La etiología, el diagnóstico y el tratamiento del sangrado vaginal o uterino anormal varían según la fase o el estado reproductivo: premenarca, edad fértil, embarazo o menopausia. El sangrado vaginal anormal en lactantes y niñas premenarcales se analiza aquí.
El sangrado vaginal puede proceder de cualquier sitio del tracto genital, incluyendo la vulva, la vagina, el cuello uterino y el útero. Cuando el sangrado vaginal se origina en el útero, se denomina sangrado uterino anormal.
Etiología del sangrado vaginal en niñas
Las causas de sangrado vaginal en niñas varían (véase la tabla Causas de sangrado vaginal en niñas).
La vaginitis, los cuerpos extraños y los traumatismos son causas comunes de sangrado vaginal antes de la menarca. El abuso sexual y el cáncer son causas menos frecuentes; sin embargo, se requiere una evaluación rápida para descartar estas condiciones.
Causas de sangrado vaginal en niñas
Grupo etario | Causas |
|---|---|
Lactantes | En útero, estimulación endometrial por estrógenos transplacentarios (causan sangrado mínimo durante las primeras 2 semanas de vida) |
Otras niñas | Cuerpo extraño intravaginal Pubertad precoz con menstruaciones prematuras Ectropión Liquen escleroso Prolapso uretral Hemangioma Traumatismo físico (incluso debido a abuso sexual) Tumores (p. ej., sarcoma botrioides, tumores del seno endodérmico) |
Evaluación de la hemorragia vaginal en niñas
La primera prioridad es determinar si el sangrado vaginal es lo suficientemente profuso como para requerir atención de emergencia.
Anamnesis
Se obtiene la anamnesis médica general y, en los lactantes, se incluyen los antecedentes perinatales y los antecedentes obstétricos de la madre. Los antecedentes familiares de cáncer son importantes. Los antecedentes médicos se obtienen de los padres (o el cuidador) y del niño, si corresponde de acuerdo con su edad.
En los antecedentes de la enfermedad actual se deben incluir preguntas para obtener las características del sangrado:
Comienzo: inicio del sangrado y si hubo algún factor causal posible
Patrón: intermitente o constante
Duración
Volumen: el sangrado puede corresponder a un sangrado intermenstrual, un sangrado leve o más abundante
Relación con otros síntomas: dolor o presión en la pelvis o el abdomen, fiebre o síntomas urinarios o intestinales
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente:
Dolor pelviano, náuseas, vómitos: torsión anexial
Flujo vaginal, fiebre y dolor pelviano: infección pelviana, con posible abuso sexual
Si se sospecha abuso sexual en un niño, puede usarse una entrevista forense estructurada basada en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Ayuda al niño a informar sobre el evento experimentado y mejora la calidad de la información obtenida.
Examen físico
Se realiza un examen físico general. Se evalúa el abdomen en busca de distensión abdominal, masa, ascitis, dolor a la palpación y signos peritoneales.
Si se requiere una exploración pelviana tanto los padres como la niña deben recibir información sobre la prueba para que sepan qué pueden esperar y se genere confianza entre la niña y el médico. El objetivo del examen debe ser obtener la información necesaria sin causar miedo o molestias innecesarias a la niña.
El examen de los genitales externos y el área perineal e inguinal debe detectar sangrado, secreción, hematomas o lesiones.
En las niñas, la exploración pelviana interna se realiza bajo anestesia. La vagina y el cuello uterino pueden examinarse con un espéculo nasal de Killian, un vaginoscopio de fibra óptica, un cistoscopio o un histeroscopio flexible con lavado con solución salina.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Flujo vaginal, fiebre, escalofríos, hipersensibilidad a la palpación del hipogastrio y/o signos de lesión genital: posible infección pelviana, con posible absceso tuboovárico y/o abuso sexual
Pubertad precoz: posible tumor ovárico feminizante
Interpretación de los hallazgos
El sangrado abundante o el dolor intenso sugieren una etiología que requiere tratamiento urgente.
El sangrado vaginal combinado con una masa abdominal aumenta la sospecha de una neoplasia maligna.
Estudios complementarios
Se solicita un hemograma completo si el sangrado es grave o persistente o si hay signos y síntomas compatibles con infección pelviana.
En caso de flujo vaginal, se puede obtener una muestra para cultivo sin un examen con espéculo, utilizando métodos apropiados para las niñas. La muestra se analiza para detectar infecciones vaginales bacterianas comunes o candidiasis. Si se sospecha abuso sexual, se realizan pruebas para detectar una infección de transmisión sexual con análisis de sangre y muestras de orina o vaginales (las muestras cervicales deben tomarse solo con la niña bajo anestesia) (1).
Si hay signos de pubertad precoz, se realiza una evaluación endocrinológica.
Si se sospecha una masa pélvica, se realizan estudios de diagnóstico por imágenes. Se prefiere la ecografía transabdominal a la ecografía transvaginal en niñas pequeñas y adolescentes prepuberales. Si la ecografía no delimita claramente el tamaño, la ubicación y la consistencia de una masa, puede ser necesaria otra prueba de diagnóstico por imágenes (por lo general una RM [Resonancia magnética]). Si hay una masa ovárica y se sospecha una neoplasia no epitelial, se miden los marcadores tumorales (p. ej., alfa-fetoproteína, lactato deshidrogenasa, inhibina).
Referencia de la evaluación
1. Chiesa A, Goldson E. Child Sexual Abuse. Pediatr Rev. 2017;38(3):105-118. doi:10.1542/pir.2016-0113
Tratamiento de la hemorragia vaginal en niñas
El sangrado vaginal en niñas se trata según la causa. Las etiologías infecciosas se tratan con antimicrobianos. La extracción de un cuerpo extraño de la vagina generalmente requiere un procedimiento bajo anestesia.
Si se sospecha una neoplasia benigna o maligna sobre la base de ilos estudios de diagnóstico por mágenes o los marcadores tumorales, se requiere cirugía. Se prefiere la cirugía para preservar la fertilidad siempre que sea posible (1).
Si se sospecha abuso sexual, la documentación se basa en el examen físico y los requisitos médicos y legales locales para las víctimas de agresión sexual. Las niñas deben ser examinadas y deben recibir apoyo durante y después de la evaluación a cargo de profesionales de la salud entrenados.
Referencia del tratamiento
1. Delehaye F, Sarnacki S, Orbach D, et al: Lessons from a large nationwide cohort of 350 children with ovarian mature teratoma: A study in favor of ovarian-sparing surgery. Pediatr Blood Cancer. 2022;69(3):e29421. doi:10.1002/pbc.29421
Conceptos clave
Podría creerse que el sangrado pprocede de la vagina, pero puede originarse en cualquier parte del tracto genital femenino, incluyendo la vulva, la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o los ovarios, o también en el tracto urinario o gastrointestinal.
La vaginitis, los cuerpos extraños y los traumatismos son causas frecuentes de sangrado vaginal antes de la menarca; el abuso sexual es una causa menos común pero, si se sospecha, requiere una evaluación inmediata.
Evaluar la vaginitis mediante una exploración pélvica externa.
Si se sospecha una masa pelviana se deben realizar estudios de diagnóstico por imágenes pelvianas.
