En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo gracias al uso creciente de cesárea en lugar de las versiones difíciles, las extracciones con ventosa (vacuum) o los fórceps medios o altos.
Existe mayor riesgo de traumatismo cuando el lactante impresiona grande para la edad gestacional (que a veces se asocia con diabetes diabética materna o diabetes gestacional materna) o cuando hay presentación pelviana o de otro tipo anormal, sobre todo en primíparas.
Lesión del nervio facial en recién nacidos
El nervio facial es el nervio lesionado con mayor frecuencia. Si bien la presión del fórceps es una causa frecuente, algunas lesiones probablemente se deban a la compresión intrauterina del nervio, probablemente por la posición del feto (p. ej., con la cabeza apoyada contra el hombro, el promontorio sacro o un mioma uterino).
Por lo general, la lesión del nervio facial se produce en la salida del agujero estilomastoideo o distalmente a éste y causa asimetría facial, en especial durante el llanto. Identificar qué lado de la cara es el afectado puede ser confuso, porque los músculos faciales del lado de la lesión nerviosa no pueden moverse. La lesión también puede afectar ramas individuales del nervio, la mayoría de las veces la mandibular.
Otra causa de asimetría facial es la asimetría mandibular secundaria a compresión intrauterina; en este caso, la inervación muscular está indemne y ambos lados de la cara conservan la movilidad. En la asimetría mandibular, las superficies oclusales maxilar y mandibular no son paralelas, lo que la diferencia de una lesión del nervio facial. Una anomalía congénita que puede causar una sonrisa asimétrica es la ausencia unilateral del músculo depresor del ángulo de la boca; esta anomalía es clínicamente insignificante, pero debe diferenciarse de la lesión del nervio facial.
No se requiere más evaluación ni tratamiento de una lesión del nervio facial frente a un paciente con lesiones periférica de ese nervio o una asimetría mandibular. Por lo general, resuelven a los 2-3 meses de edad.
Lesiones del plexo braquial en recién nacidos
Las lesiones del plexo braquial se deben con frecuencia a la elongación lateral del cuello durante el parto causada por distocia de hombro, extracción pelviana o hiperabducción del cuello en presentaciones cefálicas. Las lesiones pueden deberse a elongación simple del nervio, hemorragia dentro de un nervio, desgarro del nervio o la raíz nerviosa, o avulsión de las raíces con lesión asociada de la médula cervical. Puede haber lesiones asociadas (p. ej., fracturas de la clavícula o el húmero, o subluxaciones del hombro o la columna cervical). La compresión intrauterina también puede causar algunos casos.
Las lesiones pueden afectar
El plexo braquial superior (C5 a C7): afecta a los músculos alrededor del hombro y el codo
El plexo inferior (C8 a T1): afecta principalmente a los músculos del antebrazo y de la mano
Todo el plexo braquial: afecta a toda la extremidad superior y a menudo a las fibras simpáticas de T1
El sitio y el tipo de lesión de la raíz nerviosa determinan el pronóstico.
La parálisis de Erb es una lesión frecuente del plexo braquial. Esta es una lesión del tronco superior del plexo braquial (C5 a C7) que causa aducción y rotación interna del hombro, con pronación del antebrazo. A veces el reflejo bícipital está ausente y el reflejo de Moro es asimétrico. La parálisis homolateral del diafragma debida a la lesión del nervio frénico también es frecuente. El tratamiento de la parálisis de Erb habitualmente es de sostén con fisioterapia y posiciones protectoras que incluyen proteger el hombro del movimiento excesivo inmovilizando el brazo a través de la región abdominal superior e impidiendo contracturas mediante ejercicios pasivos de amplitud de movimiento de las articulaciones involucradas realizados con suavidad todos los días a partir de la semana de vida.
La parálisis de Klumpke es rara y es una lesión del plexo inferior que causa debilidad o parálisis de la mano y la muñeca. El reflejo de prensión suele estar ausente pero está presente el reflejo bicipital. A menudo las fibras simpáticas de T1 están afectadas lo que produce un síndrome de Horner homolateral (miosis, ptosis, anhidrosis facial). Los ejercicios pasivos de amplitud de movimiento suelen ser el único tratamiento requerido.
Ni la parálisis de Erb ni la de Klumpke causan generalmente pérdida sensitiva demostrable, lo que sugiere un desgarro o una avulsión. Por lo general, estos cuadros mejoran rápidamente, pero pueden persistir los déficits. Si el déficit es más grave o dura más de 1 o 2 semanas, se recomienda la fisioterapia o la terapia ocupacional para llevar a cabo un posicionamiento adecuado y un movimiento delicado del brazo. Si no se observan mejorías en 1 o 2 meses, aumenta el riesgo de discapacidad a largo plazo y de retraso del crecimiento. Se debe indicar la evaluación por un neurólogo o un ortopedista pediátrico en un hospital pediátrico especializado para determinar si la exploración quirúrgica y la reparación microquirúrgica del plexo braquial con injertos nerviosos pueden mejorar el resultado.
La participación de todo el plexo es menos frecuente y resulta en una extremidad superior flácida con poco o ningún movimiento, ausencia de reflejos, y generalmente pérdida de la sensibilidad. El síndrome de Horner homolateral está presente en los casos más graves. Los signos piramidales homolaterales (p. ej., disminución del movimiento, signo de Babinski) indican traumatismo de la médula espinal y debe realizarse una RM.
Lesiones del nervio frénico en recién nacidos
La mayoría de las lesiones de los nervios frénicos (aproximadamente 75%) están asociadas con lesión del plexo braquial. La lesión suele ser unilateral y es causada por una lesión por tracción de la cabeza y el cuello.
Los lactantes tienen dificultad respiratoria y disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado.
El tratamiento de la lesión del nervio frénico es sintomático y típicamente requiere ventilación continua con presión positiva en la vía aérea o ventilación mecánica.
Aproximadamente un tercio de los lactantes se recuperan espontáneamente en el primer mes. Los lactantes que no se recuperan pueden requerir plicatura diafragmática quirúrgica.
Otras lesiones nerviosas periféricas en recién nacidos
Las lesiones de otros nervios periféricos (p. ej., radial, ciático, obturador) son raras en recién nacidos y, por lo general, no están relacionadas con el trabajo de parto ni el parto. Suelen ser secundarias a un evento traumático local (p. ej., una inyección en el nervio ciático o cerca de éste).
El tratamiento de una lesión de un nervio periférico consiste en colocar en reposo los músculos antagonistas de los paralizados hasta la recuperación. La exploración neuroquirúrgica pocas veces está indicada.
En la mayoría de las lesiones de nervios periféricos, la recuperación es completa.
Lesiones de la médula espinal en recién nacidos
La lesión de la médula espinal (véase también Traumatismos medulares en niños) es rara e implica grados variables de sección medular, a menudo con hemorragia. La sección completa de la médula es muy inusual. Por lo general, el traumatismo se produce en partos en pelviana después de una tracción longitudinal excesiva de la columna. Asimismo, puede producirse por compresión medular debida a una hemorragia epidural o a la hiperextensión del cuello del feto dentro del útero (“feto volador”). Por lo general, la lesión afecta la región cervical inferior (C5-C7). Cuando la lesión es más alta, esto suele ser fatal, porque hay compromiso respiratorio completo. En ocasiones, se escucha un clic o un chasquido en el momento del parto.
Al principio, se produce un shock medular con flacidez por debajo del nivel de lesión. Por lo general, la sensibilidad o el movimiento se conservan con distribución en parches por debajo de la lesión. En el término de días o semanas aparece la espasticidad. La respiración es diafragmática, porque el nervio frénico se mantiene indemne en su origen, porque es más alto (C3 a C5) que la lesión medular habitual. Cuando la lesión medular es completa, los músculos intercostales y abdominales se paralizan, y los esfínteres rectal y vesical no pueden desarrollar control voluntario. Se observa pérdida de sensibilidad y sudoración por debajo del nivel comprometido, lo que puede provocar fluctuaciones de temperatura corporal con los cambios ambientales.
Una RM de la médula cervical puede revelar la lesión y descartar lesiones pasibles de tratamiento quirúrgico, como tumores o hematomas congénitos que comprimen la médula. Por lo general, el líquido cefalorraquídeo es sanguinolento.
El tratamiento de la lesión medular consiste en cuidados de enfermería para prevenir ulceraciones cutáneas, tratamiento rápido de las infecciones urinarias y respiratorias, y evaluaciones regulares para la detección temprana de uropatía obstructiva.
Con la atención apropiada, la mayoría de los lactantes sobreviven durante muchos años. Las causas habituales de muerte son neumonía recurrente y pérdida progresiva de la función renal.
Lesiones cefálicas extracraneanas en recién nacidos
La lesión de la cabeza es la lesión relacionada con el nacimiento más común y suele ser menor, pero las lesiones graves ocurren a veces.
Modelado de la cabeza
El modelado de la cabeza no es una lesión, pero los padres pueden preocuparse por ello. Es común en el parto vaginal debido a la presión ejercida por las contracciones uterinas sobre el cráneo maleable del neonato a medida que pasa a través del canal de parto. Este modelado es un proceso normal y no indica un traumatismo. El ojo rojo propiamente dicho no requiere tratamiento.
Abrasiones del cuero cabelludo
Las abrasiones y lesiones del cuero cabelludo, que suelen ser superficiales y de menor importancia, pueden ocurrir durante los partos que requieren el uso de instrumentos (en hasta el 10% de los recién nacidos que recibieron extracción por vacío) o monitorización con electrodos del cuero cabelludo. A menos que haya una infección, estas abrasiones no suelen requerir tratamiento.
Caput succedaneum
El caput succedaneum es una colección de líquido subcutáneo extraperióstico serosanguinolento en la parte de presentación del cuero cabelludo que resulta de la presión durante el parto a medida que sale la cabeza.
Hemorragia subgaleal
La hemorragia subgaleal se produce entre la aponeurosis galea y el periostio. Se caracteriza por una masa fluctuante sobre todo el cuero cabelludo, incluidas las regiones temporales, y se manifiesta en las primeras horas después del nacimiento. Este espacio potencial debajo del cuero cabelludo es grande, y puede haber pérdida importante de sangre y shock hemorrágico, que puede requerir una transfusión de sangre. Una hemorragia subgaleal puede resultar del uso de fórceps o un vacuum extractor, o puede ser el resultado de un trastorno de la coagulación.
En algunos casos, la hipovolemia grave y el shock se desarrollan antes de que la extensión completa de la hemorragia subgaleal sea clínicamente evidente. El tratamiento de la hemorragia subgaleal es sobre todo de apoyo con la infusión de solución fisiológica y eritrocitos según sea necesario.
Cefalohematoma
El cefalohematoma es la hemorragia debajo del periostio. Puede diferenciarse de una hemorragia subgaleal porque está nítidamente delimitado a la región suprayacente a un solo hueso, ya que el periostio sigue adherido a las suturas. Los cefalohematomas suelen ser unilaterales y occipitales o parietales. En un pequeño porcentaje de los recién nacidos, hay una fractura lineal del hueso subyacente. El hematoma suele presentarse en los primeros días de vida y se resuelve en cuestión de semanas.
No se requiere tratamiento del cefalohematoma, pero puede haber anemia o hiperbilirrubinemia. En ocasiones, el hematoma se calcifica en una masa ósea.
Fracturas de cráneo deprimidas
Las fracturas de cráneo deprimidas son infrecuentes. La mayoría de los casos se debe a que la cabeza se apoya sobre una prominencia ósea en el útero o el parto fue asistido con fórceps. Los recién nacidos con fracturas de cráneo deprimidas u otro traumatismo craneoencefálico también pueden presentar hemorragia subdural, hemorragia subaracnoidea o contusión o laceración del encéfalo en sí mismo (véase Hemorragia intracraneal). Las fracturas de cráneo deprimidas causan una deformidad palpable (y, a veces, visible) con desnivel, que debe diferenciarse del reborde perióstico elevado observado en los cefalohematomas.
La TC se realiza para confirmar el diagnóstico de fractura de cráneo deprimida y descartar complicaciones.
Puede requerirse una elevación neuroquirúrgica y existe un riesgo de quiste leptomeníngeo.
Hemorragia intracraneal en recién nacidos
La hemorragia encefálica o periencefálica puede afectar al recién nacido, pero es particularmente frecuente entre los prematuros; alrededor del 25% de los recién nacidos prematuros < 1.500 g tienen hemorragia intracraneal.
Las causas principales de hemorragia intracraneal incluyen
Hipoxia-isquemia
Variaciones en la tensión arterial
Hipoperfusión con reperfusión
Presiones anormales ejercidas sobre la cabeza durante el parto
La presencia de la matriz germinal (una masa de células embrionarias que se encuentran sobre el núcleo caudado en la pared lateral de los ventrículos laterales y que es vulnerable a la hemorragia) hace que la hemorragia intraventricular sea más probable en recién nacidos prematuros. El riesgo de cualquier hemorragia intracraneal también aumenta con los trastornos hematológicos (p. ej., deficiencia de vitamina K, hemofilia, coagulación intravascular diseminada).
La hemorragia puede localizarse en varios espacios del sistema nervioso central. Las hemorragias pequeñas en el espacio subaracnoideo, la hoz y la tienda son hallazgos incidentales frecuentes en la autopsia de recién nacidos que han fallecido por causas no relacionadas con el sistema nervioso central. Las hemorragias más grandes en el espacio subaracnoideo o subdural, el parénquima cerebral o los ventrículos son menos frecuentes pero más graves.
Se sospecha una hemorragia intracraneal en los recién nacidos con
Apnea
Convulsiones
Letargo
Examen neurológico anormal
Estos niños deben tener un estudio de imagen craneana como parte de la evaluación inicial. La ecografía craneal no es riesgosa, no requiere sedación y puede detectar inmediatamente sangre dentro de los ventrículos o dentro del parénquima encefálico. La TC es más sensible que la ecografía para las capas delgadas de sangre en los espacios subaracnoideos o subdurales y para la lesión ósea, pero la TC expone al lactante a radiación ionizante. La RM es más sensible y específica que la TC o la ecografía para detectar sangre intracraneal y la lesión encefálica, pero requiere más tiempo para producir imágenes que la TC y puede ser necesaria la sedación del lactante para limitar el movimiento y así mejorar la calidad de las imágenes. La TC se hace para identificar rápidamente la hemorragia intracraneal.
El tratamiento de la hemorragia intracraneal depende de la ubicación e intensidad de la hemorragia, pero por lo general solo es de sostén e incluye la administración de vitamina K si no se da con anterioridad y el tratamiento de cualquier anormalidad de la coagulación subyacente. En casos de hemorragia importante (p. ej., hemorragia subdural), se debe realizar una consulta neuroquirúrgica para ayudar a identificar a los lactantes que requieren intervención.
Tipos de hemorragia intracraneal
Hematoma epidural
El hematoma epidural es la presencia de sangre entre el cráneo y la duramadre. Es poco frecuente en los recién nacidos, pero puede ocurrir en asociación con una fractura de cráneo o cefalohematoma. Los lactantes pueden debutar con apnea, convulsiones o anomalías neurológicas focales. Las fontanelas pueden ser prominentes si aumenta la presión intracraneana.
La mayoría de los hematomas epidurales son autolimitados y no requieren tratamiento. Si se requiere una intervención, existen opciones quirúrgicas y no quirúrgicas. Las opciones no quirúrgicas son la punción epidural percutánea o la aspiración con aguja guiada con ecografía. Las opciones quirúrgicas incluyen la craneotomía, que se reserva para los casos que están progresando rápidamente o que no responden a otras intervenciones.
Si es identificado y se trata a tiempo, los resultados neurológicos son buenos.
Hemorragia intraventricular y/o hemorragia intraparenquimatosa
La hemorragia intraventricular y/o la hemorragia intraparenquimatosa suelen aparecer durante los primeros 3 días de vida en lactantes < 1.500 gramos y/o <32 semanas de edad gestacional. Estas hemorragias son los tipos más graves de hemorragia intracraneal.
La mayoría de las veces, las hemorragias afectan a los recién nacidos prematuros, a menudo son bilaterales y, en general, afectan la matriz germinal. La matriz germinal involuciona después de las 32 semanas de edad gestacional, por lo cual la hemorragia intraventricular es infrecuente en recién nacidos de término, aunque aún puede ocurrir.
La hemorragia intraventricular se clasifica de la siguiente manera (1):
Grado I: limitada a la matriz germinal
Grado II: hemorragia en el ventrículo sin dilatación
Grado III: hemorragia intraventricular con dilatación del ventrículo
Grado IV: igual que el grado III más hemorragia intraparenquimatosa secundaria
La mayoría de los episodios hemorrágicos son subependimarios o intraventriculares y consisten en un pequeño volumen de sangre. En la hemorragia grave (grados III y IV), puede haber sangrado intraparenquimatoso con grandes cantidades de sangre en la cisterna magna y las cisternas basales. La hipoxia-isquemia suele preceder a la hemorragia intraventricular y subaracnoidea. La hipoxia-isquemia daña el endotelio capilar, altera la regulación vascular cerebral (ya comprometida en el lactante pretérmino en comparación con el lactante a término) (2) y puede aumentar el flujo sanguíneo y la presión venosa cerebrales, todo lo cual incrementa la probabilidad de hemorragia. La mayoría de las hemorragias intraventriculares son asintomáticas, pero las hemorragias más grandes y las de los lactantes con hidrocefalia asociada pueden causar apnea, cianosis o inestabilidad cardiovascular súbita.
El tratamiento de la mayoría de las hemorragias es sintomático. Sin embargo, los lactantes con hidrocefalia progresiva podrían requerir drenaje de líquido cefalorraquídeo mediante la colocación de un reservorio ventricular subcutáneo o una derivación. La ventriculostomía endoscópica se usa cada vez más para tratar la hidrocefalia en pacientes seleccionados. Como numerosos lactantes tendrán déficits neurológicos, son importantes el seguimiento y la derivación a servicios de intervención temprana.
El pronóstico para los lactantes con hemorragia intraventricular escasa es bueno. Sin embargo, aquellos con hemorragias intraventriculares grandes tienen mal pronóstico, en especial si la hemorragia se extiende al parénquima. Muchos lactantes que sobreviven presentan déficits neurológicos residuales. Los recién nacidos pretérmino con antecedentes de hemorragia intraventricular grave están expuestos al riesgo de hidrocefalia poshemorrágica, y deben ser controlados estrechamente con exámenes físicos, mediciones de la circunferencia cefálica y ecografía craneal según corresponda.
Referencias sobre hemorragia intraventricular y/o hemorragia intraparenquimatosa
1. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 92(4):529-534, 1978. doi: 10.1016/s0022-3476(78)80282-0
2. Gilard V, Tebani A, Bekri S, Marret S: Intraventricular Hemorrhage in Very Preterm Infants: A Comprehensive Review. J Clin Med 9(8):2447, 2020. doi: 10.3390/jcm9082447
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea es, probablemente, el tipo más frecuente de hemorragia intracraneal. La hemorragia subaracnoidea es el sangrado entre la membrana aracnoides y la piamadre. Los recién nacidos generalmente se presentan en el 2° o 3er día de vida con apnea, convulsiones, letargo o una exploración neurológica anormal.
El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea es sintomático, con un control adecuado para detectar la hidrocefalia.
El pronóstico de la hemorragia subaracnoidea habitualmente es bueno, sin secuelas importantes a largo plazo. Sin embargo, con hemorragias grandes, la inflamación meníngea asociada puede causar una hidrocefalia comunicante a medida que crece el lactante.
Hemorragia subdural
La hemorragia subdural implica el sangrado entre la duramadre y la piamadre. La hemorragia subdural se debe a desgarros de la hoz, la tienda del cerebelo o las venas que cruzan este espacio.
Las hemorragias subdurales pequeñas de hasta 3 mm de espesor son muy comunes, y ocurren en casi la mitad de los recién nacidos asintomáticos de término que se sometieron a una resonancia magnética ≤ 72 horas de vida. Tales hemorragias son típicamente benignas.
Las hemorragias subdurales grandes tienden a producirse en recién nacidos de primíparas, recién nacidos de gran tamaño o después de partos difíciles, condiciones que provocan presiones inusuales sobre los vasos intracraneales. Los recién nacidos pueden debutar con apnea, convulsiones, aumento rápido del tamaño de la cabeza, una exploración neurológica anormal, con hipotonía, reflejo de Moro débil o hemorragias retinianas extensas.
El tratamiento de la hemorragia subdural grande es sintomático, pero el drenaje neuroquirúrgico del hematoma puede ser necesario para el sangrado que progresa rápidamente con compresión de estructuras intracraneanas vitales y empeoramiento de los síntomas clínicos y de los signos vitales.
El pronóstico de la hemorragia subdural grande es reservado.
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Fracturas en neonatos
La fractura medioclavicular, la más frecuente durante el nacimiento, se produce en caso de distocia de hombro y con partos normales, no traumáticos. En un inicio, a veces el recién nacido está irritable y puede no mover el brazo del lado afectado ni espontáneamente ni cuando se busca el reflejo de Moro. La mayoría de las fracturas claviculares son en tallo verde y consolidan rápidamente y sin complicaciones. Estas fracturas generalmente se pasan por alto en el examen al ingreso hospitalario. A menudo se diagnostican cuando se forma un callo grande en el sitio de la fractura dentro de una semana. La remodelación se completa dentro de un mes y no hay secuelas.
El tratamiento específico no es necesario, pero algunos médicos recomiendan intentar la inmovilización del brazo durante 14 días sujetando la manga del lado afectado al lado contralateral en la prenda que usa el recién nacido. Los analgésicos por lo general no son necesarios porque los recién nacidos con una fractura clavicular generalmente no muestran signos de dolor.
En partos difíciles, puede haber fracturas de húmero y fémur. La mayoría de ellas son fracturas en tallo verde de la parte media de la diáfisis, y en general, se produce luego un excelente remodelado del hueso, aun cuando hay una angulación inicial moderada. Un hueso largo puede fracturarse en su epífisis, pero el pronóstico es excelente.
Lesiones de partes blandas en recién nacidos
Todas las partes blandas son susceptibles de lesión durante el nacimiento si han sido la presentación o el punto de apoyo para las fuerzas de contracción uterina. A menudo, la lesión es seguida de edema y equimosis, en particular de los tejidos periorbitarios y faciales en las presentaciones de cara, y del escroto o los labios durante los partos en pelviana. Siempre que se produce un hematoma, la sangre se degrada dentro de los tejidos y el hem se convierte en bilirrubina. Esta carga agregada de bilirrubina puede causar hiperbilirrubinemia neonatal suficiente para requerir fototerapia y, rara vez, exanguinotransfusión. No se requiere ningún otro tratamiento.
