Cada 4 años, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) actualiza su plan estratégico y define su misión y objetivos. El plan estratégico del HHS para 2022-2026 incluye los siguientes 5 objetivos (1):
Objetivo estratégico 1: proteger y fortalecer el acceso equitativo a una atención sanitaria de alta calidad y asequible
Objetivo estratégico 2: salvaguardar y mejorar las condiciones y los resultados sanitarios nacionales y mundiales
Objetivo estratégico 3: fortalecer el bienestar social, la equidad y la capacidad de recuperación económica
Objetivo estratégico 4: restaurar la confianza y acelerar los avances en la ciencia y la investigación para todos
Objetivo estratégico 5: avanzar en la gestión estratégica para generar confianza, transparencia y responsabilidad
El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) luego actualiza su plan estratégico basándose en el plan estratégico HHS y establece su agenda de calidad para los próximos 5 a 10 años. El plan estratégico de 2022 CMS consta de los siguientes pilares (2):
Avance en la equidad
Ampliar el acceso
Involucrar a los socios
Impulsar la innovación
Proteger los programas
Promoción de la excelencia
Los profesionales que brindan atención a los adultos mayores deben conocer todos estos objetivos y pilares e incorporarlos en su abordaje para la atención geriátrica. El objetivo general es mejorar la experiencia del paciente y proporcionar atención segura de alta calidad y atención segura y rentable. Es esencial abordar las disparidades en salud y avanzar en la equidad sanitaria.
La participación de los pacientes y las familias para convertirse en socios en la atención conduce a una atención más significativa centrada en la persona y a la creación de planes de prevención y tratamiento más eficaces con mejores resultados. Los profesionales deben coordinar la atención entre los distintos ámbitos de atención de la salud de los pacientes y comunicarse de manera efectiva con otros profesionales, así como con los pacientes y sus familias. Además, los profesionales especializados en geriatría necesitan trabajar con las comunidades para crear e implementar las mejores prácticas que incorporan estrategias de prevención con el objetivo de mantener a los pacientes y las poblaciones más saludables. Por último, los profesionales de la salud y el personal, los académicos y los investigadores deben trabajar con los responsables de la formulación de políticas para hacer que la atención de la salud sea más equitativo y asequible.
Dado que los adultos mayores tienden a presentar numerosos trastornos crónicos y pueden tener también problemas cognitivos, sociales o funcionales, presentan necesidades de atención de la salud más sofisticadas y utilizan una cantidad desproporcionadamente elevada de recursos para el cuidado de su salud.
Las personas ≥ 65 años tienen la tasa más alta de internaciones hospitalarias, más de 2,5 veces superior a las de los pacientes de 45-64 años (3).
Medicare ha aumentado constantemente la proporción del costo que utiliza para las estadías hospitalarias no maternas y no neonatales de pacientes hospitalizados hasta el 25,1% para las personas de 45 a 64 años y el 97% para las personas de 65 años o más (3).
Las personas de 65 años o más tienen el mayor uso per capita de los servicios de emergencia (538,3 visitas por cada 1000 habitantes) (4).
La mitad de los beneficiarios tradicionales de Medicare que tienen 65 años o más gastó el 14% o más de su ingreso total en costos de atención médica no cubiertos por el seguro, con una carga aún mayor para los mayores de 85 años (5).
El 88% de los adultos mayores toman al menos un medicamento recetado y el 36% toma 5 o más medicamentos recetados (6).
Como resultado de las múltiples enfermedades crónicas, los adultos mayores tienen más probabilidades de consultar con varios profesionales sanitarios y de cambiar de una institución a otra. La prestación de una atención completa e integrada en instituciones sanitarias específicas, lo que se denomina continuidad de la atención, es, por ende, muy importante en esta población. La comunicación entre los médicos de atención primaria, los especialistas, otros profesionales de la salud y los pacientes y miembros de sus familias, en particular cuando un paciente se traslada, resulta fundamental para asegurar que el paciente reciba la atención apropiada en todos los ámbitos. Los registros de salud electrónicos pueden ayudar a facilitar la comunicación.
Referencias generales
1. U.S. Department of Health & Human Services (HHS): Strategic Plan FY 2022–2026.
2. Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): CMS Strategic Plan 2022.
3. Sun R, Karaca Z, Wong HS: Trends in hospital inpatient stays by age and payer, 2000–2015. HCUP Statistical Brief #235. Agency for Healthcare Research and Quality, 2018.
4. Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014. HCUP Statistical Brief #227. Agency for Healthcare Research and Quality, 2017.
5. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Family Foundation, 2018.
6. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4):473–482, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581
Ámbitos para la atención sanitaria
Puede proporcionarse atención en los siguientes ámbitos:
Consultorio médico: las razones más frecuentes de consulta son los estudios diagnósticos de rutina y el tratamiento de problemas agudos y crónicos, promoción de la salud y prevención de enfermedades, y evaluación pre o posoperatoria. Medicare cubre una consulta de control de salud anual para los adultos mayores inscritos en la Parte B de Medicare durante más de 12 meses (véase Medicare Coverage para límites y excepciones). La consulta anual se centra en la identificación de áreas de riesgo, la prevención de enfermedades y discapacidades, la detección del deterioro cognitivo y la creación de un plan de prevención.
En el domicilio del paciente: la atención domiciliaria suele usarse especialmente después del alta hospitalaria, pero la hospitalización no es un prerrequisito. Además, un pequeño pero creciente número de profesionales de la salud ofrecen atención a los problemas agudos y crónicos y en ocasiones tratamiento de enfermedades terminales en el hogar del paciente. Un modelo llamado Independence at Home Demonstration proporciona atención a personas que tienen limitaciones funcionales significativas y múltiples enfermedades crónicas. La atención es proporcionada por equipos formados por médicos, enfermeros, farmacéuticos y asistentes sociales. Este modelo ha mostrado ahorros significativos en el programa de Medicare y tiene una alta satisfacción del paciente y el proveedor.
Instituciones de atención crónica: estos centros incluyen instituciones con asistencia en las actividades cotidianas, hogares de reposo, instituciones con enfermería especializada, y comunidades con atención de la salud. La decisión de internar a un paciente en una de estas instituciones depende de los deseos y las necesidades del individuo y de la capacidad de la familia de satisfacerlas. Debido a la tendencia a estancias hospitalarias más cortas, algunos centros de atención crónica ahora también brindan atención posaguda (p. ej., rehabilitación y servicios de enfermería especializada de alto nivel) que antes se ofrecían durante la hospitalización.
Instituciones de cuidados diurnos: estas insituciones proporcionan atención para resolver problemas médicos, de rehabilitación, cognitivos y de servicios sociales durante varias horas, algunos días de la semana.
Hospitales: sólo deben hospitalizarse los pacientes ancianos con enfermedad grave. La hospitalización propiamente dicha expone al paciente anciano a los riesgos asociados con el aislamiento, la inmovilidad, las pruebas de diagnóstico y la exposición a microorganismos infecciosos Algunos hospitales han desarrollado programas que brindan servicios a nivel hospitalario en el hogar. Estos programas sont particularmente útiles en los pacientes que requieren terapias a largo plazo que deben ser administradas por enfermeras con licencia y pueden reducir el riesgo de enfermedades adquiridas en el hospital, como agitación psicomotriz y algunas infecciones.
Hospitales de cuidados crónicos: estos centros brindan recuperación prolongada a nivel hospitalario y atención de rehabilitación a pacientes con lesiones graves y condiciones clínicas complejas (p. ej., accidente cerebrovascular grave, traumatismo grave, problemas agudos y crónicos múltiples). Estas instalaciones sirven para pacientes que se espera que mejoren y regresen a sus hogares, pero que necesiten un período de internación más largo.
Cuidados paliativos: los cuidados paliativos están destinados a los enfermos terminales. Su objetivo es aliviar los síntomas y mantener al paciente cómodo más que curar su enfermedad. Los cuidados paliativos pueden proporcionarse en el domicilio, un hogar de ancianos o durante la hospitalización.
En general, debe implementarse el nivel de cuidado menos restrictivo que cubra las necesidades del paciente. Este abordaje conserva los recursos financieros del individuo y ayuda a preservar su independencia y sus capacidades funcionales.
Equipos geriátricos interdisciplinarios
Los equipos geriátricos interdisciplinarios están compuestos por médicos de diferentes disciplinas que proporcionan atención coordinada e integrada con objetivos establecidos en forma colectiva y comparten los recursos y las responsabilidades.
No todos los pacientes ancianos necesitan un equipo geriátrico interdisciplinario formal. Sin embargo, si el paciente tiene necesidades médicas, psicológicas y sociales complejas, un equipo de esta clase tiene más posibilidades de identificar dichas necesidades y de definir un plan de atención eficaz, que los médicos que trabajan en forma aislada. Si no es posible el cuidado interdisciplinario, una alternativa es el tratamiento por un geriatra, o un enfermero especializado en geriatría o un médico de atención primaria, enfermero o asistente médico con experiencia e interés en la medicina geriátrica.
Los equipos interdisciplinarios buscan asegurar los siguientes propósitos:
Que los pacientes puedan desplazarse en forma segura y fácilmente de una institución a otra y de un médico a otro
Que el profesional destinado a atender cada problema sea el más calificado
Que la atención no se duplica
Ese cuidado es completo
Con el fin de crear, controlar o revisar el plan, los equipos interdisciplinarios deben comunicarse en forma abierta, libre y regular. Los miembros principales del equipo deben colaborar entre sí, con confianza y respeto por las contribuciones de los otros, y coordinar el plan terapéutico (p. ej., delegando tareas, compartiendo la información obtenida e implementando las medidas en forma conjunta). Los miembros del equipo deben trabajar juntos en el mismo sitio, de manera que la comunicación pueda llevarse a cabo de un modo informal y rápido. Sin embargo, con el mayor uso de la tecnología (es decir, teléfonos celulares, ordenadores, internet, telesalud), los miembros del equipo con frecuencia trabajan en diferentes sitios y utilizan varias tecnologías para mejorar la comunicación.
Un equipo típico incluye médicos, enfermeros, ayudantes de enfermería, asistentes médicos, farmacéuticos, asistentes sociales, psicólogos, y a veces un odontólogo, un nutricionista, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional y un especialista en ética o en cuidados paliativos. Los miembros del equipo deben tener conocimientos sobre medicina geriátrica, estar familiarizados con el paciente y dedicados al trabajo en equipo y deben mantener una comunicación adecuada.
Para funcionar de manera eficaz, el equipo requiere una estructura formal. Los equipos deben desarrollar una visión compartida de la atención, identificar los objetivos centrados en el paciente y establecer pasos para cumplir sus objetivos, mantener reuniones regulares (para analizar la estructura del equipo, el proceso y la comunicación) y controlar continuamente su progreso (por medio de medidas de control de calidad).
El líder del equipo debe rotar en función de las necesidades del paciente; el cuidador principal es el responsable de informar los progresos del paciente. Por ejemplo, si la preocupación principal es la salud, un médico, un ayudante de enfermería o un asistente médico debe dirigir la reunión y presentarles al paciente y a su familia los miembros del equipo. El médico, el asistente de enfermería y el asistente médico a menudo trabajan juntos y definen las enfermedades del paciente, las comunica al equipo (incluso los diagnósticos diferenciales), y explica la forma en que estos trastornos afectan el cuidado del paciente. Si el paciente y los miembros de la familia necesitan ayuda para coordinar la atención, el trabajador social puede ser más eficiente y, por lo tanto, asumir el liderazgo del equipo. Del mismo modo, si hay problemas con la medicación, el farmacéutico podría ser la mejor persona para dirigir el equipo. En forma alternativa, si la preocupación principal está relacionada con el cuidado de enfermería, como la atención de heridas, entonces la enfermera debe liderar el equipo.
Las opiniones del equipo se incorporan en las indicaciones médicas. El médico o uno de los miembros del equipo de salud debe escribir las indicaciones en concordancia con las decisiones del equipo y comentarlas al paciente, los miembros de la familia y los cuidadores.
Si no se dispone o no es posible constituir un equipo interdisciplinario formal, puede utilizarse un equipo virtual. Estos equipos son dirigidos por el médico de atención primaria, aunque también puede ser organizado por un enfermero con experiencia o un asistente médico, un coordinador o un administrador de casos. El equipo virtual utiliza las tecnologías informáticas (p. ej., artefactos portátiles, correos electrónicos, videoconferencias o teleconferencias) para comunicar y colaborar con los miembros del equipo en la comunidad o dentro del sistema de cuidado de la salud.
Participación del paciente, el familiar y el cuidador
La evidencia reciente ha señalado la importancia de brindar atención centrada en la persona, lo que significa que los proveedores están altamente enfocados en las preferencias, necesidades y valores de los pacientes. Los principios clave de la atención centrada en el paciente incluyen el respeto por las preferencias del paciente; la coordinación de la atención, el aporte de la información y la educación de los pacientes y los familiares, que involucra a familiares y amigos, y ofrece tanto comodidad física como apoyo emocional.
Los miembros del equipo médico deben tratar a los pacientes y a sus cuidadores como participantes activos del equipo de la siguiente manera:
Los pacientes y los cuidadores deben formar parte de las reuniones del equipo siempre que se considere apropiado.
Se les debe preguntar a los pacientes acerca de sus preferencias y objetivos para la atención y tomar la delantera para ayudar al equipo a establecer objetivos (p. ej., instrucciones por adelantado, cuidados paliativos, nivel de dolor).
Los pacientes y los cuidadores deben ser incluidos en las discusiones sobre el tratamiento farmacológico, la rehabilitación, los planes dietéticos y otras terapias, y estos tratamientos y planes deben alinearse con las preferencias del paciente.
Los equipos de profesionales deben respetar las ideas y preferencias de los pacientes y los cuidadores (p. ej., si los pacientes no van a tomar un medicamento en particular o cambiar ciertos hábitos dietéticos, la atención puede modificarse en consecuencia).
Los pacientes y los médicos deben comunicarse en forma honesta para permitir al paciente opinar acerca de cada sugerencia. Los pacientes con deterioro cognitivo deben ser incluidos en la toma de decisiones, siempre que los médicos puedan ajustar su comunicación a un nivel que los pacientes puedan entender. La capacidad para tomar decisiones relacionadas con la atención de la salud es específica de cada decisión en particular; los pacientes que no son capaces de tomar decisiones sobre problemas complejos aún pueden tomar decisiones sobre problemas menos complicados.
Los cuidadores, incluso los miembros de la familia, pueden ayudar a través de la identificación de las expectativas realistas y poco realistas sobre la base de los hábitos y el estilo de vida del paciente. Los cuidadores también deben indicar la clase de cuidados que ellos pueden proporcionar.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): Independence at Home Demonstration: Information about this care-in-the-home test model
