En general, el cáncer de endometrio es un adenocarcinoma endometrioide. Por lo general, se manifiesta con hemorragia uterina posmenopáusica. El diagnóstico se realiza por biopsia. La estadificación es quirúrgica. El tratamiento requiere histerectomía, salpingo-ooforectomía bilateral y, para histología de alto riesgo, en general vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico. Para el cáncer avanzado, por lo general está indicada la radioterapia, la terapia endocrina o la hemoterapia.
El cáncer de endometrio es más común en países de altos ingresos y tasas de obesidad elevadas. En los Estados Unidos, este cáncer es el cuarto más común entre las mujeres. La American Cancer Society estima que en 2023 se diagnosticarán alrededor de 66.200 nuevos casos de cáncer de endometrio y que aproximadamente 13.030 mujeres morirán debido a este tipo de cáncer (1). Aproximadamente el 80% de estos nuevos casos serán estadios tempranos con buen pronóstico, y el 20% restante tendrá enfermedad de alto grado o avanzada (2).
En los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de endometrio es más alta que el promedio en las mujeres negras, indias americanas y nativas de Alaska (hispanas 26,1/100.000; indias no hispanas o nativas de Alaska 28,8; no asiáticas o isleñas del Pacífico 22,7; negras no hispanas 29,4; blancas no hispansa 27,6) (3). La mortalidad es más alta en las mujeres negras (hispanas 4,3/100.000; indias no hispanoamericanas o nativas de Alaska 4,5; no hispanas asiáticas o isleñas del Pacífico 3,5; no hispanas negras 9,1; no hispanas blancas 4,6) (3).
El cáncer de endometrio afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas. La edad mediana de la paciente en el momento del diagnóstico es de 63 años (3). La mayoría de los casos se diagnostican en mujeres de 55 a 64 años.
Referencias generales
1. American Cancer Society: Key Statistics for Endometrial Cancer. Accedido el 14 de julio de 2023.
2. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2023.Atlanta: American Cancer Society; 2023. Accedido el 14 de julio de 2023.
3. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Uterine Cancer. Accedido el 14 de julio de 2023
Etiología del cáncer de endometrio
Los factores de riesgo para el cáncer de endometrio son
Estrógenos sin oposición (altos niveles séricos de estrógeno con dosis bajas o sin progesterona)
Edad > 45 años
Obesidad
Tamoxifeno durante > 2 años
Síndrome de Lynch
Radioterapia pelviana previa
La mayor exposición a estrógenos extrínsecos o intrínsecos puede estar asociada con
Obesidad
Síndrome de ovario poliquístico u otra disfunción ovulatoria
Terapia con estrógenos sin progesterona
Nuliparidad
Menarca temprana
Menopausia tardía
Tumores que producen estrógenos
La mayoría de los cánceres de endometrio es causado por mutaciones esporádicas. Sin embargo, en aproximadamente el 5% de las pacientes, las mutaciones hereditarias causan cáncer de endometrio; el cáncer de endometrio debido a mutaciones hereditarias tiende a ocurrir a una edad más joven y con frecuencia se diagnostica de 10 a 20 años antes que el cáncer esporádico. Alrededor del 50% de los casos hereditarios se presentan en familias con síndrome de Lynch (cáncer colorrectal no polipoideo hereditario (CCNPH). Las pacientes con síndrome de Lynch que tienen cáncer colorrectal hereditario sin poliposis tienen un alto riesgo de desarrollar otro cáncer (p. ej., cáncer colorrectal, cáncer de ovario).
Patología del cáncer de endometrio
En general, el cáncer de endometrio es precedido por una hiperplasia endometrial. El carcinoma endometrial se clasifica habitualmente en 2 tipos.
Los tumores de tipo I (no agresivo) son más frecuentes, suelen responder al estrógeno y suelen diagnosticarse en mujeres obesas y a edades más tempranas (perimenopausia o en etapas tempranas de la menopausia). Son precedidos por hiperplasia endometrial. Estos tumores suelen ser de bajo grado; el pronóstico es bueno. La histología más común es la adenocarcinoma endometroide (grados 1 y 2). Estos tumores pueden mostrar inestabilidad de microsatélites y tienen mutaciones en PTEN, PIK3CA, KRAS, y CTNNB1.
Los tumores de tipo II (agresivos) suelen ser de alto grado e incluyen carcinomas endometrioides de grado 3 y tumores con histología nondometrioide (p. ej., serosos, de células claras, de células mixtas, indiferenciadas, mixtos, de tipo mesonéfrico, de tipo mucinoso gastrointestinal y carcinosarcoma). Tienden a aparecer en mujeres ancianas. Alrededor del 10 al 30% tienen mutaciones en p53 (1). Hasta 10% de los carcinomas endometriales son de tipo II (2). El pronóstico es desfavorable.
Los adenocarcinomas endometrioides representan alrededor del 75 al 80% de los cánceres endometriales (3).
Hay 4 subtipos moleculares distintos de carcinomas endometrioides endometriales (4):
POLE ultramutada (POLEmut): se caracteriza por mutaciones patógenas en el dominio de la exonucleasa de la DNA polimerasa-ε, que resulta en una carga mutacional ultralta y en un buen pronóstico
Deficiencia de reparación de desequilibrios (MMRd): tiene pérdida de proteínas de reparación de desequilibrios, lo que provoca inestabilidad de microsatélites y un pronóstico intermedio
Sin perfil molecular específico: no tiene características moleculares identificables, resultados dependientes del estadio y el grado del tumor y un pronóstico intermedio
p53-mutante: tiene una baja carga mutacional tumoral y altas alteraciones del número de copias somáticas que se asocian con un mal pronóstico
Si es posible, la determinación del subtipo molecular agrega información valiosa a los factores de riesgo clínico-patológicos tradicionales para clasificar a las pacientes con cáncer de endometrio en grupos de riesgo, predecir el pronóstico y guiar las recomendaciones de tratamiento.
Los carcinomas serosos papilares uterinos (10%), los carcinomas de células claras (< 5%) y los carcinosarcomas (< 5%) se consideran histologías más agresivas y de alto riesgo y se asocian con una mayor incidencia de enfermedad extrauterina en el momento de la presentación. Los carcinosarcomas solían catalogarse como sarcomas, pero ahora se consideran y tratan como tumores epiteliales de alto grado (carcinomas).
Los carcinomas mucinosos son típicamente de bajo grado; el pronóstico es bueno. Las mutaciones de KRAS son frecuentes en estos tumores.
Otros tipos de carcinoma endometrial histopatológico son el carcinoma neuroendocrino, el carcinoma indiferenciado y el mixto (compuesto por más de un tipo, con al menos 10% de cada componente).
El cáncer de endometrio se puede diseminar de la siguiente manera:
Desde la superficie de la cavidad uterina hasta el canal cervical
A través del miometrio a la serosa y dentro de la cavidad peritoneal
A través de la luz de la trompa uterina hacia el ovario, el ligamento ancho y las superficies peritoneales
A través del torrente sanguíneo, lo que genera metástasis a distancia
A través de los linfáticos
Cuanto más alto el grado tumoral (más indiferenciado), mayor la posibilidad de invasión miometrial profunda, de metástasis en los ganglios pelvianos o paraaórticos, o de diseminación extrauterina.
Referencias de patología
1. Cancer Genome Atlas Research Network, Kandoth C, Schultz N, et al: Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma [published correction appears in Nature 2013 Aug 8;500(7461):242]. Nature 497(7447):67-73, 2013. doi:10.1038/nature12113
2. Faber MT, Frederiksen K, Jensen A, et al: Time trends in the incidence of hysterectomy-corrected overall, type 1 and type 2 endometrial cancer in Denmark 1978-2014. Gynecol Oncol 146(2):359-367, 2017. doi:10.1016/j.ygyno.2017.05.015
3. Lu KH, Broaddus RR: Endometrial cancer. N Engl J Med 383(21):2053-2064, 2020. doi:10.1056/NEJMra1514010
4. WHO Classification of Tumours Editorial Board: 2020 WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 4: Female Genital Tumors.
Síntomas y signos de cáncer de endometrio
La mayoría (> 90%) de las mujeres con cáncer de endometrio consultan debido a sangrado uterino anormal (p. ej., sangrado posmenopáusico, sangrado intermenstrual premenopáusico, disfunción ovulatoria). De acuerdo con la edad y los factores de riesgo, entre 6 y 19% de las mujeres con sangrado posmenopáusico tienen cáncer de endometrio (1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Clarke MA, Long BJ, Del Mar Morillo A, et al: Association of endometrial cancer risk with postmenopausal bleeding in women: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 178(9):1210-1222, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.2820
Diagnóstico del cáncer de endometrio
Biopsia endometrial
Los siguientes signos sugieren cáncer de endometrio:
Sangrado posmenopáusico
Sangrado anormal en mujeres premenopáusicas (sangrado intermenstrual, disfunción ovulatoria), sobre todo en mujeres > 45 años
Una prueba de Papanicolaou (Pap) que muestra células endometriales en una mujer posmenopáusica
Una prueba de Pap que muestra células endometriales atípicas en cualquier mujer
Si se sospecha un cáncer de endometrio, se realiza una biopsia endometrial ambulatoria; la sensibilidad es > 90%. Una alternativa para las mujeres posmenopáusicas con riesgo promedio es la ecografía transvaginal; se requiere biopsia si el espesor del revestimiento endometrial es > 4 mm y los resultados no son concluyentes (1).
Si los resultados de la biopsia no son concluyentes o sugieren precáncer (p. ej., hiperplasia compleja con atipia) o cancer, se realiza dilatación y legrado, a menudo con histeroscopia.
Una vez diagnosticado el cáncer de endometrio, la evaluación previa al tratamiento incluye un hemograma completo y otros análisis de sangre (electrolitos séricos, riñón e hígado). Se realiza la radiografía de tórax. Si se observa una anomalía en la radiografía de tórax, debe realizarse una TC. Deben considerarse los siguientes elementos:
RM pélvica para determinar el origen del tumor (cuello uterino o útero) y la extensión local
Para carcinomas de alto grado, TC de tórax, abdomen y pelvis
Si se sospecha una enfermedad metastásica sobre la base del examen físico o los análisis de sangre, tomografía por emisión de positrones (PET)-TC
Debido a que el cáncer de endometrio en ocasiones es el resultado de una mutación hereditaria, se debe considerar el asesoramiento y/o pruebas genéticas si las pacientes tienen < 50 años o tienen antecedentes familiares significativos de cáncer de endometrio, cáncer de ovario o cáncer colorrectal o síndrome de Lynch conocido
Estadificación
La estadificación del cáncer de endometrio se basa en la histología no agresiva o agresiva; el grado de diseminación, incluida la profundidad de la invasión, la extensión a las estructuras circundantes y las metástasis extrauterinas o a los ganglios linfáticos; la invasión del espacio linfovascular; y la clasificación molecular (véase tabla Estadificación FIGO del carcinoma del cuerpo uterino y el carcinosarcoma).
La estadificación es quirúrgica e incluye la exploración del abdomen y la pelvis, biopsia o extirpación de lesiones extrauterinas sospechosas, histerectomía abdominal total y, en pacientes con características de alto riesgo (cáncer de grado 1 o 2 más invasión profunda del miometrio, cáncer de grado 3, todos los cánceres con histología de alto riesgo), vaciamiento ganglionar pélvico y paraaórtico. La estadificación se puede hacer por vía laparotómica, laparoscópica o mediantecirugía asistida por robótica. Si el cáncer parece estar limitado al útero, una alternativa a la linfadenectomía pélvica y paraaórtica es el mapeo de los ganglios linfáticos centinela.
Estadificación FIGO del carcinoma de útero uterino y el carcinosarcoma
Estadio* | Definición |
|---|---|
I† | Confinado al cuerpo del útero y el ovarioǂ |
| Enfermedad limitada al endometrio O de tipo histológico no agresivo, con invasión de menos de la mitad del miometrio sin compromiso del espacio linfovascular o con compromiso focalizado del espacio linfovascular§ O con enfermedad de buen pronóstico |
| Tipo histológico no agresivo limitado a un pólipo endometrial O al endometrio |
| Tipo histológico no agresivo que compromete menos de la mitad del miometrio con o sin invasión focal del espacio linfovascular |
| Carcinomas endometriales endometrioides de bajo grado limitados al útero y el ovarioǂ |
| Tipos histológicos no agresivos# con invasión de la mitad o más del miometrio, sin invasión del espacio linfovascular§ |
| Tipos histológicos agresivos# limitados a un pólipo o al endometrio |
II† | Invasión del estroma cervical sin extensión fuera del útero O con invasión significativa del espacio linfovascular O tipos histológicos agresivos con invasión miometrial |
IIA | Invasión del estroma cervical por tipos histológicos no agresivos |
IIB | Invasión del espacio linfovascular§ significativa de tipos histológicos no agresivos |
IIC | Tipos histológicos agresivos con cualquier tipo de compromiso miometrial |
III | Diseminación local y/o regional del tumor de cualquier subtipo histológico |
| Invasión de la serosa uterina, los anexos o ambos (extensión directa o metástasis) |
| Diseminación al ovario o las trompas uteri as (de Falopio) (excepto cuando se cumplen los criterios del estadio IA3)ǂ |
| Compromiso de la subserosa uterina o diseminación a través de la serosa uterina |
| Metástasis o diseminación directa a la vagina y/o diseminación a los parametrios o al peritoneo pélvico |
| Metástasis o propagación directa a la vagina y/o a los parametrios |
| Metástasis al peritoneo pélvico |
| Metástasis en los ganglios pelvianos o paraaórticos o a ambos¶ |
| Metástasis en los ganglios linfáticos pelvianos |
| Micrometástasis |
| Macrometástasis |
| Metástasis a los ganglios linfáticos paraaórticos hasta los vasos renales, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos |
| Micrometástasis |
| Macrometástasis |
IV | Diseminación a la vejiga y/o la mucosa intestinal y/o metástasis a distancia |
| Invasión de la mucosa vesical o intestinal |
| Metástasis peritoneales abdominales más allá de la pelvis |
| Metástasis a distancia, incluyendo metástasis a cualquier ganglio linfático extraabdominal o intraabdominal por encima de los vasos renales, los pulmones, el hígado, el cerebro o el hueso |
Estadio del cáncer de endometrio con clasificación molecular (ejemplos) | |
| Hallazgos moleculares en pacientes con cáncer de endometrio temprano (estadios I y II después de la estadificación quirúrgica) |
| Carcinoma endometrial POLEmut, confinado al cuerpo uterino o con extensión cervical, independientemente del grado de invasión del espacio linfovascular o del tipo histológico |
| Carcinoma endometrial p53abn confinado al cuerpo uterino con invasión miometrial de cualquier nivel, con o sin invasión cervical, e independiente del grado de invasión del espacio linfovascular o del tipo histológico |
*En todos los estadios, se debe registrar el grado de la lesión, el tipo histológico y la invasión del espacio linfovascular. | |
†Si está disponible y es factible, se alienta la realización de pruebas de clasificación molecular (POLEmut, MMRd, NSMP, p53abn) en todos las pacientes con cáncer de endometrio para la estratificación del grupo de riesgo pronóstico y como factores que podrían influir en las decisiones de tratamiento adyuvante y sistémico. | |
‡Se considera que los carcinomas endometriales endometrioides de bajo grado que comprometen tanto el endometrio como el ovario tienen un buen pronóstico, y no se recomienda tratamiento adyuvante, solo si se cumplen todos los criterios para distinguir la enfermedad limitada a los carcinomas endometrioides de bajo grado que involucran el endometrio y los ovarios (estadio IA3) de la diseminación extensa del carcinoma endometrial al ovario (estadio IIIA1). Estos criterios son: (1) no más que la invasión superficial del miometrio (< 50%); (2) ausencia de invasión del espacio linfovascular extensa/significativa; (3) ausencia de metástasis adicionales; y (4) tumor ovárico unilateral, limitado al ovario, sin invasión/rotura de la cápsula. | |
#Los tipos histológicos no agresivos están compuestos por carcinoma endometrial endometrioide de bajo grado (grados 1 y 2). Los tipos histológicos agresivos están compuestos por carcinomas endometriales endometrioides de alto grado (grado 3), carcinomas de tipo mucinoso gastrointestinal, seroso{ de células claras, indiferenciados, mixtos, de tipo mesonéfrico, y carcinosarcomas. | |
§Invasión del espacio linfovascular definida como extensa/significativa, ≥ 5 vasos involucrados. | |
¶Las micrometástasis se consideran compromiso metastásico (pN1 [mi]). La importancia pronóstica de las células tumorales aisladas no está clara. La presencia de células tumorales aisladas debe documentarse y considerarse como pN0(i+). Según el Manual de Estadificación del Cáncer del American Joint Committee on Cancer (AJCC), octava edición, las macrometástasis tienen > 2 mm de tamaño, las micrometástasis tienen 0,2–2 mm y/o > 200 células, y las células tumorales aisladas tienen ≥ 0,2 mm y ≤ 200 células. | |
Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, et al: FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynaecol Obstet 2023;162(2):383-394. doi:10.1002/ijgo.14923 | |
Cuando se conoce la clasificación molecular:
Los estadios FIGO I y II se basan en los hallazgos quirúrgicos/anatómicos e histológicos. Para el estado POLEmut o p53abn, el estadio FIGO se modifica en la fase temprana de la enfermedad. Esto se representa en la etapa FIGO mediante el agregado de la letra "m" para la clasificación molecular, y un subíndice para indicar POLEmut o estado de p53abn. El estado MMRd o NSMP no modifica las primeras etapas según FIGO; sin embargo, estas clasificaciones moleculares deben registrarse con el fin de recopilar datos. Cuando la clasificación molecular revela MMRd o NSMP, debe registrarse como estadio Im o estadio Im y estadio IIm o estadio IIm.
Los estadios FIGO III y IV se basan en los hallazgos quirúrgicos/anatómicos. La categoría del estadio no se modifica por la clasificación molecular; sin embargo, la clasificación molecular debe registrarse si se conoce, como estadio IIIm o IVm con el subíndice apropiado para la recolección de datos. Por ejemplo, cuando la clasificación molecular revela p53abn, debe registrarse como estadio IIIm o estadio IVm.
Mapeo de los ganglios linfáticos centinela en el cáncer de endometrio
La biopsia del ganglio centinela (GC) puede considerarse para la estadificación quirúrgica del cáncer que parece estar limitado al útero, estadio I (2). En muchos centros, la biopsia del ganglio centinela es en la actualidad el tratamiento de elección para los cánceres con histología de alto riesgo, es decir, carcinoma seroso papilar, carcinoma seroso papilar, carcinoma de células claras y carcinosarcomas (3).
Se ha evaluado el papel de la biopsia del ganglio centinela (GC) en varios estudios. El ensayo FIRES demostró que en pacientes con cáncer de endometrio en estadio clínico I, la biopsia de ganglio centinela con verde de indocianina (ICG) es muy precisa para el diagnóstico de metástasis del cáncer de endometrio; se recomendó como reemplazo de la linfadenectomía completa (4). La biopsia del GLC se efectñua como para el cáncer de cuello uterino, utilizando los mismos marcadores (colorante azul, tecnecio-99 [99Tc], ICG). La biopsia del ganglio centinela se puede realizar a través de cirugía abierta o mínimamente invasiva, como cirugía robótica o laparoscópica (5).
Existen controversias en relación con la inyección del marcador en pacientes con carcinoma de endometrio. La evidencia sugiere que en el cáncer de endometrio, la inyección cervical de ICG obtiene una tasa de detección más alta que la inyección histeroscópica y una distribución ganglionar anatómica similar (6). Por lo general, el colorante se inyecta en el cuello uterino tanto de forma superficial (de 1 a 3 mm) como profunda (de 1 a 2 cm) en las horas 3 y 9. Con esta técnica, el colorante penetra en los troncos linfáticos uterinos (que se encuentran en los parametrios) y aparece en el ligamento ancho que conduce a los ganglios linfáticos pélvicos y en ocasiones los paraaórticos.
Si se identifican ganglios linfáticos centinelas bilaterales, no se indica linfadenectomía, independientemente de las características del tumor. Si no se identifica un ganglio centinela de un lado (o de ambos), es necesaria una linfadenectomía completa de ese lado. Un cirujano debe decidir si se realizará un vaciamiento de los ganglios paraaórticos.
Las localizaciones más comunes de ganglios linfáticos centinelas en la pelvis son
Medial a los vasos sanguíneos ilíacos externos
Ventral a los vasos sanguíneos ilíacos internos
En la parte superior de la región obturatriz
Las ubicaciones menos comunes son las regiones ilíaca y/o presacra.
Debe efectuarse una linfadenectomía pélvica completa si se identifica alguno de los siguientes elementos:
La biopsia del ganglio centinela no detecta ningún GLC en pacientes con tumores de alto riesgo.
Una hemipelvis no puede ser mapeada.
Hay ganglios linfáticos sospechosos o muy aumentados de tamaño, independientemente de su localización.
Un ensayo aleatorizado de fase III en curso (ENDO-3) está evaluando la biopsia de ganglio centinela sin disección de los ganglios retroperitoneales en comparación con la falta de disección ganglionar en el cáncer endometriodide{ de células claras o el carcinosarcoma estadio clínico 1 de la FIGO grados 1 a 3 (7).
Referencias del diagnóstico
1. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 131 (5):e124-e129, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002631
2. Cusimano MC, Vicus D, Pulman K, et al: Assessment of sentinel lymph node Biopsy vs lymphadenectomy for intermediate- and high-grade endometrial cancer staging. JAMA Surg 156 (2):157–164, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5060
3. Schlappe BA, Weaver AL, McGree ME, et al: Multicenter study comparing oncologic outcomes after lymph node assessment via a sentinel lymph node algorithm versus comprehensive pelvic and paraaortic lymphadenectomy in patients with serous and clear cell endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 156 (1):62–69, 2020. doi: 10.1016/j.ygyno.2019.11.002
4. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2
5. Segarra-Vidal B, Dinoi G, Zorrilla-Vaca A, et al: Minimally invasive compared with open hysterectomy in high-risk endometrial cancer. Obstet Gynecol 138 (6):828–837, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004606
6. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6
7. Obermair A, Nicklin J, Gebski V, et al: A phase III randomized clinical trial comparing sentinel node biopsy with no retroperitoneal node dissection in apparent early-stage endometrial cancer - ENDO-3: ANZGOG trial 1911/2020. Int J Gynecol Cancer 31(12):1595-1601, 2021. doi:10.1136/ijgc-2021-003029
Tratamiento del cáncer de endometrio
Histerectomía total y salpingooforectomía bilateral
Vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico para los grados 1 o 2 con invasión miometrial profunda (> 50%), para cualquier grado 3 y para todos los cánceres con histología de alto riesgo
Radioterapia pelviana con o sin quimioterapia para los estadios II o III
Terapia multimodal generalmente recomendada para el estadio IV
(Véase también National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Uterine Neoplasms.)
El cáncer de endometrio debe extirparse en bloque, en general mediante histerectomía total y salpingooforectomía bilateral. Debe evitarse la fragmentación o la morcelación intraperitoneal del tumor.
La cirugía puede realizarse por cualquier vía (vaginal, abierta, robótica, laparoscópica). Para las pacientes con tumores confinados al útero, la cirugía mínimamente invasiva es el enfoque preferido porque su tasa de complicaciones perioperatorias y posoperatorias es menor, las hospitalizaciones son más cortas (1), el costo es menor y los resultados oncológicos son comparables (2).
La evidencia generalmente apoya resultados oncológicos comparables para la cirugía laparoscópica y la laparotomía. En el estudio del Gynecologic Oncology Group LAP2, las mujeres con cáncer uterino en estadio clínico I a IIA fueron aleatorizadas para someterse a cirugía laparoscópica o laparotomía en una proporción de 2 a 1. El estudio no demostró que el abordaje laparoscópico fuera estadísticamente no inferior. Sin embargo, después de una mediana de seguimiento de 59 meses, las tasas de supervivencia con ambos abordajes fueron similares; la tasa de supervivencia global a 5 años fue del 90% en ambos grupos. Las tasas estimadas de recurrencia a 5 años también fueron similares (14% versus 12% [3]). El Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium (LACE) fue un ensayo internacional prospectivo aleatorizado que incluyó a 760 pacientes con cáncer endometrioide uterino en estadio I. Fueron asignados al azar a someterse a una histerectomía laparoscópica o una histerectomía abierta. La supervivencia libre de enfermedad a los 4,5 años (82 frente a 81%) y la supervivencia global (mortalidad: 7,4 frente a 6,8%) fueron similares (4).
En pacientes con cáncer de endometrio grado 1 o 2 y < 50% de invasión, la posibilidad de metástasis ganglionares no reconocidas es de < 2% (5). En estas pacientes, el tratamiento suele ser la histerectomía total con salpingooforectomía bilateral por laparotomía, laparoscopia o cirugía asistida por robótica. Sin embargo, para las mujeres jóvenes con adenocarcinoma endometrioide en estadio IA o IB, la preservación de los ovarios generalmente es segura y se recomienda para conservar la función ovárica.
Si las pacientes tienen alguno de los siguientes elementos, también se realiza vaciamiento ganglionar pélvico y paraaórtico (salvo que la biopsia del ganglio centinela identifique ganglios linfáticos centinelas bilaterales):
Cáncer de grado 1 o 2 con invasión profunda del miometrio (> 50%)
Cualquier cáncer de grado 3
Todos los cánceres con histología de alto riesgo (carcinoma seroso papilar, carcinoma de células claras, carcinosarcoma)
Cualquier ganglio sospechoso o muy agrandado, en forma independiente del resultado del mapeo
Si se identifican ganglios linfáticos centinelas bilaterales, no se indica linfadenectomía, independientemente de las características del tumor. Si no se identifica un ganglio centinela en un lado, es necesaria un vaciamiento ganglionar completo de ese lado.
Los cánceres de endometrio estadio II o III requieren radioterapia pelviana con o sin quimioterapia. El tratamiento del cáncer estadio III debe individualizarse, pero la cirugía es una opción; generalmente, las pacientes que reciben cirugía y radioterapia tienen mejor pronóstico. Excepto en pacientes con enfermedad parametrial abundante, debe realizarse una histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral.
El tratamiento del cáncer de endometrio estadio IV es variable y depende de la paciente, pero en general implica una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia. Ocasionalmente, también debe considerarse la terapia endocrina.
El tratamiento del cáncer de endometrio estadio IV es variable y depende de la paciente, pero en general implica una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia. Ocasionalmente, también debe considerarse la terapia endocrina (6).
Varios fármacos citotóxicos (especialmente carboplatino más paclitaxel) son efectivos. Se administran principalmente en mujeres con cáncer recurrente o metastásico. Otra opción es la doxorrubicina.
Para el cáncer avanzado, la quimioterapia con carboplatino y paclitaxel ha sido el tratamiento de referencia. Sin embargo, datos recientes apoyan el uso de lenvatinib, un inhibidor múltiple tirosina cinasa de los receptores del VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular), y pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la actividad de la mlécula de muerte celular programada-1 (PD-1). Un reciente ensayo de fase II mostró una tasa de respuesta objetiva del 39,6% en pacientes que toman esta combinación (7).
Cáncer avanzado o recurrente
Varios estudios han demostrado beneficios con la terapia más específica para el cáncer recurrente como una alternativa a la quimioterapia tradicional (generalmente carboplatino y paclitaxel). En un ensayo de fase II de pacientes con cáncer endometrial recurrente, la combinación de everolimús (un inhibidor de mTOR) y letrozol (un inhibidor de la aromatasa) mostró una tasa de beneficio clínico del 40% y una tasa de respuesta objetiva del 32% (8).
En pacientes con carcinoma seroso papilar uterino recurrente, la quimioterapia convencional con carboplatino y paclitaxel ha sido la recomendación habitual. Sin embago, los datos recientes de un ensayo prospectivo de fase II sugieren que agregar trastuzumab proporciona un beneficio adicional. En este ensayo, las pacientes que tenían carcinoma seroso uterino y que resultaron positivos para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2)/neu fueron aleatorizados para recibir carboplatino más paclitaxel (rama de control) durante 6 ciclos o carboplatino más paclitaxel más trastuzumab IV (rama experimental). La adición de trastuzumab aumentó la supervivencia libre de progresión de 8 a 12,6 meses (9).
La combinación de quimioterapia e inmunoterapia ha mostrado efectos sinérgicos en el tratamiento del cáncer de endometrio. En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo de fase III, dostarlimab más carboplatino-paclitaxel logró una supervivencia libre de progresión (SLP) significativamente mayor que el placebo más carboplatino-paclitaxel en pacientes con cáncer de endometrio avanzado (estadio III o IV) o recurrente (la SLP a los 24 meses fue del 36,1% en el grupo que recibió dostarlimab frente al 18,1% en el grupo placebo; cociente de riesgos, 0,64) (10). La supervivencia global (SG) a los 24 meses fue del 71,3% con dostarlimab y del 56,0% con placebo (cociente de riesgos de mortalidad, 0,64). El análisis de subgrupos mostró un beneficio significativo en pacientes con tumores con alta inestabilidad de microsatélites/deficiencia de reparación de desequilibrios (la SLP a los 24 meses fue del 61,4% en el grupo que recibió dostarlimab frente al 15,7% en el grupo que recibió placebo; cociente de riesgos para la progresión o la muerte, 0,28).
El agregado de pembrolizumab a la quimioterapia parece proporcionar un beneficio adicional en la SLP en pacientes con cáncer de endometrio avanzado o recurrente. Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo de fase III realizado en pacientes con cáncer de endometrio en estadio III-IVB con deficiencia de reparación de desequilibrios tratadas con quimioterapia (paclitaxel más carboplatino) con pembrolizumab o con quimioterapia con placebo encontró una mayor SLP en el grupo que recibió pembrolizumab (SLP 74% frente al 38%; 13,1 frente a 8,7 meses; cociente de riesgos, 0,54) (11).
Fertilidad, preservación de la hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio temprano
Las pacientes con hiperplasia endometrial compleja y atipia tienen hasta un 50% de riesgo de tener cáncer de endometrio concurrente. El tratamiento para la hiperplasia endometrial consiste en progestágenos o cirugía definitiva según la complejidad de la lesión y del deseo de la paciente para preservar la fertilidad.
Si la paciente es joven, tiene un tumor grado 1, sin invasión miometrial (documentado por RM) y desea conservar la fertilidad, los progestágenos solos son una opción. Aproximadamente entre el 46 y el 80% de las pacientes tienen una respuesta completa dentro de los 3 meses del inicio de la terapia. Después de 3 meses, las pacientes deben ser evaluados mediante dilatación y legrado (D y L) en lugar de biopsia endometrial.
Alternativamente, un dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel (DIU) se usa cada vez con mayor frecuencia en pacientes con hiperplasia atípica compleja o cáncer de endometrio grado 1. En un ensayo prospectivo con una sola rama, la tasa de respuesta patológica a los 12 meses fue del 90,6% para la hiperplasia atípica compleja y del 66,7% para el cáncer de endometrio endometrioide de grado 1. Los eventos adversos fueron leves y el tratamiento no tuvo efectos negativos sobre la calidad de vida (12).
Se recomienda la cirugía si el tratamiento conservador no es eficaz (el cáncer de endometrio aún está presente después de 6 a 9 meses de tratamiento) o si las pacientes han completado la paridad. El tratamiento de preservación de la fertilidad está contraindicado en pacientes con adenocarcinomas endometroides de alto grado, carcinoma seroso papilar uterino, carcinoma de células claras o carcinosarcoma.
En mujeres jóvenes con adenocarcinoma endometrioide estadio IA o IB, la preservación de los ovarios es segura y recomendada.
Histologías de alto riesgo
El carcinoma seroso papilar uterino, los carcinomas de células claras y los carcinosarcomas se consideran cánceres histológicamente agresivos de alto riesgo y, por lo tanto, es más probable que se hayan diseminado fuera del útero en el momento de la presentación.
Generalmente se recomienda la terapia multimodal para estos tumores endometriales histológicamente agresivos. El tratamiento primario incluye histerectomía abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral con vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico, y biopsias del epiplón y el peritoneo.
En pacientes con enfermedad extrauterina grave, se debe realizar una citorreducción para reducir la masa del tumor a una enfermedad residual no macroscópica.
La terapia adyuvante para los carcinomas papilares serosos y de células claras depende de la etapa:
Etapa IA sin invasión miometrial y sin enfermedad residual en la muestra de histerectomía: observación y seguimiento cercano (un abordaje aceptable)
Otros cánceres en estadio IA y IB o estadio II: por lo general, braquiterapia vaginal seguida de quimioterapia sistémica con carboplatino y paclitaxel
Enfermedad más avanzada: quimioterapia tradicional con carboplatino y paclitaxel
La terapia adyuvante para el carcinosarcoma también depende del estadio:
Etapa IA sin invasión miometrial y sin enfermedad residual en la muestra de histerectomía: observación y seguimiento cercano (un abordaje aceptable)
Todas las demás etapas: por lo general, quimioterapia sistémica con ifosfamida más paclitaxel
Referencias del tratamiento
1. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. Clin Oncol 27 (32):5331-5336, 2009. doi: 10.1200/JCO.2009.22.3248
2. Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes AD: Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 10 (10):CD006655, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub3
3. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 30 (7):695–700, 2012. doi: 10.1200/JCO.2011.38.8645
4. Janda M, Gebski V, Davies LC, et al: Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer: A randomized clinical trial. JAMA 317 (12):1224-1233, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.2068
5. Kumar S, Podratz KC, Bakkum-Gamez JN, et al: Prospective assessment of the prevalence of pelvic, paraaortic and high paraaortic lymph node metastasis in endometrial cancer. Gynecol Oncol 132(1):38-43, 2014. doi:10.1016/j.ygyno.2013.10.002
6. Decruze SB, Green JA: Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: a systematic review. Int J Gynecol Cancer 17(5):964-978, 2007. doi:10.1111/j.1525-1438.2007.00897.x
7. Makker V, Rasco D, Vogelzang NJ, et al: Lenvatinib plus pembrolizumab in patients with advanced endometrial cancer: An interim analysis of a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 20 (5):711–718, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30020-8
8. Slomovitz BM, Jiang Y, Yates MS, et al: Phase II study of everolimus and letrozole in patients with recurrent endometrial carcinoma. J Clin Oncol 33 (8):930–936, 2015. doi: 10.1200/JCO.2014.58.3401
9. Fader AN, Roque DM, Siegel E, et al: Randomized phase II trial of carboplatin-paclitaxel versus carboplatin-paclitaxel-trastuzumab in uterine serous carcinomas that overexpress human epidermal growth factor receptor 2/neu. J Clin Oncol 36 (20):2044–2051, 2018. doi: 10.1200/JCO.2017.76.5966
10. Mirza MR, Chase DM, Slomovitz BM, et al: Dostarlimab for Primary Advanced or Recurrent Endometrial Cancer. N Engl J Med 388(23):2145-2158, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2216334
11. Eskander RN, Sill MW, Beffa L, et al: Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Endometrial Cancer. N Engl J Med 388(23):2159-2170, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2302312
12. Westin SN, Fellman B, Sun CC, et al: Prospective phase II trial of levonorgestrel intrauterine device: Nonsurgical approach for complex atypical hyperplasia and early-stage endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 224 (2):191.e1-191.e15, 2021. doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.032
Pronóstico del cáncer de endometrio
El pronóstico empeora con los tumores de alto grado, diseminados y en pacientes más ancianas.
Las tasas de supervivencia promedio a 5 años para las pacientes con cáncer de endometrio son (1)
Estadio I o II: 70 a 95%
Estadio III o IV: 10 a 60%
Globalmente, el 63% de las pacientes están libres de enfermedad después de ≥ 5 años de tratamiento.
Referencia del pronóstico
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Uterine Cancer. Accedido el 31 de agosto de 2023
Conceptos clave
El cáncer de endometrio es uno de los cánceres más comunes entre las mujeres.
El pronóstico es mejor en los tumores tipo I, que son adenocarcinomas endometrioides de grado 1 o 2; tienden a ser resistentes a los estrógenos y se diagnostican a una edad más temprana.
Se debe recomendar una biopsia de endometrio en las mujeres con sangrado uterino anormal, en particular aquellas > 45 años; la evaluación ecográfica del espesor endometrial es una alternativa para las mujeres posmenopáusicas con riesgo promedio.
La estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio se realiza por laparotomía, laparoscopia o mediante cirugía asistida por un sistema robótico.
En general, el tratamiento es la histerectomía total con salpingo-ooforectomía bilateral, salpingo-ooforectomía bilateral, y linfadenectomía, y a veces radioterapia y/o quimioterapia.
Considere la biopsia del ganglio linfático centinela para los cánceres que parecen estar confinados al útero.
Considere el tratamiento de preservación de la fertilidad para pacientes con adenocarcinoma endometrioide de grado 1 o hiperplasia atípica endometrial compleja.
Considere asesoramiento y pruebas genéticas para pacientes < 50 años y aquellos con antecedentes familiares significativos de cáncer endometrial y/o colorrectal (síndrome de Lynch [cáncer colorrectal no hereditario sin poliposis]).
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
National Cancer Institute: Endometrial Cancer Treatment: This web site provides information about endometrial cancer, its classification, staging, and treatment by stage.
