En las personas sanas hay un equilibrio homeostático entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y ambientales pueden inclinar el equilibrio en favor de la coagulación, lo que causa la formación patológica de trombos en venas (p. ej., trombosis venosa profunda), arterias (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico) o cavidades cardíacas. Los trombos pueden obstruir el flujo sanguíneo en el lugar de formación o desprenderse y formar émbolos que obstruyen un vaso sanguíneo alejado (p. ej., embolia pulmonar, accidente cerebrovascular embólico).
Etiología de los trastornos trombóticos
Los factores genéticos que aumentan la propensión a la tromboembolia venosa son
Mutación del factor V de Leiden, que causa resistencia a la proteína C activada (PCA)
La proteína Z, una proteína dependiente de la vitamina K, ayuda a inactivar al factor Xa de coagulación. La deficiencia o la disfunción de la proteína Z predispone a la trombosis venosa (principalmente en pacientes que también tienen otras anomalías de la coagulación). Sin embargo, la medición de su actividad no está disponible en la mayoría de los laboratorios.
También hay defectos adquiridos que predisponen a la trombosis arterial y venosa (véase tabla Causas adquiridas de tromboembolia).
Otros trastornos y factores ambientales pueden aumentar el riesgo de trombosis, en especial si también existe una anomalía genética.
Causas adquiridas de tromboembolia
Trastorno | Comentarios |
|---|---|
Trastorno autoinmunitario con alto riesgo de trombosis venosa o arterial y complicaciones del embarazo debido a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos | |
Aumenta el riesgo de trombos arteriales Riesgo más alto en pacientes con estenosis preexistente Cuando se rompen las placas ateroscleróticas, exponen o liberan factor tisular a la sangre, activan la coagulación, desencadenan adhesión y agregación plaquetaria local y causan trombosis | |
Cáncer (páncreas, estómago, pulmón, mama, próstata, colon, leucemia promielocítica) | Puede activar la coagulación mediante la expresión y exposición del factor tisular en las superficies de la membrana, mediante la secreción de una proteasa activadora del factor X o ambas. |
Asociado con el desarrollo de anticuerpos dirigidos contra complejos heparina-factor plaquetario 4 que activan las plaquetas, lo que conduce a trombocitopenia por consumo y trombosis arterial o venosa | |
Posible causa Debido a deficiencia de ácido fólico, vitamina B12 o vitamina B6 o mutaciones en los genes que codifican la cistationina-beta sintetasa (homocistinuria) o la metilen-tetrahidrofolato reductasa | |
Infección, si es grave (p. ej., sepsis) | Aumenta el riesgo de tromboembolia Aumenta la expresión y la exposición de factor tisular por monocitos y macrófagos Disminuye la formación de proteína C activada Aumenta los niveles de factor VIII |
Anticonceptivos orales que contienen estrógeno | Bajo riesgo absoluto (3-9/10.000) de trombosis venosa, pero más alto que en las no usuarias no embarazadas (1–5/10.000) Más frecuente en pacientes que presentan una anomalía genética que predispone a tromboembolia venosa, y en pacientes que fuman o que tienen ≥ 35 años |
Lesión tisular | Secundaria a traumatismo o cirugía |
Estasis venosa | Secundaria a cirugía, inmovilización ortopédica o paralítica, insuficiencia cardíaca, embarazo, reposo en cama, viajes, u obesidad |
Signos y síntomas de los trastornos trombóticos
Las manifestaciones más frecuentes de un trastorno trombótico incluyen trombosis venosa profunda inexplicable y embolia pulmonar. También puede desarrollarse tromboflebitis superficial. Otras consecuencias pueden incluir trombosis arterial (p. ej., que produce un accidente cerebrovascular o una isquemia mesentérica). Los síntomas dependen de la localización del coágulo, como en los siguientes ejemplos:
Dolor torácico y disnea: posible embolia pulmonar o infarto de miocardio
Dolor, calor, enrojecimiento e hinchazón en las piernas: trombosis venosa profunda
Debilidad/entumecimiento de un lado del cuerpo, problemas para hablar, y problemas con el equilibrio y la marcha: posible accidente cerebrovascular isquémico
Dolor abdominal: posible trombosis de las arterias o las venas esplácnicas
La mayoría de los trastornos hereditarios no comienzan a causar un mayor riesgo de coagulación hasta la edad adulta, aunque se pueden formar coágulos a cualquier edad. Las mujeres pueden tener antecedentes de múltiples abortos espontáneos.
Diagnóstico de los trastornos trombóticos
Las evaluaciones diagnósticas de los trastornos trombóticos se resumen en otra parte del MANUAL específicas sobre la localización del trombo (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular isquémico). Los pacientes que experimentan un evento tromboembólico sin una causa clínica evidente pueden tener una de las entidades predisponentes, genéticas o adquiridas, que se describen a continuación. A menudo es valioso contar conla colaboración de un hematólogo para poder resolver entre la enorme variedad de posibilidades diagnósticas.
Factores predisponentes
Siempre deben considerarse los factores predisponentes. En algunos casos, el trastorno es clínicamente evidente (p. ej., cirugía o traumatismo reciente, inmovilización prolongada, cáncer, infección, enfermedad médica, aterosclerosis generalizada). Si no hay ningún factor predisponente evidente, debe considerarse una evaluación más exhaustiva en pacientes con
Antecedentes familiares de trombosis venosa (familiar en primer grado con tromboembolia venosa antes de los 50 años)
Más de un episodio de trombosis venosa
Trombosis venosa o arterial antes de los 50 años de edad
Localizaciones inusuales de trombosis venosa (p. ej., seno cavernoso, venas esplácnicas)
Hasta la mitad de los pacientes con trombosis venosa profunda espontánea tienen una predisposición genética. Sin embargo, en muchos de estos casos, la identificación de un estado trombofílico hereditario no influye en la terapia. Por lo tanto, las directrices de la sociedad sugieren pruebas dirigidas en pacientes con alto riesgo de trombofilia hereditaria (1, 2).
Los estudios complementarios para investigar factores predisponentes congénitos y adquiridos consisten en análisis específicos que miden el grado o la actividad de moléculas anticoagulantes naturales en plasma y pruebas de cribado para defectos genéticos específicos, como los siguientes:
Ensayo de coagulación para anticoagulante lúpico
Ensayo de coagulación para resistencia a la proteína C activada
Prueba genética para el factor V de Leiden
Prueba genética para la mutación del gen de la protrombina (G20210A)
Actividad de los factores VIII, IX y XI
Ensayo funcional de la antitrombina
Ensayo funcional de la proteína C
Ensayo funcional de la proteína S
Análisis antigénicos de proteína S total y libre.
Medición de las concentraciones de homocisteína en plasma
Inmunoensayos para anticuerpos antifosfolípidos
Referencias del diagnóstico
1. National Institute on Health and Care Excellence (NICE): Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline [NG 158]. March 26, 2020.
2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4(19):4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830
Tratamiento de los trastornos trombóticos
El tratamiento se resume en otra parte del Manual específica para la localización del trombo.
A menudo se requiere anticoagulación. Para los pacientes que requieren hospitalización, la anticoagulación generalmente se inicia con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (1, 2). En los pacientes que pueden ser tratados en forma ambulatoria se usan anticoagulantes orales directos (DOAC) o warfarina (1, 2, 3).
Los anticoagulantes orales de acción directa incluyen inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) y el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán). A diferencia de la warfarina, los anticoagulantes orales directos no requieren control de laboratorio regular, y algunos de estos medicamentos (apixaban, rivaroxabán) pueden utilizarse en el tratamiento agudo sin anticoagulación parenteral inicial. A diferencia de la warfarina, los anticoagulantes de acción directa se caracterizan por menos interacciones entre fármacos y su eficacia no es afectada por la dieta.
En caso de hemorragia potencialmente letal, los agentes de reversión de los anticoagulantes orales directos incluyen antídotos específicos (idarucizumab para el dabigatrán; andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa), así como agentes prohemostáticos inespecíficos como concentrados de complejos de protrombina que contienen factores VII, IX, X y protrombina (1, 4, 5). La warfarina se revierte con vitamina K y concentrados de complejos de protrombina.
Una desventaja actual importante de los anticoagulantes orales directos (ACOD) es su costo.
Referencias del tratamiento
1. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055
2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4(19):4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830
3. National Institute on Health and Care Excellence (NICE): Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline [NG 158]. March 26, 2020.
4. Cuker A, Burnett A, Triller D, et al: Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 94:697–709, 2019.
5 Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA, et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016;24(1):6-46. doi:10.1007/s12028-015-0222-x
