Cómo hacer una reparación quirúrgica plástica con suturas dérmicas profundas enterradas

• Heridas profundas, cuando se cierra solo la capa epidérmica puede quedar bolsillos significativoas de espacio muerto

• Heridas con tensión elevada, que requieren un cierre dérmico fuerte con el fin de que cicatricen en forma óptima

• Heridas propensas a la formación de queloides, para minimizar la tensión de la piel de la herida

• Laceraciones que requieren cicatrización prolongada, en las que se deja una sutura dérmica de material no reabsorbible durante un período más prolongado que el recomendado para una sutura superficial

Contraindicaciones absolutas

• Ninguna

Contraindicaciones relativas

• Inadecuada o fina capa dérmica

• Herida que no puede limpiarse en forma adecuada (sin embargo, no aumenta el riesgo de infección si se usan suturas dérmicas en heridas limpias)

Las suturas de cualquier tipo pueden estar contraindicadas en heridas contaminadas relativamente antiguas o que tendrían mayor riesgo de infección si se cierran con suturas, como pequeñas mordidas en las manos o los pies, heridas punzantes o heridas por balas de alta velocidad.

Las heridas que involucran estructuras profundas (p. ej., nervios, vasos sanguíneos, conductos, articulaciones, tendones, huesos) y las que cubren grandes áreas o que comprometen la cara o las manos pueden requerir técnicas especializadas o derivación a un especialista quirúrgico.

• Hemorragia

• Infección

• Fibrosis

La higiene de las heridas y las técnicas de cierre no necesitan ser procedimientos estériles. Aunque los instrumentos que tocan la herida (p. ej., pinzas, agujas, suturas) deben ser estériles, en pacientes inmunocompetentes pueden usarse guantes limpios no estériles, así como agua limpia pero no estéril. Algunos operadores prefieren el mejor ajuste y la mejor protección de barrera de los guantes estériles.

Procedimiento limpio, protección de barrera

• Barbijo y gafas de seguridad (o máscara facial), gorras, batas, guantes

• Campos estériles, compresas (para el desbridamiento y la sutura de las heridas)

• Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina o povidona yodada)

• Una bandeja de sutura convencional que incluye anestesia local y materiales para la sutura de la piel

• Sutura reabsorbible (en forma habitual monofilamento 4-0 o 5-0, pero a veces 3-0)

• Vendaje no oclusivo

• Ungüento antibiótico

• El material de sutura monofilamento minimiza la reacción tisular y la inflamación, de modo que se logran mejores resultados. El monofilamento se prefiere a otros tipos de materiales de sutura (p. ej., trenzado), excepto para las laceraciones bajo tensión excesiva (p. ej., en la lengua). Los tamaños 4-0 y 5-0 se utilizan con mayor frecuencia. Sin embargo, puede ser necesaria una sutura 3-0, por ejemplo, para laceraciones bajo tensión (p. ej., sobre articulaciones).

• Las suturas dérmicas enterradas de material reabsorbible (también llamadas suturas dérmicas profundas simples) no parecen provocar más inflamación que las suturas percutáneas.

• Dado que las suturas dérmicas por sí solas pueden no lograr una aproximación perfecta de los bordes de la herida en sentido vertical, en los cierres cosméticos a menudo luego se realizan suturas superficiales (p. ej., suturas continuas).

• Considerar la posibilidad de utilizar suturas intradérmicas enterradas en laceraciones en áreas importantes en términos estéticos sometidas a tensión cutánea dinámica. (Las líneas de tensión de la piel en la cara se muestran en la figura Representación de las líneas de tensión mínima de la piel.)

Representación de las líneas de tensión mínima de la piel

Dirección de la fuerza es a lo largo de cada línea. Las laceraciones perpendiculares a estas líneas están bajo mayor tensión y es probable que los bordes se separen.

• Coloque al paciente cómodamente reclinado o en decúbito supino.

• Ajustar la altura de la camilla para sentirse cómodo sentado o de pie junto a la cama.

• La laceración debe estar bien iluminada, de ser posible con una frontoluz durante el procedimiento.

(Véase Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas para obtener descripciones paso a paso de la preparación de la herida, la anestesia y el vendaje; véase Cómo reparar una laceración con suturas separadas simples para obtener instrucciones sobre cómo manejar los instrumentos, trabajar con agujas, insertar suturas separadas simples y atar el nudo de cirujano usando instrumentos).

El objetivo es invertir cada sutura, de modo de enterrar el nudo debajo del plano de cierre para que no interfiera con la curación epidérmica.

• Limpiar, anestesiar, irrigar y, si es necesario, desbridar la herida.

• Colocar un campo estéril fenestrado sobre la herida. Colocar campos adicionales en las adyacencias según sea necesario para proporcionar un área de trabajo estéril bastante grande.

• Insertar la aguja en la dermis en la parte inferior de la herida y dirigirla hacia arriba en dirección a la superficie de la piel, para salir cerca de la unión dermoepidérmica del mismo lado.

• Insertar la aguja en el lado opuesto de la herida cerca de la unión dermoepidérmica, justo en el punto de salida. Las pasadas de las suturas deben ser pequeñas para evitar arrugas en la superficie de la piel.

• El punto sale por el mismo plano dérmico y opuesto al punto del otro lado.

• Atar con 3 nudos o menos.

• Cortar la sutura, dejando alrededor de una cola de 3 mm.

• Si es necesario para ayudar a lograr una aproximación precisa de la piel, esta se puede suturar. Colocar una sutura intradérmica continua de material delicado (p. ej., 6-0). En un extremo de la laceración, realizar una sutura simple con un nudo, pero dejar la aguja junto a la sutura. Evertir los bordes de la piel a lo largo de la laceración si es posible. Se avanza la aguja con pequeñas tomas en un ángulo de 45 grados respecto del eje longitudinal de la laceración (perpendicular a la piel) para abarcar toda la longitud de la laceración. Después de la toma final, se extiende un lado de sutura desde la herida y se utiliza como un extremo de la sutura para la ligadura final.

Sutura dérmica profunda enterrada (simple)

La sutura comienza y termina en la parte inferior de la herida para poder sepultar el nudo.

• Vendar la herida (véase Laceraciones y Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas).

• Férulas articulares cuyo movimiento genera tensión en la herida (p. ej., férula en el codo para una laceración dorsal del codo).

• Indicarle al paciente que mantenga el vendaje seco y en su lugar y que regrese en 2 días para controlar la herida.

• Indicarle al paciente que regrese si aparecen signos de infección (p. ej., aumento del dolor, edema, eritema, fiebre, estrías rojas que se propagan en dirección proximal [linfangitis infecciosa])

• Indicarle al paciente cuándo debe regresar para retirar la sutura cutánea, lo que suele basarse en la localización de la herida: 3 a 5 días para la cara, 6 a 10 días para el cuero cabelludo y el tronco, 10 a 14 días para los brazos y las piernas, y 14 días para heridas sobre las articulaciones. La extracción temprana de la sutura puede causar dehiscencia de la herida; sin embargo, para disminuir la formación de cicatrices no deseadas en las suturas faciales, la mitad de la línea de sutura (es decir, una sutura cada dos) puede retirarse el día 3 y el resto, el día 5.

• Las suturas dérmicas profundas no parecen aumentar el riesgo de infección en laceraciones limpias no contaminadas. Sin embargo, los estudios en animales sugieren que las suturas profundas deben evitarse en heridas muy contaminadas.

• No utilizar más de 3 tomas por nudo y el menor número de suturas posible.

• Considerar la posibilidad de colocar suturas dérmicas profundas, en especial en los niños, que son más propensos que los adultos a desarrollar marcas relacionadas con la sutura.

• Si no se utilizan suturas superficiales, aplicar cinta adhesiva para corregir las irregularidades de la superficie y lograr una aposición más precisa de la epidermis.