Reanimación neonatal

Las medidas iniciales para todos los recién nacidos incluyen

• Evaluación rápida (dentro de los 60 segundos posteriores al nacimiento) de la respiración, la frecuencia cardíaca y el color

• Proporciona calor para mantener una temperatura corporal de 36,5 a 37,5° C

• Desecantes

• Estimulación del lactante

• Posicionamiento para abrir la vía aérea

• Aspiración si es necesario

La aspiración, incluso con una jeringa con bulbo, solo está indicada en recién nacidos que tienen una obstrucción evidente de las vías aéreas o que requieren ventilación con presión positiva.

Se recomienda esperar 30-60 segundos hasta el pinzamiento del cordón umbilical en los recién nacidos pretérmino y de término que no necesitan reanimación. Hay poca evidencia que recomiende el clampeo tardío del cordón umbilical en aquellos lactantes que requieren reanimación.

En el 90% de los recién nacidos que son vigorosos y no necesitan reanimación, se debe establecer un contacto piel con piel con la madre tan pronto como sea posible.

Ayudar a los bebés a respirar ...

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La necesidad de reanimación se basa principalmente en el esfuerzo respiratorio y la frecuencia cardíaca del bebé. Un monitor cardíaco de 3 derivaciones es la forma preferida de evaluar la frecuencia cardíaca. Además de la evaluación clínica de la respiración, se debe controlar la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso con un transductor preductal (es decir, en la muñeca, la mano o el dedo derecho), teniendo en cuenta el aumento lento esperado de la saturación de oxígeno durante los primeros 10 minutos de vida (véase tabla Objetivos de la saturación de oxígeno neonatal).

Si el esfuerzo respiratorio del recién nacido está deprimido, la estimulación mediante el frote de las plantas de los pies y/o la espalda puede ser eficaz. A menos que esté indicada para la obstrucción de las vías aéreas, la aspiración no es un método eficaz de estimulación y puede causar una respuesta vagal con apnea y bradicardia.

Para los recién nacidos con una frecuencia cardíaca ≥ 100 latidos/minuto que tienen dificultad respiratoria, respiración trabajosa y/o cianosis persistente, se debe indicar un suplemento de oxígeno y/o presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).

Para los recién nacidos con una frecuencia cardíaca de 60 a 100 latidos/minuto que tienen apnea, realizan jadeos (gasping) o respiraciones ineficaces, está indicada la ventilación con presión positiva (VPP) con una máscara. Antes de administrar ventilación con presión positiva, la vía aérea debe limpiarse aspirando primero suavemente la boca y luego la nariz con una jeringa con bulbo. La cabeza y el cuello del bebé se sostienen en posición neutra (de olfateo), y la boca se abre ligeramente con la mandíbula hacia adelante. El ventilador debe ajustarse en un recién nacido a término en un principio con presión inspiratoria máxima (PIP) de 20 a 25 cm H2O, presión positiva al final de la espiración (PEEP) 5 cm H2O y ventilación mandatoria intermitente con control de asistencia (IMV) de 40 a 60 respiraciones/minuto. No hay datos suficientes para recomendar un tiempo inspiratorio específico, pero no se recomiendan inflaciones de > 5 segundos.

Si la frecuencia cardíaca es < 60 latidos/minuto, los recién nacidos requieren compresiones y ventilación con presión positiva mientras esperan la intubación endotraqueal.

La eficacia de la ventilación se juzga principalmente por la rápida mejoría de la frecuencia cardíaca. Si la frecuencia cardíaca no aumenta en 15 segundos, se debe hacer todo lo siguiente:

• Ajustar la máscara para asegurar un buen sellado.

• Verificar la posición de la cabeza, la boca y el mentón para asegurar que la vía aérea esté abierta. Puede considerarse la colocación de una vía aérea oral si la boca no está abierta a pesar de una buena posición de la cabeza.

• Aspirar la boca y la vía aérea con una jeringa con bulbo y/o un catéter de tamaño 10 a 12 F.

• Evaluar la elevación de la pared torácica.

Si la frecuencia cardíaca aún no está aumentando, el último paso es aumentar la presión de la vía aérea para asegurar que la pared torácica se eleve adecuadamente. Aunque la presión inspiratoria máxima (PIP) debe establecerse en el nivel mínimo al que responda el niño, puede ser necesaria una PIP inicial de 25 a 30 cm H2O durante las primeras respiraciones para producir una ventilación adecuada en un recién nacido a término. La mayoría de las veces, los recién nacidos prematuros necesitan presiones más bajas para lograr una ventilación adecuada. Debido a que incluso breves períodos de volumen corriente excesivo pueden dañar fácilmente los pulmones neonatales, particularmente en recién nacidos prematuros, es importante evaluar y ajustar con frecuencia la PIP durante la reanimación. Se han descrito dispositivos que miden y controlan el volumen corriente durante la reanimación y pueden ser útiles, pero su función actualmente no se ha establecido.

Se debe proporcionar oxígeno suplementario con una un mezclador de gases para permitir que la concentración de oxígeno varíe de acuerdo con la condición clínica del bebé. La ventilación con presión positiva debe iniciarse con 21% de fracción de oxígeno inspirado (FiO2) (aire ambiente) para los recién nacidos a término o del 21 al 30% de FiO2 para los recién nacidos pretérmino ≤ 35 semanas y ajustarse según lo indique la oximetría de pulso. Un lactante que requiere compresiones o intubación o que no responde a la ventilación con presión positiva demostrando un aumento de la frecuencia cardíaca debe recibir FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) al 100%. Se debe evitar la hiperoxia (saturación de O2 > 95%). Los recién nacidos que respondieron bien a la reanimación pero que presentan cianosis persistente sin evidencia de enfermedad pulmonar pueden tener una cardiopatía congénita.

Si el lactante no responde a la ventilación con presión positiva administrada por máscara o la frecuencia cardíaca es < 60 latidos/minuto, deben iniciarse las compresiones y el lactante debe someterse a intubación endotraqueal. La intubación endotraqueal inmediata está indicada si se requiere ventilación con presión positiva con diagnóstico prenatal o sospecha clínica de hernia diafragmática. En este caso, debe evitarse la ventilación con presión positiva con bolsa y mascarilla para no inflar el intestino y comprometer aún más los pulmones. Si es necesaria intubación, se recomienda un monitor cardíaco como la forma más precisa de evaluar la frecuencia cardíaca del lactante.

El tamaño del tubo y la profundidad de la intubación se seleccionan de acuerdo con el peso y la edad gestacional del bebé (véase tabla Intubación endotraqueal en recién nacidos).

Se ha estudiado la longitud entre la nariz y el trago (distancia desde la base del tabique nasal hasta el trago) más 1 cm como alternativa a la edad gestacional y el peso para determinar la profundidad de colocación del tubo endotraqueal. Los resultados de estos estudios varían, y se necesita más investigación (1, 2).

Muchos tubos endotraqueales tienen marcas de inserción que se colocan al nivel de las cuerdas vocales para guiar la colocación inicial.

Inmediatamente después de la intubación, los médicos deben auscultar el murmullo vesicular bilateral y simétrico. La intubación selectiva del bronquio principal derecho con disminución del murmullo vesicular del lado izquierdo es común si el tubo se inserta demasiado profundamente.

La intubación traqueal debe confirmarse mediante la prueba de CO2 exhalado utilizando un detector colorimétrico. Una prueba positiva, en la que el indicador colorimétrico cambia de púrpura/azul a amarillo, confirma la intubación traqueal. Una prueba negativa se debe más comúnmente a la intubación esofágica, pero puede ocurrir cuando la ventilación es insuficiente o el gasto cardíaco es muy bajo. Un color amarillo fijo puede deberse a la contaminación directa con adrenalina o puede indicar que el dispositivo está defectuoso.

La profundidad apropiada del tubo endotraqueal permite que la punta del tubo se encuentre en la radiografía de tórax en el punto medio entre las clavículas y la carina, lo que coincide más o menos con el nivel vertebral T1-T2.

Para lactantes ≥ 34 semanas (o ≥ 2000 g), se puede usar una vía aérea con máscara laríngea si la intubación del recién nacido es dificultosa. Los lactantes de cualquier edad gestacional pueden mantenerse con ventilación con presión positiva con bolsa y mascarilla apropiadas si los miembros del equipo no pueden colocar un tubo endotraqueal. En estos lactantes, se debe colocar una sonda nasogástrica para permitir la descompresión del estómago.

Después de la intubación, si la frecuencia cardíaca no mejora y no se produce un aumento suficiente del tórax con una presión inspiratoria máxima adecuada, la vía aérea puede obstruirse y se debe realizar aspiración. Los catéteres de diámetro más delgado (5 a 8 F) pueden limpiar un tubo endotraqueal de secreciones delgadas, pero no son eficaces para las secreciones espesas, la sangre o el meconio. En tales casos, el tubo endotraqueal se puede quitar mientras se aplica aspiración continua con un aspirador de meconio y, a veces, la tráquea se puede aspirar directamente con un catéter más grande (10 a 12 F). Después de aspirar la tráquea, el bebé se vuelve a intubar.

Si el niño está adecuadamente ventilado y la frecuencia cardíaca sigue siendo < 60 latidos/minuto, deben administrarse compresiones torácicas utilizando la técnica de 2 pulgares/rodeando el tórax en una proporción coordinada de 3 compresiones a 1 ventilación con 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto. La técnica de compresión torácica con 2 dedos ya no se recomienda. La intubación, si aún no se ha hecho, siempre está indicada cuando se inicia la compresión torácica, y la concentración de oxígeno debe aumentarse al 100%. La frecuencia cardíaca debe revaluarse después de 60 segundos de compresiones torácicas.

Si la bradicardia grave persiste mientras el bebé está adecuadamente ventilado y se le han administrado compresiones torácicas durante 1 minuto, se debe cateterizar la vena umbilical o colocar una aguja intraósea para administrar adrenalina intravascular lo antes posible. Mientras se introduce la vía, se puede administrar una dosis de adrenalina a través del tubo endotraqueal, pero se desconoce la eficacia de esta vía. La dosis de adrenalina administrado por vía endotraqueal es diferente a la dosis IV/IO. La dosis sugerida de epinephrine es de 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg de la solución de 0,1 mg/mL, antes conocida como solución 1:10.000) IV/IO, que se repite según sea necesario cada 3 a 5 minutos. La dosis endotraqueal sugerida de adrenalina que se utilizará mientras se establece el acceso vascular es de 0,1 mg/kg (1 mL/kg de una solución de 0,1 mg/mL [solución 1:10.000]). No se recomiendan dosis más altas de adrenalina.

Si el recién nacido no responde a la reanimación y tiene palidez y/o mala perfusión, se recomienda la expansión del volumen con 10 mL/kg de solución fisiológica al 0,9% IV durante 5 a 10 minutos. Los bolos de cristaloides o coloides deben administrarse durante períodos más largos (30 a 60 minutos) en recién nacidos pretérmino debido al riesgo de hemorragia intraventricular. También se puede usar concentrado de eritrocitos O negativos no compatibilizados para la expansión del volumen, especialmente si se produjo una gran pérdida de sangre aguda.

No se recomiendan medicamentos como el bicarbonato de sodio y la atropina durante la reanimación. La naloxona no se recomienda en los pasos iniciales del tratamiento de la depresión respiratoria, y una revisión encontró evidencia insuficiente para confirmar la seguridad y la eficacia de este medicamento en recién nacidos (3).

Si el recién nacido no responde a la reanimación o se deteriora repentinamente después de una respuesta inicial, debe descartarse un neumotórax. Aunque el neumotórax puede sospecharse clínicamente al encontrar una disminución del murmullo vesicular unilateral en la auscultación, los sonidos respiratorios se transmiten bien a través del precordio y la presencia de murmullo vesicular bilateral puede ser engañosa. Se puede llevar a cabo la transiluminación del tórax, pero a menudo está limitada por no contar inmediatamente con una fuente de luz intensa y por la incapacidad de oscurecer suficientemente la habitación. Además, puede diagnosticarse un neumotórax erróneamente en lactantes pequeños con piel fina y poca grasa subcutánea o este podría pasar inadvertido en lactantes grandes con piel gruesa y grasa subcutánea. Una radiografía de tórax generalmente tarda demasiado tiempo para ser beneficiosa durante la reanimación, pero la ecografía a la cabecera del paciente ofrece la posibilidad de un diagnóstico preciso y rápido si está disponible rápidamente. Debido a que el neumotórax es una causa reversible de falta de respuesta a la reanimación, debe considerarsela toracocentesis bilateral sobre la base de datos empíricos, incluso en ausencia de un diagnóstico definitivo.

En algunos casos, la toracocentesis es diagnóstica y terapéutica para un derrame pleural no sospechado.

En algunos casos, la decisión de reanimar puede requerir una discusión con la familia para que comprendan la complejidad de los diagnósticos y el estado de su bebé y así el equipo médico comprenda los deseos de la familia. Es preferible que estas discusiones ocurran antes de que haya una necesidad urgente de reanimación. Algunos ejemplos de este tipo de situación clínica son los siguientes:

• Lactantes con anomalías letales conocidas diagnosticadas antes del nacimiento: idealmente, la discusión con la familia debe realizarse mucho antes del parto para acordar un plan.

• Recién nacidos prematuros extremos: se deben seguir las pautas institucionales, teniendo en cuenta que las estimaciones de edad gestacional prenatal a menudo no son precisas.

En los recién nacidos con anomalías graves no sospechadas descubiertas en el momento del parto, el diagnóstico inicial y/o el pronóstico podrían ser inexactos, por lo que se debe típicamente intentar la reanimación.

Siempre que sea posible, un neonatólogo debe participar en la toma de decisiones cuando el recién nacido se encuentra en el umbral de la viabilidad. Los datos de laedad gestacional correcta deben obtenerse directamente de la paciente embarazada, así como de los registros médicos. El neonatólogo debe utilizar esta información para calcular la fecha estimada del parto y el posible rango de edad gestacional, en lugar de depender de la fecha estimada de parto previamente establecida. El análisis con los padres debe tener en cuenta los resultados de evoluciones actuales locales y nacionales basados en la edad gestacional esperada y el peso al nacer (si se conoce), el sexo fetal, el hecho de si corresponde a un embarazo único o múltiple y el tratamiento prenatal con corticosteroides. En los casos en los que se cuenta con una variedad de abordajes aceptables, la opinión de los padres es el factor más importante para determinar si se debe intentar la reanimación.

El objetivo de la reanimación para la mayoría de las familias y los médicos es la supervivencia del recién nacido sin una morbilidad grave. Resulta poco probable que un recién nacido sin signos vitales detectables y que nunca recuperó algún signo de vida a pesar de la reanimación adecuada durante unos 20 minutos logre este objetivo, y la interrupción de la reanimación en tales circunstancias se considera razonable de acuerdo con las pautas del Textbook of Neonatal Resuscitation (4). Sin embargo, no existen pautas firmes sobre cuánto tiempo se debe continuar la reanimación cuando hay bradicardia grave persistente, o sobre qué hacer cuando la frecuencia cardíaca aumenta después de que se ha detenido la reanimación. En tales casos, la idoneidad de la intervención debe evaluarse en función de los objetivos del tratamiento.

1. 1. Uygur Ö, Öncel MY, Şimşek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates? A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021. doi: 10.1055/s-0039-3400982

2. 2. Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017. doi: 10.1038/jp.2017.63

3. 3. Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3

4. 4. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.