolitos.
Fisiopatología
El síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman más frecuente se deben a
Reabsorción alterada de cloruro de sodio
En el síndrome de Bartter, el defecto se localiza en la rama ascendente del asa de Henle. En el síndrome de Gitelman, el defecto reside en el túbulo distal.
En ambos síndromes, el deterioro de la reabsorción de cloruro de sodio causa una depleción de volumen leve, lo que conduce a aumentos en la liberación de renina y de aldosterona, lo que resulta en pérdidas de potasio e hidrógeno. En el síndrome de Bartter, hay un aumento de la secreción de prostaglandina así como un defecto de concentración urinaria debido al deterioro de la generación del gradiente de concentración medular. En el síndrome de Gitelman, son frecuentes la hipomagnesemia y la baja excreción urinaria de calcio. En ambos trastornos, la depleción de sodio contribuye a una disminución crónica del volumen plasmático que se refleja en una tensión arterial normal a baja pese a los altos niveles de renina y angiotensina.
Las manifestaciones en el momento de la presentación clínica son variables (véase ver Algunas diferencias entre el síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman).
Algunas diferencias entre el síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman
Característica | Síndrome de Bartter | Síndrome de Gitelman |
|---|---|---|
Localización del defecto renal | Asa de Henle ascendente (imita los efectos de los diuréticos del asa) | Túbulo distal (imita los efectos de las tiazidas) |
Excreción urinaria de calcio | Normal o aumentada, frecuentemente con nefrocalcinosis | Disminuido |
Concentración sérica de magnesio | Normal o disminuida | Disminuida, a veces en gran magnitud |
Producción renal de prostaglandina E2 | Aumentado | Normal |
Edad habitual en el momento de la presentación | Desde antes del nacimiento hasta la primera infancia, a menudo con discapacidad intelectual y alteración del crecimiento | Desde etapas tardías de la infancia hasta la adultez |
Síntomas neuromusculares (p. ej., espasmos musculares, debilidad) | Infrecuentes o leves | Frecuente |
Etiología
Ambos síndromes suelen ser autosómicos recesivos, aunque puede haber casos esporádicos y otros tipos de patrones familiares. Cabe destacar que hay una mutación del gen MAGED2 ligada al cromosoma X que puede causar síndrome de Bartter prenatal grave y transitorio, que se resuelve al año o a los 2 años de vida.
Hay varios genotipos de ambos síndromes (véase tabla Subtipos de síndrome de Bartter); diferentes genotipos pueden tener diferentes manifestaciones (1).
Subtipos de síndrome de Bartter*
Subtipo | Gen (proteína) † | Edad de aparición | Características clínicas |
|---|---|---|---|
I | SLC12A1 (NKCC2)† | Prenatal/neonatal | Polihidramnios, prematurez, hipopotasemia/alcalosis, poliuria, hipercalciuria, nefrocalcinosis |
II | KCNJ1 (ROMK1)† | Prenatal/neonatal | Similar al tipo I |
III | CLCNKB (ClC-Kb)† | Comienzo tardío (infancia) | Similar al tipo I, puede ser menos grave Algunos niños presentan fenotipo de Gitelman y el hallazgo de ClC-Kb en el túbulo contorneado distal y en el túbulo colector |
IV | BSND (Barttin)† | Prenatal/neonatal | Similar al tipo I, pero con menor frecuencia de nefrocalcinosis Asociada a hipoacusia neurosensorial |
IVb | CLCNKA (ClC-Ka)† y CLCNKB (ClC-Kb)† | Prenatal/neonatal | Similar al tipo IV Asociada a hipoacusia neurosensorial |
V | CASR (CaSR)† | Inicio tardío | Fenotipo de Bartter con hormona paratiroidea entera baja/normal, hipocalcemia, hipercalciuria y nefrocalcinosis Debido a la ganancia de función de CaSR, que puede reducir la actividad de NKCC2 |
*Clasificación de Bartter: las anomalías génicas alteran el transporte de cloruro de sodio y potasio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. †Abreviaturas de proteínas: Barttin = subunidad beta de ClC-Ka y ClC-Kb; CaSR = receptor sensor de calcio; ClC-Kb = canal de cloruro basolateral renal B; ClC-Ka = canal de cloruro basolateral renal A; NKCC2 = canal de Na-K-2Cl; ROMK = canal luminal de potasio. | |||
Referencia de la etiología
1. Fulchiero R, Seo-Mayer P: Bartter syndrome and Gitelman syndrome. Pediatr Clin North Am 66(1):121–134, 2019. doi: 10.1016/j.pcl.2018.08.010
Signos y síntomas
El síndrome de Bartter tiende a manifestarse antes del nacimiento o durante la lactancia o la primera infancia. El síndrome de Gitelman tiende a hacerlo durante las últimas etapas de la infancia o en la adultez.
Cabe destacar que algunos pacientes, en especial aquellos con síndrome de Gitelman, son asintomáticos, y el diagnóstico es incidental tras la realización de un análisis de sangre.
Las manifestaciones prenatales del síndrome de Bartter pueden ser retraso del crecimiento intrauterino y polihidramnios. Las diferentes formas de este síndrome pueden tener manifestaciones específicas, incluyendo la pérdida de audición, hipocalcemia y nefrocalcinosis, dependiendo del defecto genético subyacente. Los niños con síndrome Bartter, más que los que tienen el síndrome de Gitelman, pueden nacer prematuramente y pueden tener un pobre crecimiento y desarrollo postnatal, y algunos niños tienen discapacidad intelectual.
La incapacidad de retener potasio, calcio o magnesio puede provocar debilidad muscular, calambres, espasmos, tetania o fatiga. Esto es especialmente evidente en el síndrome de Gitelman. En ambos síndromes puede haber polidipsia, poliuria, deseo irresistible de consumir sal y vómitos.
La mayoría de los pacientes con síndrome de Bartter o síndrome de Gitelman tienen tensión arterial normal-baja o baja y pueden presentar signos de depleción de volumen.
Por lo general, ni el síndrome de Bartter ni el síndrome de Gitelman causan insuficiencia renal crónica.
Diagnóstico
Concentraciones séricas y urinarias de electrolitos
Exclusión de trastornos similares
Estudios genéticos
Se debe sospechar el síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman en niños con síntomas característicos o alteraciones de laboratorio detectadas de manera incidental, como alcalosis metabólica e hipopotasemia. La determinación de electrolitos urinarios muestra altas concentraciones de sodio, potasio y cloruro, inadecuadas para el estado euvolémico o hipovolémico del paciente.
El diagnóstico es por exclusión de otros trastornos:
A menudo, puede distinguirse el hiperaldosteronismo primario y el secundario por la presencia de hipertensión y concentraciones plasmáticas normales o bajas de renina (véase tabla Distinción entre el aldosteronismo primario y el secundario).
Los vómitos subrepticios o el abuso de laxantes pueden distinguirse por las bajas concentraciones urinarias de cloruro (por lo general, < 20 mmol/L).
Con frecuencia, el abuso subrepticio de diuréticos puede distinguirse por las bajas concentraciones urinarias de cloruro y por un análisis urinario de diuréticos.
La medición de calcio urinario en 24 h o la relación calcio/creatinina en orina puede ayudar a distinguir los dos síndromes; los niveles son generalmente normales a elevados en el síndrome de Bartter y bajos en el síndrome de Gitelman.
El diagnóstico definitivo, incluida la identificación de los subtipos de la enfermedad, se realiza a través de pruebas genéticas, que ahora se consiguen en forma más amplia.
Los hijos de los portadores tienen una probabilidad del 25% de ser afectados por una forma recesiva, de manera que, en los hermanos asintomáticos se deben investigar alteraciones electrolíticas, principalmente hipopotasemia y alcalosis metabólica, así como hipomagnesemia. Los padres de un niño afectado pueden considerar la consulta con un asesor genético para conocer las pruebas genéticas de cribado que se debe realizar antes de la implantación y durante el período prenatal en los embarazos subsiguientes.
Tratamiento
Para el síndrome de Bartter, antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Suplementos de sodio, potasio y magnesio
Dado que la secreción renal de prostaglandina E2 contribuye a la patogenia en el síndrome de Bartter, AINE (p. ej., indometacina oral en dosis de 0,33 a 1,33 mg/kg 3 veces al día o 0,25 a 1 mg/kg 4 veces al día, ibuprofeno en dosis de 5 a 10 mg/kg 3 veces al día) (1, 2). Los inhibidores selectivos de la cicloxigenasa (COX)-2 (p. ej., celecoxib) también pueden usarse en pacientes con síndrome de Bartter. Si se indican inhibidores de la COX-2, los pacientes deben recibir medicamentos para suprimir el ácido gástrico (1, 2).
La suplementación de electrolitos es el pilar del tratamiento. Los regímenes suelen incluir cloruro de sodio, por lo general en dosis de 5 a 10 mEq/kg/día. Además, se debe administrar suplemento de cloruro de potasio, en una dosis inicial de alrededor de 1 a 3 mEq/kg/día. Los pacientes con depleción de magnesio deben recibir sales de magnesio, pero esta terapia puede verse limitada por la aparición de diarrea. Algunas sales de magnesio, como aspartato, citrato o lactato, tienen mejor biodisponibilidad. Se debe evitar una alta carga de solutos, como la causada por suplementos de sodio, en pacientes que tienen un defecto en la concentración de la orina, diabetes insípida nefrogénica secundaria o ambos, porque exacerba la poliuria y la polidipsia resultantes de la pérdida obligada de agua y podría precipitar una hipernatremia significativa. En general, la suplementación de electrolitos debe tratar de mantener concentraciones séricas adecuadas con fluctuación mínima, por lo que la dosificación debe repartirse siempre que esto no aumente significativamente el riesgo de incumplimiento.
Aunque en algunos pacientes se han usado diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina, el consenso actual afirma que estos tratamientos no cuentan con evidencias significativas que avalen su eficacia (1, 2).
En general, no se recomiendan diuréticos tiazídicos para el tratamiento de la hipercalciuria, pero esto puede complicar la suplementación de sodio, lo que puede aumetar el riesgo de nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
La optimización nutricional es importante, especialmente en lactantes y niños pequeños.
Se puede considerar la administración de hormona de crecimiento exógena para el tratamiento de la baja estatura.
Referencias del tratamiento
1. Konrad M, Nijenhuis T, Ariceta G, et al: Diagnosis and management of Bartter syndrome: Executive summary of the consensus and recommendations from the European Rare Kidney Disease Reference Network Working Group for Tubular Disorders. Kidney Int 99(2):324–335, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.035
2. Konrad M, Nijenhuis T, Ariceta G, et al: Diagnosis and management of Bartter syndrome: Consensus and recommendations from the ERKNetWorking Group for Tubular Disorders. 2020. Accedido el 21 de noviembre de 2022.
Conceptos clave
En los síndromes de Bartter y Gitelman, hay alteración de la reabsorción de cloruro de sodio, lo que provoca una depleción de volumen leve que induce aumentos de la liberación de renina y aldosterona, con las consiguientes pérdidas urinarias de potasio e hidrógeno.
Las manifestaciones varían dependiendo del genotipo, pero el crecimiento y el desarrollo pueden verse afectados y las alteraciones electrolíticas pueden causar debilidad muscular, calambres, espasmos, tetania, o fatiga.
El diagnóstico implica la medición de electrolitos en suero y orina; los análisis genéticos son cada vez más accesibles para confirmar e identificar subtipos del Bartter.
El tratamiento implica reposición de electrolitos; en caso de síndrome de Bartter, también se administran AINE.
