La apnea de la prematurez se define como pausas respiratorias > 20 s o pausas < 20 s que se asocian con bradicardia (< 100 latidos/min, 1), cianosis central y/o saturación de oxígeno < 85% en recién nacidos de < 37 semanas de gestación sin trastornos subyacentes que provoquen apnea. La causa puede ser la inmadurez del sistema nervioso central (apnea central); si el episodio de apnea es prolongado, también puede haber un componente de obstrucción de la vía aérea. El diagnóstico se realiza mediante examen clínico y monitorización cardiorrespiratoria. El tratamiento consiste en estimulantes respiratorios en caso de apnea central y posicionamiento de la cabeza en caso de apnea obstructiva. El pronóstico es excelente; la apnea se resuelve en la mayoría de los recién nacidos prematuros a las 37 semanas de edad posmenstrual y en casi todos los recién nacidos prematuros a las 44 semanas de edad posmenstrual.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales.)
El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos (véase también Función pulmonar neonatal), que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en todo parto debe haber una persona experta en reanimación neonatal. La edad gestacional y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal.
Alrededor del 25% de los recién nacidos prematuros presentan apnea de la prematurez, que suele comenzar de 2 a 3 días después del nacimiento y, sólo rara vez, el primer día. La apnea en el primer día de vida puede indicar una malformación o una lesión del sistema nervioso central. La apnea que aparece > 14 días después del nacimiento en un recién nacido por lo demás sano puede significar una enfermedad grave distinta de la apnea de la prematurez (p. ej., sepsis). El riesgo de la prematurez aumenta cuanto menor es la edad gestacional.
Referencia general
1. Eichenwald EC, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Apnea of prematurity. Pediatrics 137(1), 2016. doi: 10.1542/peds.2015-3757
Fisiopatología de la apnea de la prematurez
La apnea de la prematurez es un desorden del desarrollo causado por la inmadurez de la función neurológica o mecánica del sistema respiratorio. La apnea puede ser caracterizada como
Central (más común)
Obstructiva
Un patrón mixto
La apnea central es causada por centros de control respiratorios bulbares inmaduros. La fisiopatología específica no se entiende completamente, pero parece implicar un número de factores, que incluyen respuestas anormales a la hipoxia e hipercapnia. Este es el tipo más común de apnea de la prematurez.
La apnea obstructiva es causada por obstrucción del flujo aéreo, flexión del cuello que causa compresión por los tejidos blandos hipofaríngeos, oclusión nasal o laringoespasmo reflejo.
La apnea mixta es una combinación de apnea central y obstructiva.
Todos los tipos de apnea pueden causar hipoxemia, cianosis y bradicardia si la apnea es prolongada. Debido a que la bradicardia también puede ocurrir simultáneamente con la apnea, un mecanismo central puede ser responsable de ambos.
Alrededor del 18% de los lactantes que han muerto por síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) tenía antecedentes de prematurez, pero la apnea de la prematurez no es un precursor del síndrome de muerte súbita del lactante.
La respiración periódica son ciclos repetidos de 5 a 20 s de la respiración normal que alterna con períodos breves (< 20 s) de apnea. Este fenómeno es común entre los lactantes prematuros, no se considera apnea de la prematurez y tiene poca o ninguna importancia clínica.
Perlas y errores
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Diagnóstico de la apnea de la prematurez
Evaluación clínica
Monitorización cardiorrespiratoria
Descartar otras causas (p. ej., hipoglucemia, sepsis, hemorragia intracraneal)
Si bien suele atribuirse a mecanismos de control respiratorio inmaduros, la apnea en los lactantes prematuros puede ser un signo de trastornos infecciosos, metabólicos, termorreguladores, respiratorios, cardíacos o del sistema nervioso central. Deben efectuarse una anamnesis detallada y un examen físico cuidadosos y, cuando es preciso, estudios complementarios antes de aceptar la prematurez como causa de la apnea. Ya no se cree que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) cause apnea en recién nacidos pretérmino, por lo que la presencia de este trastorno no debe considerarse una explicación para los episodios de apnea ni debe iniciarse el tratamiento de la ERGE debido a apnea de la prematurez.
Por lo general, el diagnóstico de apnea se realiza por observación visual o uso de monitores cardiorrespiratorios de tipo impedancia utilizados de manera continua durante la evaluación y el tratamiento continuado de recién nacidos pretérmino.
Tratamiento de la apnea de la prematurez
Estimulación
Tratamiento del trastorno subyacente
Estimulantes respiratorios (p. ej., cafeína)
Presión positiva continua en la vía aérea
Los pacientes se hospitalizan en un entorno monitorizado. Cuando se advierte apnea, por observación o alarma del monitor, se estimula a los recién nacidos, que puede ser todo lo requerido; si no se reanuda la respiración, se suministra ventilación con mascarilla con ambú (véase Vías aéreas y dispositivos respiratorios).
Los episodios graves y frecuentes deben ser evaluados rápida y exhaustivamente, y deben tratarse las causas identificables. Si no se detecta ningún trastorno infeccioso u otro trastorno subyacente tratable, están indicados estimulantes respiratorios para el tratamiento de episodios frecuentes o graves, caracterizados por hipoxemia, cianosis, bradicardia o una combinación de estos factores. La cafeína oral es el estimulante respiratorio más seguro y utilizado con mayor frecuencia. Se prefiere la cafeína debido a la facilidad de administración, la menor cantidad de efectos adversos, la ventana terapéutica más amplia y la menor necesidad de controlar las concentraciones del fármaco. El tratamiento continúa hasta que el recién nacido alcance 34 a 35 semanas de edad gestacional y no exista apnea que requiera intervención física durante al menos 5 a 7 días. La monitorización continúa después del último episodio de apnea o después de suspender la cafeína hasta que el lactante ha pasado 5 a 10 días más sin que la apnea requiera intervención.
Si la apnea persiste pese a los estimulantes respiratorios, el recién nacido puede recibir CPAP con una presión inicial de 5 a 7 cm H2O. Los episodios de apnea intratables requieren apoyo con ventilador.
Las prácticas de alta varían; algunos profesionales observan a los lactantes durante 7 días después de finalizado el tratamiento para asegurarse de que no haya recurrencias de la apnea o la bradicardia, mientras que otros dan el alta con cafeína si el tratamiento parece eficaz.
Pronóstico de la apnea de la prematurez
La mayoría de los recién nacidos pretérmino dejan de tener episodios de apnea hacia las 37 semanas de edad posmenstrual y la apnea de la prematuridad se resuelve en casi todos los prematuros hacia las 44 semanas de edad posmenstrual. La apnea puede continuar durante semanas en recién nacidos de edad gestacional sumamente baja (p. ej., 23-27 semanas).
La muerte es inusual.
Prevención de la apnea de la prematurez
Monitorización domiciliaria
Los lactantes de alto riesgo hospitalizados que no han presentado eventos cardiopulmonares clínicamente significativos (p. ej., apnea > 20 s, apnea acompañada de cianosis central, apnea asociada con frecuencia cardíaca < 80) durante 3 a 10 días de monitorización cardiorrespiratoria continua pueden recibir el alta y ser enviados a su hogar de manera segura sin un monitor. A veces se puede usar un monitor cardiorrespiratorio domiciliario y/o cafeína oral para acortar la hospitalización en lactantes que, por lo demás, están preparados para el alta pero que aún presentan eventos cardiopulmonares reversibles sin intervención. Sin embargo, pocos lactantes son dados de alta con un monitor de apnea, y solo aquellos cuyos episodios se resuelven espontáneamente y sin intervención, incluida la estimulación, deben ser considerados para el alta hospitalaria con un monitor.
Debe enseñarse a los padres a usar de manera correcta el equipo, evaluar las situaciones de alarma, intervenir (p. ej., reanimación cardiopulmonar) y llevar un diario de los episodios. Debe suministrarse apoyo telefónico y categorización del riesgo (triage) durante las 24 horas, así como seguimiento ambulatorio respecto de la decisión de dejar de usar el monitor. Se prefieren los monitores que almacenan información sobre los eventos. Los padres deben ser informados de que los monitores cardiorrespiratorios domiciliarios no se han demostrado que reduzcan la incidencia de síndrome de muerte súbita del lactante o eventos aparentes que amenazan la vida (EAAV).
Perlas y errores
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Posicionamiento
(Véase también the American Academy of Pediatrics' updated 2022 recommendations for reducing infant deaths in the sleep environment.)
Los lactantes siempre deben colocarse boca arriba sobre una superficie firme, plana y no inclinada en todas las oportunidades en las que van a dormir, a menos que otras condiciones médicas lo impidan. Dormir de costado es demasiado inestable. La cabeza del lactante debe mantenerse en la línea media, y el cuello, en posición neutra o ligeramente extendido para prevenir la obstrucción de la vía respiratoria.
Los investigadores a menudo encuentran que los lactantes hallados muertos en un espacio para dormir murieron por asfixia. Para conocer otras medidas que disminuyen el riesgo de SMSL, véase Prevención de la muerte súbita e inesperada del lactante y del SMSL.
Todos los recién nacidos prematuros, en especial aquellos con apnea del prematuro, presentan riesgos de apnea, bradicardia y desaturación de oxìgeno cuando se encuentran en un asiento para automóvil y deben ser sometidos a una prueba de desafío en estos asientos antes del alta.
Conceptos clave
La apnea de la prematurez es causada por la inmadurez de la función neurológica o mecánica del sistema respiratorio.
Hasta alcanzar la madurez, los lactantes prematuros pueden tener pausas respiratorias > 20 s o pausas < 20 s combinadas con bradicardia (< 100 latidos/min) o una saturación de oxígeno < 85%.
Diagnosticar mediante la observación y excluir otras causas más graves de apnea (p. ej., infecciosas, metabólicas, termorreguladoras, respiratorias, cardíacas o trastornos del sistema nervioso central).
Monitorizar la respiración y administrar estimulación física para la apnea; si no se reanuda la respiración, se suministra ventilación con mascarilla con ambú.
Administrar cafeína oral a los recién nacidos que tienen episodios recurrentes.
El tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico no debe iniciarse como una intervención para la apnea de la prematurez.
Pocos lactantes son dados de alta con un monitor de apnea, y solo aquellos cuyos episodios se resuelven espontáneamente y sin estimulación deben ser considerados para el alta con un monitor.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Academy of Pediatrics: Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2022 Recommendations for Reducing Infant Deaths in the Sleep Environment
