El retraso de la pubertad es la ausencia de maduración sexual en el momento previsto. El diagnóstico se realiza mediante la medición de hormonas gonadales (testosterona y/o estradiol), hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante; estudios de diagnóstico por imágenes; y pruebas genéticas. El tratamiento, cuando es necesario, generalmente implica un reemplazo hormonal específico.
(Véase también pubertad en los varones y pubertad en las mujeres.)
El retraso de la pubertad puede deberse a un retraso constitucional, que suele afectar a adolescentes con antecedentes familiares de retraso del crecimiento.
El retraso constitucional de la pubertad es la ausencia de desarrollo puberal antes de los 14 años; es más frecuente en los varones. Por definición, los niños con retraso constitucional muestran pruebas de la maduración sexual para la edad de 18 años, pero el retardo puberal y la baja estatura, aunque no son anormales, pueden generar ansiedad en los adolescentes y sus familias. Muchos niños tienen antecedentes familiares de retraso del desarrollo sexual en uno de los progenitores o un hermano. La talla suele ser baja durante la infancia, la adolescencia o ambas, pero finalmente alcanza los valores normales. La velocidad de crecimiento es casi normal, y los patrones de crecimiento con paralelos a las curvas de percentiles más bajas de los gráficos de crecimiento. El brote de crecimiento puberal se retrasa, y en el momento esperado de la pubertad, el percentil de la altura comienza a caer, lo que puede contribuir a las dificultades psicosociales para algunos niños. La edad ósea se retrasa y es más consistente con la edad la altura del niño (edad en la que la altura de un niño está en el percentil 50) en lugar de la edad cronológica. La maduración sexual se retrasa pero es normal.
Otras causas de retraso de la pubertad incluyen (1)
Trastornos genéticos (síndrome de Turner en niñas, Síndrome de Klinefelter en varones)
Trastornos del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., tumores hipotalámicos o hipofisarios que reducen la secreción de gonadotropinas)
Otras causas de hipogonadismo
Trastornos testiculares como lesiones (p. ej., torsión testicular) o infección (p. ej., parotiditis) en varones
Radiación del SNC
Ciertos trastornos crónicos (p. ej., diabetes mellitus mal controlada, trastornos intestinales inflamatorios, trastornos renales, fibrosis quística, anemia)
Trastornos autoinmunitarios (p. ej., tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, y algunos trastornos que afectan directamente los ovarios)
Exceso de actividad física, especialmente en niñas
Referencia general
1. Howard SR, Dunkel L: The genetic basis of delayed puberty. Neuroendocrinology 106(3):283–291, 2018. doi: 10.1159/000481569
Síntomas y signos de retraso de la pubertad
En las niñas, no se observa desarrollo mamario, crecimiento del vello púbico ni menarca.
En los varones, no se desarrolla el vello genital o púbico.
La talla baja, la disminución de la velocidad de crecimiento o ambos pueden indicar un retraso de la pubertad en ambos sexos.
Los adolescentes con retraso de la pubertad pueden ser objeto de burlas o acoso, y a menudo necesitan ayuda para hacer frente y manejar las preocupaciones sociales. Los niños son más propensos que las niñas a sentir estrés psicológico y vergüenza debido a la baja estatura y el retraso de la pubertad, pero observarse efectos sobre el rendimiento escolar y social.
Manifestaciones de posibles causas de pubertad tardía
Los signos de una posible enfermedad crónica incluyen un cambio abrupto en el crecimiento, desnutrición, desarrollo discordante (p. ej., vello púbico sin desarrollo mamario), o desarrollo puberal estancado (es decir, la pubertad comienza y luego no progresa).
Los síntomas neurológicos (p. ej., cefalea, problemas visuales), polidipsia y/o galactorrea podrían sugerir un trastorno del sistema nervioso central. La hiposmia o la anosmia podría indicar un síndrome de Kallman.
Los síntomas gastrointestinales podrían sugerir un trastorno inflamatorio intestinal. Una imagen corporal anormal (p. ej., falsa creencia de tener sobrepeso) sugiere la necesidad de evaluar un trastorno alimentario.
Una amenorrea primaria podría sugerir un síndrome de Turner.
Diagnóstico de la pubertad tardía
Antecedentes familiares de pubertad tardía
Criterios clínicos
Medición de la testosterona o el estradiol, la hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH)
Estudios de diagnóstico por imágenes
Estudios genéticos
La evaluación inicial de la pubertad tardía debe incluir una anamnesis y un examen físico completos para evaluar el desarrollo puberal, el estado nutricional y el crecimiento. Dependiendo de los hallazgos, se debe considerar la realización de pruebas de laboratorio para otras causas de crecimiento lento:
Hipotiroidismo (p. ej., tirotrofina, tiroxina)
Trastornos renales (p. ej., electrolitos, niveles de creatinina)
Condiciones inflamatorias e inmunes (p. ej., anticuerpos antitransglutaminasa tisular, proteína C reactiva)
Trastornos hematológicos (p. ej., hemograma con diferencial)
Criterios para el diagnóstico de pubertad tardía
Si bien muchos niños parecen iniciar la pubertad antes que en años previos, no hay indicaciones de que deban modificarse los criterios para diagnosticar retraso de la pubertad.
En las niñas, el retraso de la pubertad se diagnostica si se produce uno de los siguientes:
Sin desarrollo de los senos a los 12-13 años
Período > 3 años entre el comienzo del crecimiento mamario y la menarca
La menstruación no se produce a los 15 años (en presencia de características sexuales secundarias normales)
Para las niñas, las diferencias en el momento de la pubertad se asocian con la raza y el origen étnico. La pubertad comienza antes en las niñas de etnia negra e hispana que en las de etnia blanca (véase Pubertad precoz).
En los varones, el retraso de la pubertad se diagnostica si se produce uno de los siguientes:
No hay crecimiento testicular a los 13-14 años
Período > 4 años entre el crecimiento inicial y completo de los genitales
La aparición del vello púbico no se incluye en la definición de pubertad tardía porque es un signo de adrenarca en lugar de pubertad verdadera.
Los niños que no tienen evidencia de progresión detenida o interrumpida) durante un período sostenido (típicamente > 1 año) pueden ser evaluados antes, incluso antes del umbral de edad establecido para la pubertad tardía.
Pruebas hormonales
Se miden LH y FSH, y testosterona en los niños o estradiol en las niñas. LH y FSH son gonadotropinas secretadas por la hipófisis que estimulan la producción de hormonas sexuales. Los niveles de LH y FSH se consideran las pruebas iniciales más útiles (véase también algoritmo Evaluación de la amenorrea primaria). La FSH es más útil para establecer evidencias de insuficiencia gonadal, mientras que la LH es útil para determinar el inicio de la pubertad. Las pruebas deben realizarse por la mañana y requieren ensayos específicos para niños (a menudo etiquetados como ultrasensibles o inmunoquimioluminométricos [ICMA]).
Los niveles elevados de LH y FSH en suero indican
Fallo gonadal causado por defectos de las gónadas propiamente dichas (hipogonadismo primario [hipogonadismo hipergonadotrópico])
En los niños que tienen niveles séricos elevados de LH y FSH, debe realizarse un análisis del cariotipo en busca del síndrome de Klinefelter en niños y del síndrome de Turner en niñas. Si el cariotipo es normal, las niñas con retraso grave de la pubertad deben someterse a otras pruebas para investigar otras causas de insuficiencia ovárica primaria.
Los niveles bajos o normales de FSH y LH junto con concentraciones bajas de testosterona y estradiol en niños con baja estatura y retraso en el desarrollo puberal pueden indicar
Retraso constitucional
Hipogonadismo secundario (hipogonadismo hipogonadotrópico)
Hipogonadismo hipogonadotrópico funcional (causado por hipotiroidismo, enfermedades inflamatorias, desnutrición o ejercicio excesivo)
La medición de FSH es particularmente importante para el diagnóstico de hipogonadismo primario porque la FSH tiene una semivida más larga, es más sensible y muestra menos variabilidad que la LH. Los niveles de FSH > 20 mIU/mL (> 20 unidades/L) sugieren una probable disfunción gonadal.
En los ensayos para determinar los niveles de testosterona y estradiol no siempre se distinguen la pubertad temprana de los niveles prepuberales.
El retraso constitucional de la pubertad se diagnostica con mayor frecuencia en varones, en parte porque los adolescentes varones están más angustiados si no maduran al mismo ritmo que sus compañeros y, por lo tanto, tienen más probabilidades de consultar. Puede ser difícil distinguir el retraso constitucional de la pubertad de las causas permanentes de hipogonadismo hipogonadotrópico. La inhibina B y la hormona anti-mülleriana (AMH) pueden ser marcadores útiles de la función gonadal (véase Diagnóstico del hipogonadismo masculino en niños) (1, 2).
Los trastornos crónicos que causan nutrición inadecuada pueden retrasar la pubertad al afectar la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina.
Las formas permanentes de hipogonadismo hipogonadotrópico son más probables si hay una falta de respuesta a uno o dos ciclos cortos de terapia con testosterona. Si se sospecha un trastorno hipofisario, se deben medir los niveles de otras hormonas hipofisarias, porque el hipogonadismo hipogonadotrópico puede ser aislado o asociarse con otras deficiencias hormonales.
Estudios de diagnóstico por imágenes
Cuando el crecimiento es anormal, la radiografía para determinar la edad ósea debe ser la primera prueba. La edad ósea se determina a partir de una radiografía de la mano izquierda (por convención) y puede proporcionar una estimación del potencial de crecimiento restante, además de ayudar a predecir la altura del adulto.
La evaluación de la glándula hipófisis con RM puede estar indicada para descartar tumores y anomalías estructurales cuando se sospecha hipogonadismo hipogonadotrópico.
En las niñas con amenorrea primaria, se puede realizar una ecografía pelviana para identificar la presencia de útero. En ausencia de útero, se realiza un análisis de cariotipo y testosterona para evaluar anomalías cromosómicas. Un cariotipo 46 XY puede indicar deficiencia de 5-alfa-reductasa o síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos, y un cariotipo 46 XX puede indicar agenesia de Müller. Si el desarrollo uterino y mamario es adecuado, es más probable una obstrucción del tracto de salida.
Estudios genéticos
Aproximadamente un tercio de los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico son genéticos, y el síndrome de Kallmann es la causa más frecuente (véase Hipogonadismo secundario). Si se observan otras deficiencias de las hormona hipofisarias, es posible que existan anomalías genéticas específicas (p. ej., PROP1).
Referencias del diagnóstico
1. Varimo T, Miettinen PJ, Känsäkoski J, et al: Congenital hypogonadotropic hypogonadism, functional hypogonadotropism or constitutional delay of growth and puberty? An analysis of a large patient series from a single tertiary center. Hum Reprod 32(1):147-153, 2017. doi: 10.1093/humrep/dew294
2. Rohayem J, Nieschlag E, Kliesch S, Zitzmann M: Inhibin B, AMH, but not INSL3, IGF1 or DHEAS support differentiation between constitutional delay of growth and puberty and hypogonadotropic hypogonadism. Andrology 3(5):882-887, 2015. doi: 10.1111/andr.12088
Tratamiento de la pubertad tardía
Hormonoterapia
Si los varones no muestran signos de desarrollo puberal ni de maduración esquelética después de los 11-12 años o a los 13-14 años, pueden recibir un curso de 4-6 meses de enantato de testosterona en dosis bajas o cypionato de testosterona 1 vez al mes. Estas dosis bajas inducen pubertad con cierto grado de virilización y no ponen en peligro la talla adulta potencial. Una vez completado el curso, se suspende el tratamiento y se miden las concentraciones de testosterona varias semanas o meses después para diferenciar la deficiencia temporal de la permanente; un aumento de las concentraciones puberales sugiere que la deficiencia ha sido temporal más que permanente.
Si las concentraciones de testosterona no son más altas que el valor inicial o el desarrollo de la pubertad no continúa después de la finalización de el tratamiento, se puede administrar un segundo curso de tratamiento a dosis bajas. Si la pubertad endógena no ha comenzado después de dos ciclos de tratamiento, la probabilidad de deficiencia permanente es mayor, y los pacientes deben ser reevaluados para otras causas de hipogonadismo. Para las formas permanentes de hipogonadismo, la dosis de testosterona se incrementa durante un período de 18 a 24 meses hasta alcanzar la dosis de reemplazo para adultos (véase Tratamiento del hipogonadismo masculino en niños).
En las niñas, dependiendo de la causa, la terapia hormonal puede usarse para inducir la pubertad o, en algunos casos (p. ej., el síndrome de Turner), puede ser necesaria la reposición a largo plazo. El reemplazo de estrógeno se administra en forma de píldoras o parches, y la dosis se aumenta durante un período de 18 a 24 meses. Las dosis son más bajas que las usadas en adultos, y los parches transdérmicos generalmente se prefieren a las píldoras. El tratamiento de las niñas puede cambiarse a parches de estrógenos transdérmicos con progestágenos cíclicos (a menudo administrados por vía oral los días 1 a 10 del mes ya sea como medroxiprogesterona o como progesterona micronizada) o a preparaciones anticonceptivas orales combinadas de estrógeno-progestágeno para el tratamiento a largo plazo.
Conceptos clave
La pubertad tardía puede representar un retraso constitucional o ser causada por una variedad de trastornos genéticos o adquiridos.
Medir niveles de testosterona o estradiol, hormona luteinizante, y hormona foliculoestimulante.
Realizar una radiografía para medir la edad ósea como parte de la evaluación inicial.
Se pueden realizar estudios de diagnóstico por imágenes de la hipófisis, ecografía de la pelvis en las niñas y pruebas genéticas para diagnosticar la causa.
La terapia hormonal puede estar indicada para inducir la pubertad o como reemplazo a largo plazo.
