La incontinencia fecal es la eliminación voluntaria o involuntaria de heces en lugares inapropiados, en niños > 4 años (o equivalente de desarrollo). El diagnóstico es clínico. El tratamiento se basa en la educación, la evacuación de un bolo fecal, el mantenimiento de un ritmo defecatorio apropiado y la intervención conductual y dietética continua.
Recursos de temas
La encopresis es un problema frecuente en la infancia; afecta a alrededor del 2-5% de los niños de 4 años y disminuye de frecuencia con la edad.
La encopresis es un problema que requiere atención e intervención, no simplemente tranquilizar y observar. Este trastorno puede ser perjudicial tanto para el niño como para la familia y también costoso para el sistema de salud (1).
Referencia general
1. Stephens JR, Steiner MJ, DeJong N, et al. Healthcare Utilization and Spending for Constipation in Children With Versus Without Complex Chronic Conditions. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):31-36. doi:10.1097/MPG.0000000000001210
Etiología de la incontinencia fecal en niños
La mayoría de las veces, la encopresis se debe a estreñimiento retentivo en niños con factores predisponentes conductuales y/o físicos. Rara vez, se produce sin retención o estreñimiento, pero en estos casos deben considerarse otros procesos (p. ej., enfermedad de Hirschsprung, enfermedad celíaca) o problemas psicológicos.
Fisiopatología de la incontinencia fecal en niños
La retención de materia fecal y el estreñimiento causan dilatación del recto y el colon sigmoideo, lo que induce cambios en la reactividad de los músculos y en la sensibilidad de los nervios de la pared intestinal, particularmente en el recto. Estos cambios reducen la eficacia de la función excretora del intestino e inducen mayor retención.
Mientras las heces permanecen en el intestino, el colon absorbe agua, lo que endurece la materia fecal y torna más difícil y dolorosa su evacuación. Entonces, la materia fecal más blanda y más desligada puede filtrar alrededor del bolo de materia fecal endurecida, lo que provoca rebosamiento. Por lo general, los niños no pueden controlar el rebosamiento debido al efecto sobre la sensibilidad del recto.
Tanto la filtración como el control intestinal ineficaz provocan accidentes fecales.
Diagnóstico de la incontinencia fecal en niños
Evaluación clínica
Cualquier proceso orgánico que provoque estreñimiento (1) puede causar encopresis.
La mayoría de los casos de encopresis se pueden diagnosticar con una anamnesis y una exploración física exhaustivas. Sin embargo, si el diagnóstico no está claro, se pueden considerar pruebas adicionales (p. ej., radiografías abdominales, rara vez biopsia de la pared rectal e incluso más raramente estudios de motilidad intestinal) (1).
En niños que cooperan, puede ser útil el tacto rectal para descartar otros trastornos.
En casos prolongados o complicados, la manometría anorrectal puede ayudar a arribar a un diagnóstico preciso.
Referencia del diagnóstico
1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
Tratamiento de la incontinencia fecal en niños
Educación y desmitificación (para los cuidadores y el niño)
Alivio de la impactación de materia fecal
Mantenimiento (p. ej., intervenciones conductistas y dietéticas, tratamiento laxante)
Retiro lento de los laxantes con intervención conductista y dietética continuadas
Se trata cualquier trastorno subyacente. Si no hay ninguna patología de base específica, se encaran los síntomas.
El tratamiento inicial consiste en educar a los cuidadores y al niño acerca de la fisiología de la encopresis, quitar la culpa del niño y distender las reacciones emocionales de los involucrados. Los médicos deben dejar en claro a los cuidadores que el tratamiento y la resolución de la encopresis pueden implicar esfuerzos a largo plazo que requieren atención continua, intervención y seguimiento con un pediatra o especialista (1).
Una vez que se alivia la impactación de materia fecal, la base del tratamiento es la educación familiar, el mayor consumo de agua y fibra dietética, el cuidado intestinal y las estrategias conductuales y el apoyo permanentes (2).
Impactación fecal
La desimpactación puede requerir tratamiento oral, oral y a continuación rectal, o rectal y luego oral. Algunos niños solo reciben laxantes y no necesitan enemas ni supositorios.
La impacción de las heces puede aliviarse con una variedad de regímenes y agentes (véase tabla Tratamiento del estreñimiento y la encopresis en niños); la elección depende de la edad del niño y otros factores. A menudo, se indica polietilenglicol (PEG) con electrolitos, a veces con un laxante estimulante (p. ej., bisacodilo, senna) o una secuencia de enemas de solución fisiológica más un esquema de 2 semanas de agentes orales (p. ej., comprimidos de bisacodilo) y supositorios. En algunas instituciones, en niños se utilizan enemas de solución fisiológica.
Debe haber una visita de seguimiento después de la desimpactación para evaluar si ésta ha sido exitosa, corroborar que se ha resuelto el ensuciamiento y establecer un plan de mantenimiento. Este plan incluye alentar el mantenimiento de deposiciones regulares (en general, mediante el tratamiento continuo con laxantes osmóticos/lubricantes) e intervenciones conductuales para estimular la evacuación de heces. Existen muchas opciones para la terapia de mantenimiento con laxantes (véase la tabla Tratamiento del estreñimiento y la encopresis en niños), pero el PEG (polietilenglicol) sin electrolitos se usa con mayor frecuencia, titulado hasta lograr el efecto deseado (p. ej. de 1 a 2 deposiciones semiblandas al día). En ocasiones, también es posible continuar con un laxante estimulante los fines de semana para alentar la evacuación adicional de materia fecal.
Tratamiento del estreñimiento y la encopresis en niños
Tipo de tratamiento | Agente | Dosis | Algunos efectos adversos |
|---|---|---|---|
Resolución del fecaloma | |||
Oral | Vaselina en alta dosis por vía oral (no debe usarse en lactantes < 1 año o en niños con trastornos neurológicos para evitar la aspiración) | 15–20 mL/año de edad (máximo 240 mL/día) durante 3 días o hasta que se produzca la defecación | Incontinencia fecal, malabsorción de vitaminas liposolubles (si se repiten los tratamientos) |
Solución oral de polietilenglicol–electrolitos | 25 mL/kg/hora (máximo 1.000 mL/hora) por sonda nasogástrica hasta que se produzca la defecación o 20 mL/kg/hora durante 4 horas/día | Náuseas, vómitos, cólicos, distensión abdominal, diarrea, incontinencia fecal | |
Polietilenglicol oral sin electrolitos | 1–1,5 g/kg disueltos en 10 mL/kg de agua 1 vez al día durante 3 días | Incontinencia fecal, diarrea, náuseas, vómitos, cólicos, distensión | |
Rectales | Supositorios de glicerina | Lactantes y niños < 6 años: 1/2–1 supositorio pediátrico 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación Niños ≥ 6 años: 1 supositorio para adultos 1 vez al día | Ninguna |
Enema de vaselina | 2–11 años: 66 mL (un enema pediátrico preembalado) 1 vez al día durante 3 días o hasta la expulsión de materia fecal ≥ 12 años: 133 mL (un enema para adultos preembalado) 1 vez al día durante 3 días o hasta la expulsión de materia fecal | Incontinencia fecal, traumatismo mecánico | |
Enema de fosfato de sodio rectal | 2–4 años: 33 mL (medio enema pediátrico preembalado) 1 vez/día durante 3 días o hasta la expulsión de materia fecal 5–11 años: 66 mL (un enema pediátrico preembalado) 1 vez al día durante 3 días o hasta la expulsión de materia fecal ≥ 12 años: 133 mL (un enema para adultos preembalado) 1 vez al día durante 3 días o hasta la expulsión de materia fecal | Traumatismo mecánico, hiperfosfatemia | |
Agentes de mantenimiento | |||
Laxantes orales osmóticos y lubricantes | Lactulosa (solución 10 g/15 mL) | 1 mL/kg 1 o 2 veces al día (máximo 60 mL/día) | Cólicos abdominales, gases, diarrea |
Hidróxido de magnesio (400 mg/5 mL de solución) | 1–2 mL/kg 1 vez al día | En caso de sobredosis, riesgo de hipermagnesemia, hipofosfatemia o hipocalcemia secundaria | |
Vaselina por vía oral (no debe usarse en lactantes < 1 año o en niños con trastornos neurológicos para evitar la aspiración) | 1-3 mL/kg una vez al día (máximo 45 mL/día [90 mL si la respuesta es inadecuada]) | Incontinencia fecal | |
Polvo de polietilenglicol disuelto en agua | 1-18 meses: 1/4 paquete de polvo (4,25 g) en 60 mL de agua 1 vez al día > 18 meses-3 años: 1/2 paquete de polvo (8,5 g) en 120 mL (4 oz) de agua 1 vez al día ≥ 3 años: 1 paquete (17 g) en 240 mL (8 oz) de agua 1 vez al día | Incontinencia fecal, diarrea, náuseas, vómitos, cólicos, distensión | |
Laxantes orales estimulantes (para usar durante un período limitado) | Bisacodilo (comprimidos de 5 mg) | 2–11 años: 1 comprimido 1 vez al día ≥ 12 años: 1–3 comprimidos 1 vez al día | Incontinencia fecal, hipopotasemia, cólicos abdominales |
Jarabe de senna: 8,8 mg de senósidos/5 mL Comprimidos de senna: 8,6 mg de senósidos/comprimido | > 1 año: 1,25 mL 1 vez al día hasta 2,25 mL 2 veces al día 2–5 años: 2,5 mL 1 vez al día hasta 3,75 mL 2 veces al día 6–11 años: 5 mL 1 vez al día hasta 7,5 mL 2 veces al día ≥ 12 años: 1 comprimido 1 vez al día hasta 2 comprimidos 2 veces al día | Cólicos abdominales, melanosis colónica | |
Suplementos dietéticos de mantenimiento | |||
Suplementos de fibra dietética | Metilcelulosa* | < 6 años: 0,5-1 g 1 vez al día 6-11 años: 1 g 1–3 veces al día ≥ 12 años: 2 g 1–3 veces al día | Distensión (pero menos que con otros suplementos de fibra), calambres, flatulencia |
Psyllium* | 6-11 años: 1,25-15 g 1–3 veces al día ≥ 12 años: 2,5-30 g 1–3 veces al día | Distensión abdominal, cólicos, flatulencia | |
Jugos de fruta con sorbitol (p. ej., ciruela, pera, manzana) | Lactantes y niños mayores: 30 a 120 mL [1–4 oz] al día | Flatos, cólicos, distensión | |
Dextrina de trigo* | 2-20 años: 5 g más 1 g por cada año de edad 1 vez al día | Distensión abdominal, cólicos, flatulencia | |
*Numerosos productos comerciales y preparaciones están disponibles en diferentes concentraciones, por lo que las dosis se dan en términos de gramos de fibra. | |||
Estrategias conductuales
Las estrategias conductistas comprenden horarios para sentarse en el inodoro (p. ej., hacer que los niños se sienten en el inodoro durante 5 a 10 min después de cada comida para aprovechar el reflejo gastrocólico). Si los niños tienen accidentes durante ciertas horas del día, también deben sentarse en el inodoro inmediatamente antes de esas horas.
A menudo, pequeñas recompensas son incentivos útiles. Por ejemplo, entregar adhesivos a los niños para que los coloquen en un gráfico cada vez que se sientan en el inodoro (aunque no tengan deposiciones) puede aumentar el cumplimiento del plan. Suele utilizarse un programa escalonado en el que los niños reciben pequeños obsequios (p. ej., adhesivos) por sentarse en el inodoro y recompensas mayores (p. ej., una visita al parque) por el cumplimiento consistente. A veces, es necesario cambiar las recompensas a lo largo del tiempo para mantener el interés del niño en el plan.
Puede ser necesaria una derivación a un terapeuta conductista o un psicólogo infantil con experiencia en el tratamiento de niños con encopresis cuando los métodos iniciados por el cuidador no tienen éxito. Estos especialistas recomiendan de manera encarecida a los cuidadores que están frustrados con la incontinencia urinaria y fecal que eviten castigar al niño o mostrar decepción con él por la falta de progreso o por cualquier regresión posterior después de haber logrado un progreso. Los terapeutas conductistas y los psicólogos infantiles también advierten a los cuidadores contra los elogios demasiado positivos; en cambio enfatizan el elogio proporcional y la retroalimentación neutra dependiendo del nivel de logro del niño.
Mantenimiento
En la fase de mantenimiento, todavía se requieren sesiones regulares de sentarse en el inodoro para estimular la evacuación antes de percibir la sensación. Esta estrategia disminuye la probabilidad de retención de heces y permite que el recto recupere su tamaño normal, lo que mejora la reactividad muscular y la sensación nerviosa. Durante la fase de mantenimiento, los médicos deben instruir al cuidador y al niño acerca de lo fundamental que es sentarse en el inodoro para el éxito del régimen.
Se requieren visitas de seguimiento regulares para orientación y apoyo continuados. El reentrenamiento intestinal es un proceso largo que puede demandar meses y consiste en el retiro lento de los laxantes una vez que se resuelven los síntomas y la recomendación continuada de sentarse en el inodoro. Las recaídas ocurren a menudo durante la retirada del régimen de mantenimiento, por lo que es importante proporcionar apoyo y orientación en curso durante esta fase.
La encopresis puede reaparecer en momentos de estrés o transición, de manera que los miembros de la familia deben estar preparados para esta posibilidad. Las tasas de éxito se ven afectadas por factores físicos y psicosociales (3), pero las tasas de curación a 1 año alcanzan hasta el 50%, las tasas de curación a 5 años son aproximadamente del 50% y las tasas de curación a 10 años son aproximadamente del 80 % (4). Tanto los médicos como las familias deben tener cuidado con la recurrencia tardía de la encopresis sin retención/conductas de retención y debe considerarse una evaluación adicional (5).
Referencias del tratamiento
1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.
2. Freeman KA, Riley A, Duke DC, Fu R. Systematic review and meta-analysis of behavioral interventions for fecal incontinence with constipation. J Pediatr Psychol. 2014;39(8):887-902. doi:10.1093/jpepsy/jsu039
3. Call NA, Mevers JL, McElhanon BO, Scheithauer MC. A multidisciplinary treatment for encopresis in children with developmental disabilities. J Appl Behav Anal. 2017;50(2):332-344. doi:10.1002/jaba.379
4. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258–274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
5. Koppen IJ, von Gontard A, Chase J, et al. Management of functional nonretentive fecal incontinence in children: Recommendations from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2016;12(1):56-64. doi:10.1016/j.jpurol.2015.09.008
Conceptos clave
La encopresis es causada con mayor frecuencia por estreñimiento retentivo en niños, a menudo con factores predisponentes conductuales y físicos superpuestos.
La mayoría de los casos de encopresis se pueden diagnosticar mediante una anamnesis y una exploración física exhaustivas.
Cualquier proceso orgánico que provoque estreñimiento puede causar encopresis.
El tratamiento se basa en la educación, la evacuación de un bolo fecal, el mantenimiento de un ritmo defecatorio apropiado y el retiro lento de los laxantes con intervención conductual y dietética continuas.
El bolo fecal se puede aliviar con una variedad de regímenes y agentes.
Las estrategias conductuales incluyen cronogramas con horarios para sentarse en el baño; muchos niños se benefician de la terapia conductual directa.
La encopresis puede reaparecer en momentos de estrés o transición, de manera que los miembros de la familia deben estar preparados para esta posibilidad.
