En los Estados Unidos, aproximadamente la mitad de los embarazos no son planeados. Alrededor del 40% de los embarazos no deseados terminan en aborto inducido; el 90% de los procedimientos se llevan a cabo durante el 1er trimestre.
En los Estados Unidos, el aborto de un feto previable está regulado por restricciones estatales específicas (p. ej., períodos de espera obligatorios, restricciones de edad gestacional). En los países donde es legal, el aborto es generalmente seguro y las complicaciones son poco frecuentes. A nivel mundial, el 13% de las muertes maternas son secundarias al aborto inducido inseguro (1), y la inmensa mayoría de estas muertes ocurre en países donde el aborto es ilegal.
El embarazo debe ser confirmado antes de inducir el aborto. A menudo, la edad gestacional se establece mediante ecografía, pero a veces los antecedentes y el examen físico se utilizan para estimar la edad gestacional durante el primer trimestre. Se debe considerar una evaluación adicional si una mujer está en el segundo trimestre del embarazo y tiene factores de riesgo para desarrollar complicaciones, como por ejemplo placenta de implantación baja o una placenta anterior más un antecedente de cicatriz uterina.
La confirmación de que un aborto inducido fue completo requiere la observación directa de la eliminación del contenido uterino o a través de la ecografía utilizada durante el procedimiento. Si la ecografía no se utiliza durante el procedimiento, la resolución del embarazo puede ser confirmada mediante la medición cuantitativa del nivel sérico de subunidad beta-de gonadotropina coriónica (beta-hCG) antes y después del procedimiento; una disminución > 50% después de 1 semana confirma la resolución.
Los antibióticos eficaces contra las infecciones del aparato reproductor (incluida la infección por Chlamydia) deben administrarse a la paciente el día del aborto. Tradicionalmente, se usa doxiciclina 200 mg por vía oral antes del procedimiento. Después del procedimiento, se debe dar inmunoglobulina anti-Rho(D) a las mujeres con sangre Rh negativa.
Los abortos del primer trimestre del embarazo a menudo solo requieren anestesia local, pero los médicos entrenados en el uso de la anestesia pueden ofrecer sedación adicional. Para abortos más tardíos, se requiere generalmente una sedación más profunda.
La anticoncepción (todas las formas) puede iniciarse inmediatamente después de un aborto inducido hecho antes de las 28 semanas de edad gestacional.
Referencia
1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
Métodos de aborto inducido
Los métodos comunes para inducir el aborto son
Evacuación instrumental del útero después de la dilatación cervical
Inducción médica (fármacos para la estimulación de las contracciones uterinas)
El método utilizado depende en parte de la edad gestacional. La evacuación instrumental se puede utilizar en la mayoría de los embarazos. Se pueden usar fármacos en algunos embarazos < 11 o > 15 semanas. El aborto con medicamentos realizado antes de las 11 semanas puede realizarse en forma ambulatoria. Las pacientes que se someten a un aborto con medicamentos después de las 11 semanas deben ser observadas porque puede ocurrir un sangrado abundante.
La cirugía uterina (histerotomía o histerectomía) es un último recurso, que generalmente se evita y se asocia con tasas de mortalidad más altas. La histerotomía produce cicatrices uterinas, que pueden romper el útero en embarazos posteriores.
Evacuación instrumental
Por lo general, a edades gestacionales < 14 semanas, se utiliza el legrado por dilatación y aspiración, generalmente con una cánula de aspiración de gran diámetro insertada en el útero.
En gestaciones < 9 semanas, se puede utilizar la aspiración manual endouterina (AMEU). Los dispositivos de AMEU son portátiles, no requieren de una fuente eléctrica, y son más silenciosos que los dispositivos eléctricos de aspiración por vacío (EVA). La técnica AMEU también se puede usar para manejar un aborto espontáneo durante el embarazo temprano. Después de las 9 semanas, se utiliza aspiración eléctrica por vacío; se trata de fijar una cánula a una fuente de vacío eléctrica.
Entre las 14 y las 24 semanas, en general se usa dilatación y evacuación. Se usan pinzas para desmembrar y eliminar el feto, y una cánula de aspiración para retirar el líquido amniótico, la placenta y los restos fetales. La dilatación y la evacuación requieren más habilidades y más entrenamiento que los otros métodos de evacuación instrumental.
A menudo se introducen bujías o dilatadores de tamaño creciente para dilatar el cuello uterino antes del procedimiento. Sin embargo, dependiendo de la edad gestacional, y la paridad, los médicos pueden tener que utilizar otro tipo de dilatador en lugar de o además de los dilatadores de diámetro creciente para minimizar el daño cervical que pueden causar. Las opciones incluyen
Análogo de la prostaglandina E1 (misoprostol)
Dilatadores osmóticos como las laminarias (tallos de alga secos)
El misoprostol dilata el cuello uterino mediante la estimulación de la liberación de prostaglandinas. Por lo general se administra misoprostol por vía vaginal u oral 2 a 4 h antes del procedimiento.
Los dilatadores osmóticos se pueden insertar en el cuello del útero y se dejan durante ≥ 4 h (a menudo durante toda la noche si el embarazo es > 18 sem). Los dilatadores osmóticos se utilizan generalmente en embarazos > 16 a 18 semanas.
Aborto con medicamentos
El aborto con medicamentos puede usarse para embarazos de < 11 o > 15 semanas. Si las pacientes tienen anemia grave, la inducción médica a una edad gestacional > 15 semanas solo se debe realizar en un hospital para asegurar la disponibilidad de transfusión de sangre.
En los Estados Unidos, de 2014 a 2017, el aborto con medicamentos fue responsable del 53% de los abortos realizados en embarazos < 11 semanas 1.
Para embarazos < 10 semanas, los regímenes incluyen al bloqueante del receptor de progesterona mifepristona (RU 486) y el análogo de la prostaglandina E1 misoprostol, como sigue:
Mifepristona 200 mg por vía oral, seguida de 800 mcg de misoprostol por vía yugal a las 24 a 48 horas (para los embarazos de 9 a 11 semanas, se toma una dosis adicional de misoprostol 800 mcg por vía yugal 4 horas después de la dosis inicial de misoprostol)
Tanto la mifepristona como el misoprostol pueden ser autoadministrados por la paciente y no es necesario que los reciba en una clínica u hospital.
La mifepristona en dosis de 200 mg y el misoprostol en una dosis única de 800 mcg tienen una eficacia aproximada del 95% en embarazos de 8 a 9 semanas y del 87 al 92% en embarazos > 9 a 11 semanas (2). La eficacia después de 9 semanas de edad gestacional mejora con una dosis adicional de 800 mcg de misoprostol.
La resolución del embarazo puede confirmarse con uno de los siguientes métodos:
Ecografía de seguimiento
Medición de la beta-hCG el día de la administración y 1 semana después
Una prueba de embarazo en orina 5 semanas después de la administración
Después de 15 semanas, la inducción con medicamentos se lleva a cabo en una clínica u hospital. El tratamiento previo con mifepristona en dosis de 200 mg 24 a 48 horas antes de la inducción reduce los tiempos de inducción. Las prostaglandinas se utilizan para inducir el aborto. Las opciones incluyen
Supositorios vaginales de prostaglandina E2 (dinoprostona)
Comprimidos vaginales y bucales de misoprostol
Inyecciones IM de prostaglandina F2-alfa (dinoprost trometamina)
La dosis típica de misoprostol es de 600 a 800 mcg por vía vaginal, seguida de 400 mcg por vía oral cada 3 h hasta un máximo de 5 dosis. O bien, se pueden usar dos comprimidos intravaginales de 200 mcg de misoprostol cada 6 h; el aborto se produce dentro de las 48 h en casi el 100% de los casos.
Los efectos adversos de las prostaglandinas incluyen náuseas, vómitos, diarrea, hipertermia, sofocos faciales, síntomas vasovagales, broncoespasmos y reducción del umbral de las convulsiones.
Referencias de métodos
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
2. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015
Complicaciones del aborto inducido
Las complicaciones son raras con el aborto legal (complicaciones graves en < 1%; mortalidad en < 1 en 100.000). Las tasas de complicaciones se incrementan a medida que aumenta la edad gestacional. Las tasas de complicaciones generales son más altas que las de la anticoncepción; sin embargo, las tasas son 14 veces más bajas que las del parto de un recién nacido de término, y han disminuido en las últimas décadas.
Las complicaciones tempranas graves incluyen
Perforación uterina (0,1%) o, menos común, de los intestinos u otros órganos con los instrumentos
Hemorragia grave (0,06%), que puede deberse a un traumatismo o a un útero atónico
La laceración del cuello uterino (0,1 al 1%), que en forma típica está representada por desgarros superficiales de la pinza pero puede ser más grave y requerir reparación
La anestesia general o local rara vez causa complicaciones graves.
Las complicaciones tardías más comunes incluyen
Sangrado e infección significativa (0,1 a 2%)
Complicaciones tardías usualmente ocurren porque los fragmentos placentarios quedan retenidos. Si se produce un sangrado intenso o se sospecha una infección, debe realizarse una ecografía pelviana; los fragmentos placentarios retenidos pueden verse en una ecografía. Una leve inflamación es esperable, pero si la infección es moderada o grave, puede haber una peritonitis o una sepsis. Puede producirse esterilidad por sinequias en la cavidad endometrial (síndrome de Asherman) o por una fibrosis tubaria debida a infección. La dilatación forzada del cuello en los embarazos más avanzados puede producir una incompetencia cervical. Sin embargo, con técnicas basadas en la evidencia que incluyen aspiración delicada y preparación cervical adecuada, no es de esperar que el aborto inducido aumente los riesgos durante los embarazos subsiguientes.
No suelen presentarse complicaciones psicológicas pero pueden ocurrir en mujeres que
Tenían síntomas psicológicos antes del embarazo
Tenia un importante apego emocional al embarazo
Tienen un apoyo social limitado o se sienten estigmatizados por su sistema de apoyo
Conceptos clave
Alrededor del 40% de los embarazos no deseados terminan en aborto inducido.
Los métodos comunes para inducir el aborto son la evacuación instrumental del útero después de la dilatación cervical o la inducción con medicamentos (para inducir contracciones uterinas).
Antes de abortar, confirmar que la mujer está embarazada, y si es así, determinar la edad gestacional sobre la base del examen físico y/o la ecografía.
Para la evacuación instrumental, generalmente se utiliza dilatación y legrado en gestaciones < 14 semanas, y dilatación y evacuación a las 14 a 24 semanas, precedida por la dilatación cervical utilizando misoprostol o dilatadores osmóticos (p. ej., laminaria).
Para la inducción médica en < 11 semanas de gestación, dar mifepristona, seguido de misoprostol; después de 15 semanas de gestación, tratamiento previo con mifepristona, a continuación dar una prostaglandina (p. ej., dinoprostona vaginal, misoprostol por vía vaginal y bucal, prostaglandina F2-alfa IM, o el misoprostol por vía vaginal).
Las complicaciones graves (p. ej., perforación uterina, hemorragia grave, infección grave) ocurren en < 1% de los abortos.
