La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una anemia hemolítica en el feto causada por la transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos contra los eritrocitos fetales. El trastorno en general se produce por la incompatibilidad entre la sangre materna y la fetal, a menudo por antígenos Rho(D). El diagnóstico comienza con el cribado prenatal de antígenos y anticuerpos maternos y puede requerir un cribado paterno, la evaluación seriada de títulos de anticuerpos maternos y estudios fetales. El tratamiento puede implicar una transfusión fetal intrauterina o una exanguinotransfusión neonatal. La prevención incluye la inyección de inmunoglobulina Rho(D) para las mujeres Rh negativas.
La enfermedad hemolítica del feto (antes llamada erythroblastosis fetalis) resulta de una incompatibilidad Rho(D), que puede aparecer cuando una mujer con sangre Rh negativa está embarazada de un hombre Rh positivo y concibe un feto con sangre Rh positiva, lo que a veces produce hemólisis.
Otras incompatibilidades fetomaternas que pueden causar una enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido involucren los sistemas antigénicos Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee y Cc, y por supuesto, sus antígenos. Las incompatibilidades de los grupos ABO no causan enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
Fisiopatología de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
Los eritrocitos fetales normalmente se mueven por la placenta cerca de la circulación materna durante todo el embarazo. El movimiento es mayor en el momento del parto o en el aborto. El movimiento de grandes volúmenes (p. ej., 10 a 150 mL) se considera una hemorragia fetomaterna importante; puede ocurrir después de un traumatismo y, a veces, después del parto o el aborto. En las mujeres con sangre Rh negativa que tienen un feto Rh positivo, los eritrocitos fetales estimulan la producción de anticuerpos maternos contra antígenos Rh. Cuanto más grande es la hemorragia fetomaterna, más anticuerpos se producen. El mecanismo es el mismo cuando está implicado otro sistema antigénico; sin embargo, la incompatibilidad por anticuerpos Kell también suprime directamente la producción de eritrocitos en la médula ósea.
Otras causas de producción de anticuerpos maternos anti-Rh incluyen la inyección de agujas contaminadas con sangre Rh positiva y la transfusión inadvertida de sangre Rh positiva.
No se producen complicaciones durante la sensibilización en el primer embarazo; sin embargo, en embarazos posteriores, los anticuerpos maternos cruzan la placenta y lisan los eritrocitos fetales, con lo cual provocan anemia, hipoalbuminemia y, posiblemente, una insuficiencia cardíaca de alto gasto o muerte fetal. La anemia estimula a la médula ósea fetal para producir y liberar eritrocitos inmaduros (eritroblastos) en la circulación periférica fetal (enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido). La hemólisis produce niveles elevados de bilirrubina indirecta en los neonatos y provoca encefalopatía hiperbilirrubinémica (kernícterus). En general, la isoinmunización no causa síntomas en las mujeres embarazadas.
Diagnóstico de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
Tipificación de grupo y factor Rh maternos y cribado de anticuerpos
Medición de niveles de anticuerpos seriados y evaluación del flujo en la arteria cerebral media en los embarazos considerados de riesgo
Prueba de DNA fetal libre de células
En la primera visita prenatal, todas las mujeres deben recibir una evaluación del tipo y factor Rh, y anticuerpos anti-Rho(D) y otros que se forman en respuesta a los antígenos y que pueden causar enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
Si la mujer tiene sangre Rh negativa y resulta positiva para los anticuerpos anti-Rho(D) o para cualquier otro anticuerpo que cause enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido, se determinan la sangre del padre y la cigosidad (si la paternidad es segura). Si el padre tiene sangre Rh negativa y no tiene antígenos que correspondan con los anticuerpos identificados en la madre, no se necesita más evaluación. Si tiene sangre Rh positiva o el antígeno en cuestión, deben medirse los títulos de anticuerpos maternos anti-Rh.
Si los títulos maternos de anticuerpos anti-Rh son positivos pero más bajos que los valores críticos específicos del laboratorio (en general 1:8 a 1:32), se miden cada 2 a 4 semanas después de las 20 semanas. Si se exceden los valores críticos, se mide el flujo en la arteria cerebral media (ACM) del feto a intervalos de 1 o 2 semanas dependiendo del flujo sanguíneo inicial y de los antecedentes de la paciente; el propósito es detectar una insuficiencia cardíaca de alto gasto, lo que indica riesgo de anemia. El flujo de sangre aumentado para la edad gestacional debe llevar a considerar la pronta toma de una muestra del cordón umbilical por vía percutánea y transfusión de sangre intrauterina.
Si la paternidad es razonablemente segura y el padre puede ser heterocigótico para el Rho(D), debe determinarse el factor Rh del feto. Si la sangre fetal es Rh positiva o el estado es desconocido y el flujo en la ACM es elevado, es probable que se deba a una anemia fetal.
Cuando el estado Rho(D) es incierto, se puede indicar un examen de DNA fetal libre de células en sangre materna para identificar el gen RHD. Pruebas no invasivas para detectar otros genes (p. ej., RHCE, KEL) están disponible en Europa.
Tratamiento de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
Transfusiones de sangre al feto
A veces parto entre las 32 y las 35 semanas
Si los eritrocitos fetales son Rh negativos o si el flujo en la ACM es normal, el embarazo puede continuar sin tratamiento.
Si hay signos de anemia fetal, pueden administrarse al feto transfusiones intrauterinas intravasculares en una institución equipada para la atención de embarazos de alto riesgo. Las transfusiones se realizan cada 1 a 2 semanas, generalmente hasta las 32 a 35 semanas. Durante ese período, se puede recomendar el parto si hay evidencia continua de anemia fetal grave (basada en el flujo sanguíneo en la ACM). La mujer puede continuar el parto hasta el término si no hay evidencia de anemia fetal grave basada en el flujo sanguíneo del ACM. Los corticosteroides deben administrarse antes de la primera transfusión si el embarazo tiene > 23 semanas.
Los recién nacidos con eritroblastosis fetal deben ser inmediatamente evaluados por un pediatra para determinar la necesidad de una exanguinotransfusión.
Prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
La prevención implica darle a las mujeres embarazadas Rh negativas inmunoglobulina Rho(D) en los siguientes momentos:
A las 28 semanas de edad gestacional (o a las 28 y a las 34 semanas)
Dentro de las 72 horas después de la pérdida o la terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación
Después de cualquier episodio de sangrado vaginal
Después de la amniocentesis o biopsia de las vellosidades coriónicas
La sensibilización materna y la producción de anticuerpos, que son la causa de la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido, pueden prevenirse administrando a la mujer inmunoglobulina Rho (D). Este preparado contiene altos títulos de anticuerpos anti-Rh, que neutralizan los eritrocitos Rh positivos del feto.
La inmunoglobulina Rho (D) suele administrarse por vía intramuscular, pero puede administrarse por vía intravenosa. Los anticuerpos anti-Rh persisten > 3 meses después de una dosis.
La inmunoglobulina Rho (D) se administra de manera sistemática a todas las mujeres Rh-negativas sin sensibilización previa conocida, con un feto que podría ser Rh-positivo. Se administra de manera sistemática en lugar de solo como tratamiento en los episodios con riesgo de hemorragia fetomaterna (p. ej., después del parto o la interrupción del embarazo), porque la sensibilización puede haber ocurrido antes durante el embarazo sin un episodio reconocido de alto riesgo.
En algunos países (incluido los Estados Unidos), se administra una sola dosis de 300 mcg a las 28 semanas y, en otros países, se administran 2 dosis (que varían de 100 a 300 mcg, según la práctica y las guías locales) a las 28 y las 34 semanas (1). Se administra una dosis adicional dentro de las 72 horas posteriores al parto (si se confirma que el recién nacido tiene sangre Rh positiva o si no se realiza la tipificación de la sangre neonatal).
La inmunoglobulina Rho (D) también debe administrarse a estas pacientes dentro de las 72 horas después de cualquier episodio que pueda causar hemorragia fetomaterna significativa, incluyendo
Aborto espontáneo o inducido (incluida la evacuación uterina por mola hidatiforme) ≥ 12 y < 20 semanas
Embarazo ectópico
Muestra de vellosidades coriónicas o amniocentesis
Muerte fetal en el segundo o tercer trimestre
Sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestre (antes del trabajo de parto)
Traumatismo abdominal no penetrante
Versión cefálica externa
Las recomendaciones varían respecto de si se requiere inmunoglobulina Rho (D) para el aborto espontáneo o inducido en embarazos < 12 semanas (2, 3, 4). Para estos embarazos tempranos, algunas sociedades médicas no aconsejan profilaxis y otras aconsejan profilaxis solo si se realizó un procedimiento quirúrgico.
Si no se puede confirmar una hemorragia fetomaterna, se utiliza una prueba de roseta (agregado de un reactivo anti-D a la sangre materna) como prueba de detección cualitativa inicial. Si los resultados son positivos, un ensayo de Kleihauer-Betke (dilución ácida) o una citometría de flujo pueden medir el volumen de sangre fetal en la circulación materna. Si los resultados de las pruebas indican una hemorragia fetomaterna masiva (> 30 mL sangre entera), se necesitan inyecciones adicionales (300 mcg cada 30 mL de sangre entera fetal, hasta 5 dosis dentro de las 24 horas).
Referencias de la prevención
1. Visser GHA, Thommesen T, Di Renzo GC, Nassar AH, Spitalnik SL; FIGO Committee for Safe Motherhood, Newborn Health. FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: A call to action. Int J Gynaecol Obstet. 2021;152(2):144-147. doi:10.1002/ijgo.13459
2. Abortion care guideline. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
3. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): Practice Bulletin No. 181: Prevention of Rh D Alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e57-e70. doi:10.1097/AOG.0000000000002232
4. Horvath S, Goyal V, Traxler S, Prager S: Society of Family Planning committee consensus on Rh testing in early pregnancy. Contraception. 2022;114:1-5. doi:10.1016/j.contraception.2022.07.002
Conceptos clave
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una anemia hemolítica en el feto o en el récién nacido causada por el pasaje transplacentario de anticuerpos maternos contra los glóbulos rojos fetales, en general debido a la incompatibilidad entre los grupos sanguíneos maternos y fetales, a menudo antígenos Rho(D).
Realizar cribados a todas las mujeres embarazadas para el tipo de sangre, tipo Rh, anti-Rho(D) y otros anticuerpos que puedan causar enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
Administrar a las mujeres en riesgo de sensibilización la inmunoglobulina Rho(D) a las 28 semanas y/o 34 semanas de gestación, dentro de las 72 horas posteriores al parto, después de la amniocentesis o de la biopsia de las vellosidades coriónicas y después de cualquier episodio que pueda causar o indicar una hemorragia fetomaterna (p. ej., traumatismo abdominal, sangrado vaginal).
Tratar la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido con transfusiones sanguíneas intrauterinas según sea necesario y si se detecta anemia fetal grave, parto entre las 32 y las 35 semanas de acuerdo con la situación clínica.
Si las mujeres están en riesgo, medir los niveles de anticuerpos y, si es necesario, el flujo sanguíneo de la arteria cerebral media periódicamente.
