Los antibióticos polipeptídicos rompen las paredes celulares de las bacterias.
La bacitracina es un antibiótico polipeptídico que inhibe la síntesis de la pared celular y tiene actividad contra bacterias grampositivas.
La colistina (colistimetato, colistina, polimixina E) y la polimixina B son antibióticos polipeptídicos catiónicos que alteran la membrana externa de las bacterias gramnegativas al unirse al lipopolisacárido aniónico (endotoxina) y por lo tanto neutralizan la toxicidad de la bacteria y causan la muerte de las células bacterianas.
El metanosulfonato de colistina (o colistimetato de sodio [CMS]) es una preparación parenteral de un profármaco que se transforma en colistina en la sangre y la orina. Este profármaco es menos tóxico que la colistina.
En general, los polipéptidos (excepto la colistina) se usan por vía tópica; la absorción sistémica es mínima.
Resistencia
La resistencia a la colistina y la polimixina B se adquiere típicamente a través de modificaciones en el resto del lípido A de la membrana externa del lipopolisacárido; estas modificaciones producen una superficie celular con carga más positiva, que carece de afinidad para las polimixinas cargadas positivamente. La resistencia adquirida puede transmitirse a elementos genéticos móviles (p. ej., plásmido mcr-1, 2, 3 [resistencia a colistina movilizada]), lo que aumenta el riesgo de transferencia horizontal. La resistencia cruzada entre colistina y polimixina B es casi del 100%.
Indicaciones de los antibióticos polipeptídicos
Los polipéptidos se usan para varios tipos de infecciones (véase tabla Algunos usos clínicos de los polipéptidos).
Bacitracina se utiliza principalmente como un tratamiento tópico para
Infecciones superficiales de la piel causadas por Staphylococcus aureus
La polimixina B y la colistinamuestran una rápido actividad bactericida dependiente de la exposición in vitro (el área bajo la curva de concentración-tiempo/concentración inhibitoria mínima [AUC/MIC] predice mejor la muerte) contra
La mayoría de los bacilos gramnegativos facultativos y aerobios, incluso Pseudomonas aeruginosa y especies de Acinetobacter spp (1, 2)
Estos antibióticos no tienen actividad contra especies de Proteus, Providencia, Burkholderia y Serratia algunos anaerobios estrictos, entre ellos Bacteroides fragilis y bacterias grampositivas.
La polimixina B y la colistina IV deben utilizarse sólo cuando no existen opciones menos tóxicas. Algunas de las combinaciones más nuevas de beta-lactámicos con inhibidores son preferibles a la terapia basada en polimixina, siempre que esto sea posible. Debido a los malos resultados clínicos, las altas tasas de toxicidad y los métodos de prueba de la CIM poco fiables, el Clinical and Laboratory Standards Institute ha eliminado todos los puntos de corte "susceptibles" para las polimixinas y ahora solo respalda el "punto de corte" más bajo posible. Además, debido a la actividad especialmente pobre en el pulmón, estos antibióticos no deben considerarse para el tratamiento de las neumonías.
Algunos usos clínicos de los polipéptidos
Preparación | Usos | Comentarios |
|---|---|---|
Tratamientos combinados | ||
Ungüento que contiene bacitracina más neomicina, polimixina B (bacitracina/polimixina B) o ambas (neomicina/polimixina B/bacitracina) | Infección de las heridas | Puede causar dermatitis de contacto |
Spray con neomicina, bacitracina y polimixina | Prevención de las infecciones posquirúrgicas de las heridas | Puede causar dermatitis de contacto |
Ungüentos oftálmicos de polimixina B y soluciones con otros antimicrobianos (p. ej., bacitracina/polimixina B, neomicina/polimixina B, polimixina B/trimetoprima) y corticoesteroides (p. ej. neomicina/polimixina B/hidrocortisona) | Uso oftálmico | Mejora significativamente la tasa de remisión temprana (aunque la conjuntivitis bacteriana aguda suele ser autolimitada) |
Suspensión ótica con neomicina/polimixina B/hidrocortisona o con colistina, neomicina e hidrocortisona | Otitis externa (frecuentemente debida a Pseudomonas aeruginosa) | Clínicamente eficaz, pero puede no ser más eficaz que el ácido acético al 2% con hidrocortisona En pacientes con tubos timpánicos o perforaciones del tímpano, debe usarse una preparación tópica no tóxica (sin aminoglucósidos ni alcohol) |
Bacitracina | ||
Tópica | Erradicación de la portación nasal de Staphylococcus aureus | Menos eficaz que otros tratamientos Puede causar dermatitis de contacto |
Colistina | ||
Metanosulfonato de colistina en aerosol (colistimetato de sodio [CMS]) | En ocasiones, neumonía intrahospitalaria causada por bacilos gramnegativos multirresistentes | Se asocia con menos efectos adversos (p. ej., opresión del pecho, irritación de la garganta, tos) que el sulfato de colistina |
Sulfato de colistina en aerosol | Igual que el metanosulfonato de colistina en aerosol | Puede ser beneficioso para pacientes con fibrosis quística o neumonía intrahospitalaria (asociada a respirador o no) debida a bacterias gramnegativas multirresistentes |
CMS parenteral | Infecciones graves por bacilos gramnegativos multirresistentes como P. aeruginosa o especies de Acinetobacter spp | La dosis se reduce en pacientes con insuficiencia renal No es una terapia de primera línea |
Polimixina B | ||
Soluciones | Irrigación genitourinaria | — |
Parenteral | Infecciones graves por bacilos gramnegativos multirresistentes como P. aeruginosa o especies de Acinetobacter spp | — |
Referencias de indicaciones
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Publicado en línea el 18 de julio de 2023. doi:10.1093/cid/ciad428
2. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39. doi:10.1002/phar.2209
Contraindicaciones para los antibióticos polipeptídicos
Todos los polipéptidos están contraindicados en pacientes que han tenido previamente reacciones alérgicas a ellos.
Siempre que sea posible, el colistimetato de sodio y la polimixina B no deben administrarse simultáneamente con medicamentos que bloquean la transmisión neuromuscular (p. ej., rocuronium) o que son nefrotóxicos (p. ej., aminoglucósidos).
Uso de polipéptidos durante el embarazo y la lactancia
La bacitracina podría representar un riesgo mínimo durante el embarazo y la lactancia, ya que su absorción sistémica no es significativa; sin embargo, su seguridad no ha sido establecida.
La polimixina B no se ha evaluado adecuadamente en estudios de reproducción en animales. No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. No se ha determinado la seguridad de la polimixina B en mujeres embarazadas.
El uso de colistina metano-sulfonato (CMS) mostró cierto riesgo en estudios de reproducción en animales. Los datos relacionados con el embarazo en seres humanos son inadecuados. Se desconoce si es seguro usar colistina o CMS durante la lactancia.
Efectos adversos de los antibióticos polipeptídicos
Los efectos adversos de los polipéptidos incluyen
Nefrotoxicidad
Neurotoxicidad central y periférica
Las polimixinas son nefrotóxicas. El CMS y la polimixina B pueden causar parestesias circumorales y de las extremidades, vértigo, dificultad del habla, debilidad muscular y dificultad respiratoria debido al bloqueo neuromuscular, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
Consideraciones de dosificación para los antibióticos polipeptídicos
Debido a que la colistina fue lanzada antes del advenimiento del análisis moderno farmacocinético/farmacodinámico, la dosificación adecuada no se ha estudiado tan rigurosamente como para muchos antibióticos modernos. Además, los fabricantes no utilizan un método uniforme para describir la cantidad de fármaco; algunos usan unidades internacionales y otros utilizan milligramos de actividad de colistina o milligramos de colistimetato real.
Cualesquiera sean las unidades que se utilizan, muchos expertos creen que la dosis recomendada por el fabricante de 2,5 a 5 mg/kg de la actividad de base de colistina por día divididos en 2 a 4 dosis es demasiado baja, y recomiendan regímenes de dosis más altas, incluyendo el uso de una dosis de carga (1, 2). Sin embargo, la nefrotoxicidad es dependiente de la dosis y se convierte en una preocupación mayor con dosis más altas (1, 2). Las dosis deben determinarse en interconsulta con un experto.
Referencias sobre consideraciones de dosificación
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Publicado en línea el 18 de julio de 2023. doi:10.1093/cid/ciad428
2. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39. doi:10.1002/phar.2209
