La infección urinaria (IU) es más frecuente durante el embarazo (se informa en el 18% de los embarazos [1]). La mayor incidencia se debe a la estasis urinaria, consecuencia de la dilatación ureteral mediada por hormonas y la hipoperistalsis, y de la presión del útero en expansión contra los uréteres.
La bacteriuria asintomática a veces progresa a cistitis o pielonefritis sintomática, aunque la infección urinaria sintomática no siempre es precedida por bacteriuria asintomática. La pielonefritis puede progresar rápidamente a una infección sistémica durante el embarazo, lo que resulta en sepsis, coagulación intravascular diseminada, y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
La bacteriuria asintomática, la infección urinaria y la pielonefritis aumentan el riesgo de (2):
Bajo peso de nacimiento
Referencias
1. Johnson CY, Rocheleau CM, Howley MM, Chiu SK, Arnold KE, Ailes EC: Characteristics of Women with Urinary Tract Infection in Pregnancy. J Womens Health (Larchmt). 2021;30(11):1556-1564. doi:10.1089/jwh.2020.8946
2. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M: Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol. 1989;73(4):576-582. PMID: 2927852
Síntomas y signos de infección urinaria en el embarazo
Los síntomas de la cistitis son los mismos en pacientes embarazadas y no embarazadas: polaquiuria, tenesmo vesical y/o disuria, y a veces nocturia. Sin embargo, algunos de estos síntomas ocurren durante el embarazo sin una infección urinaria. Por lo tanto, las pruebas de diagnóstico deben realizarse antes del tratamiento.
La pielonefritis aguda es más frecuente en el segundo o el tercer trimestre. Los síntomas son los mismos en pacientes embarazadas y no embarazadas y suelen incluir síntomas de cistitis combinados con síntomas de las vías urinarias superiores o sistémicos (escalofríos, fiebre, dolor en el flanco, dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos). En pacientes embarazadas, el índice de sospecha de pielonefritis debe ser alto, y se debe hacer una prueba de orina incluso si algunos de los signos y síntomas característicos no están presentes.
En la exploración clínica de la pielonefritis, la sensibilidad a la percusión del ángulo costovertebral suele estar presente en el lado infectado.
Diagnóstico de la infección urinaria en el embarazo
Prueba de tira reactiva en orina
Análisis de orina y urocultivo
Como parte de la atención prenatal de rutina, todas las embarazadas deben someterse a pruebas de detección de bacteriuria asintomática en una consulta prenatal temprana. Las pruebas para detectar bacteriuria asintomática deben realizarse con un urocultivo.
El diagnóstico de infección urinaria sintomática es igual para pacientes embarazadas y no embarazadas. Por lo general, primero se realiza una prueba de orina con tira reactiva, y se envía un análisis de orina y un cultivo al laboratorio.
Tratamiento de la infección urinaria en el embarazo
Antibióticos
Para el estreptococo grupo B, antibióticos durante el parto
El tratamiento de la infección urinaria no cambia con el embarazo, con la excepción de que se evitan los medicamentos que puedan dañar al feto (p. ej. fluoroquinolonas) (1) (véase la tabla Seguridad de ciertos fármacos durante el embarazo).
La selección de antibióticos se basa en los resultados del urocultivo, la susceptibilidad local y los patrones de resistencia.
La bacteriuria asintomática puede conducir a pielonefritis, por lo que cualquier paciente embarazada con un urocultivo positivo debe ser tratada con antibióticos de forma similar a una infección urinaria aguda.
La bacteriuria asintomática o la cistitis agudase tratan con antibióticos por vía oral. En una paciente sintomática, si una prueba de orina con tira reactiva es positiva, el tratamiento empírico debe iniciarse de inmediato y luego ajustarse, si es necesario, según los resultados del urocultivo.
La elección habitual para el tratamiento empírico es la cefalexina. Puede usarse nitrofurantoína o trimetoprima/sulfametoxazol durante el primer trimestre si no se cuenta con alternativas apropiadas. La duración del tratamiento con estos agentes suele ser de 5 a 7 días. La fosfomicina en una sola dosis solo se considera si un cultivo muestra sensibilidad, porque la resistencia es frecuente.
La nitrofurantoína está contraindicada en pacientes embarazadas de término, durante el trabajo de parto y el parto, o cuando el inicio del parto es inminente porque es posible que se desarrolle anemia hemolítica en el recién nacido. Las mujeres embarazadas con deficiencia de G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) no deben tomar nitrofurantoína. La incidencia de ictericia neonatal aumenta cuando las mujeres embarazadas toman nitrofurantoína durante los últimos 30 días del embarazo.
La trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) puede causar malformaciones congénitas (p. ej., defectos del tubo neural) y encefalopatía hiperbilirrubinémica (kernícterus) en el recién nacido. El suplemento de ácido fólico puede disminuir el riesgo de algunas malformaciones congénitas.
Después del tratamiento, algunos médicos realizan un cultivo para evaluar la curación. Después de un solo episodio de cistitis o bacteriuria asintomática, no es necesario repetir el cribado en pacientes asintomáticas.
Debido al riesgo de infección grave, las pacientes embarazadas con pielonefritis son internadas y tratadas inicialmente con antibióticos intravenosos, incluyendo uno de los siguientes: ampicilina y gentamicina; ceftriaxona; cefepima; o aztreonam (para pacientes con alergia a los beta-lactámicos). Tras la mejoría clínica, los pacientes pueden ser dados de alta y recibir antibióticos por vía oral durante 14 días.
Las mujeres que tienen pielonefritis o han tenido más de una infección urinaria pueden requerir terapia supresora, generalmente con cefalexina (250 a 500 mg por vía oral) o nitrofurantoína (100 mg por vía oral) diariamente durante el resto del embarazo y hasta 4 a 6 semanas después del parto.
Después del tratamiento de la pielonefritis, la orina debe cultivarse mensualmente.
Las pacientes con cualquier recuento de colonias de estreptococos del grupo B (GBS) en un urocultivo en cualquier momento durante el embarazo (que sugiere una fuerte colonización vaginal-rectal) deben recibir profilaxis antibiótica en el momento del parto (2).
Referencias del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Clinical Consensus—Obstetrics: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals Obstet Gynecol. 2023;142(2):435-445. doi:10.1097/AOG.0000000000005269
2. ACOG: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
Conceptos clave
La bacteriuria asintomática, la cistitis y la pielonefritis aumentan el riesgo de trabajo de parto prematuro y bajo peso al nacer.
La pielonefritis puede provocar sepsis materna, coagulación intravascular diseminada y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Se debe evaluar en forma sistemática a todas las pacientes embarazadas para detectar bacteriuria asintomática con un urocultivo al comienzo del embarazo.
La bacteriuria asintomática o la cistitis aguda se tratan con cefalexina o nitrofurantoína, trimetoprima/sulfametoxazol o fosfomicina si se considera necesario en función de los resultados del cultivo de orina o debido a la disponibilidad limitada de antibióticos.
La pielonefritis se trata mediante la administración intrahospitalaria de antibióticos intravenosos (ampicilina y gentamicina, ceftriaxona, cefepima o aztreonam), con transición a atención ambulatoria y antibióticos por vía oral cuando se mejora clínicamente.
Para las mujeres que tuvieron pielonefritis o más de una infección urinaria, considerar la terapia supresiva, en general con cefalexina o nitrofurantoína.
Las pacientes con GBS positivo en un urocultivo (en forma independiente del recuento de colonias) en cualquier momento del embarazo deben tratarse con antibióticos profilácticos durante el parto.
