La difteria es una infección aguda faríngea o cutánea causada principalmente por cepas toxigénicas del el bacilo gram positivo Corynebacterium diphtheriae, y raramente por otras especies de Corynebacterium, menos comunes. Los síntomas pueden ser infecciones no específicas de la piel o faringitis seudomembranosa, seguidas por daños en el tejido miocárdico o nervioso, secundarios a la exotoxina. Existe también un estado de portador asintomático. El diagnóstico es clínico y se confirma con el cultivo. El tratamiento incluye la antitoxina, y penicilina o eritromicina. La vacunación infantil y las dosis de refuerzo deben administrarse en forma sistemática.
Corynebacterium diphtheriae generalmente infecta la nasofaringe (difteria respiratoria) o la piel (difteria cutánea).
En la actualidad, la difteria es rara en los Estados y en otros países de altos ingresos porque es habitual la inmunización en la niñez. En los países de altos ingresos, la susceptibilidad también ha aumentado porque las tasas de inmunización de refuerzo están disminuyendo en los adultos.
La difteria es endémica en muchos países de Asia, el Pacífico Sur, Oriente Medio, Europa del Este, Venezuela y en Haití y República Dominicana. Se han producido brotes en Indonesia, Tailandia, Vietnam, Laos, Sudáfrica, Sudán y Pakistán desde 2011 (la información sobre difteria relacionada con viajes está disponible en el Centers for Disease Control and Prevention [CDC] web site for travelers' health). La difteria puede estar presente en los viajeros que regresan o en los inmigrantes de países donde la difteria es endémica.
Toxina diftérica
Las cepas de difteria infectadas por un fago beta, que porta el gen que codifica la toxina, producen esta potente sustancia. La toxina primero causa inflamación y necrosis de los tejidos locales, y luego puede dañar el corazón, los nervios y en ocasiones los riñones.
Las cepas no toxigénicas de C. diphtheriae también pueden causar infección nasofaríngea y a veces enfermedad sistémica (p. ej., endocarditis, artritis séptica).
Transmisión
El ser humano es el único reservorio conocido del C. diphtheriae. El microorganismo se disemina por
Gotas respiratorias
Contacto con secreciones nasofaríngeas (incluso de portadores asintomáticos)
Contacto con lesiones infectadas de la piel
Fómites (raramente)
El estado de portador es común en las regiones endémicas, pero no en los países de altos ingresos. La inmunidad derivada de la vacunación o de la infección activa podría no impedir que los pacientes se conviertan en portadores; sin embargo, la mayoría de los pacientes que recibe un tratamiento adecuado no se transforma en portadores. Los pacientes con la enfermedad activa o los portadores asintomáticos pueden transmitir la infección.
La higiene inadecuada tanto a nivel personal como comunitario contribuye a la diseminación de la difteria cutánea.
Signos y síntomas de la difteria
Los síntomas de la difteria varían de acuerdo con
Cuando la infección es
Si la cepa produce la toxina
La mayoría de las infecciones respiratorias están causadas por cepas toxigénicas. Las infecciones cutáneas están ocasionadas por cepas toxigénicas y no toxigénicas. La toxina se absorbe poco en la piel; por ello, las complicaciones de la difteria cutánea son raras.
Infección faríngea
Después del período de incubación, que en promedio es de 5 días, y un período prodrómico de 12 a 24 horas, los pacientes presentan dolor de garganta leve, disfagia, febrícula y taquicardia. En los niños, son comunes las náuseas, la emesis, los escalofríos, la cefalea y la fiebre.
Si la cepa implicada es toxigénica, aparece una membrana característica en la zona de las amígdalas. Inicialmente, puede aparecer como un exudado blanquecino brillante, pero luego suele adquirir un aspecto sucio, grisáceo, espeso, fibrinoso y adherente, cuya remoción produce sangrado. El edema local puede causar una notable hinchazón del cuello (cuello de toro), ronquera, estridor y disnea. La membrana puede extenderse hacia la laringe, la tráquea y los bronquios, puede obstruir parcialmente la vía aérea o desprenderse de repente causando la obstrucción completa.
Si se absorbe una gran cantidad de toxina, se puede producir postración grave, palidez, taquicardia, estupor y coma; la toxemia puede causar la muerte dentro de 6 a 10 días.
En pacientes que presentan sólo difteria nasal, se produce un cuadro leve con secreciones serosanguinolentas o purulentas, e irritación de las narinas externas y el labio superior.
Las cepas toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae pueden causar un exudado faríngeo espeso. El exudado es de color gris sucio y es duro, fibrinoso y adherido a las mucosas.
Image courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention.
En la difteria aguda nasofaríngea, el edema local puede causar una inflamación visible del cuello (cuello de toro).
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La erupción escamosa de la difteria cutánea, como se ve en el cuello en esta imagen, puede ser indistinguible de dermatosis más comunes, como eccema, psoriasis e impétigo.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
En algunos casos, la difteria cutánea puede experimentar ulceración central; en ocasiones, se forma una membrana grisácea.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Las cepas toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae pueden causar un exudado faríngeo espeso. El exudado es de color gris sucio y es duro, fibrinoso y adherido a las mucosas.
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En la difteria aguda nasofaríngea, el edema local puede causar una inflamación visible del cuello (cuello de toro).
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La erupción escamosa de la difteria cutánea, como se ve en el cuello en esta imagen, puede ser indistinguible de dermatosis más comunes, como eccema, psoriasis e impétigo.
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En algunos casos, la difteria cutánea puede experimentar ulceración central; en ocasiones, se forma una membrana grisácea.
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Infección cutánea
Por lo general, las lesiones de la piel se producen en los miembros y tienen apariencia variable; a menudo no son distinguibles de otras enfermedades crónicas de la piel (p. ej., eccema, psoriasis o impétigo). Algunos pacientes presentan úlceras que no curan, perforadas, en ocasiones con una membrana grisácea. Son típicos el dolor, la sensibilidad al tacto, el eritema y el exudado. Si se produce exotoxina, las lesiones pueden ser no sensibles. La infección nasofaríngea concurrente se produce en el 20 a 40% de los casos, por inoculación directa o indirecta con el microorganismo, a menudo a partir de lesiones crónicas preexistentes de la piel.
Complicaciones
Las principales complicaciones de la difteria son cardíacas y neurológicas.
La miocarditis por lo general es evidente entre los días 10 y 14, pero puede aparecer en cualquier momento durante la primera a la sexta semanas, aún cuando los síntomas respiratorios estén desapareciendo; el riesgo de toxicidad cardíaca se relaciona con el grado de infección local. En el 20 a 30% de los pacientes, se producen cambios no significativos en el ECG, pero pueden presentarse también disociación auriculoventricular, bloqueo cardíaco completo y arritmias ventriculares, que se asocian con una alta tasa de mortalidad. Puede evolucionarse a una insuficiencia cardíaca.
La toxicidad del sistema nervioso es infrecuente (alrededor del 5%) y se limita a pacientes con difteria respiratoria grave. La toxina causa polineuropatía por desmielinización, que afecta los nervios craneales y periféricos. En general, los efectos tóxicos comienzan durante la primera semana de enfermedad, con pérdida de la acomodación ocular y parálisis bulbar, que causa disfagia y regurgitación nasal. La neuropatía periférica aparece durante las semanas tercera a sexta. Es tanto motora como sensitiva, aunque predominan los síntomas motores. El diafragma puede paralizarse, a veces causando insuficiencia respiratoria. La resolución se produce tras muchas semanas. La disfunción autónoma en forma de pérdida del tono vasomotor (taquicardia, arritmias e hipotensión arterial) también es una complicación de la difteria.
En casos graves, la insuficiencia renal aguda puede ocurrir porque la toxina daña los riñones.
La tasa de mortalidad global es del 3%; es mayor en aquellos con cualquiera de los siguientes:
Presentación retrasada
Insuficiencia renal aguda
Miocarditis
Edad < 15 años o > 40 años
Diagnóstico de la difteria
Tinción de Gram y cultivo
Debe considerarse el diagnóstico de difteria faríngea en pacientes con hallazgos no específicos de faringitis, adenopatías cervicales y febrícula, si además presentan toxicidad sistémica más ronquera, parálisis palatina o estridor. La aparición de la membrana característica es indicativa del diagnóstico.
La tinción de Gram de una muestra de la membrana a puede revelar bacilos grampositivos con tinción metacromática (en forma de cuentas), típicamente en forma de letras chinas, con hinchazón en forma de maza en uno o ambos extremos. Las muestras para cultivo deben obtenerse de debajo de la membrana, o puede analizarse una porción de la membrana misma. Debe notificarse al laboratorio que se sospecha la presencia del C. diphtheriae para que se utilice un medio de cultivo especial (medio de Loeffler o de Tindale). Se realiza una prueba in vitro de la producción de toxina (prueba de Elek modificada) para diferenciar las cepas toxigénicas de las que no lo son. Se pueden indicar pruebas de PCR (polymerase chain reaction) para el gen de la toxina de la difteria.
La difteria cutánea debe sospecharse cuando un paciente desarrolla lesiones en la piel durante un brote de difteria respiratoria. Deben someterse a cultivo muestras de hisopado o de biopsia de las lesiones. Las lesiones cutáneas por difteria pueden coinfectarse con estreptococos del grupo A o Staphylococcus aureus.
Debe realizarse un ECG para detectar cambios en la onda ST-T, prolongaciones del intervalo QTc, y/o bloqueos cardíacos de primer grado relacionados con miocarditis, que a menudo se hacen evidentes al resolverse los síntomas respiratorios.
Tratamiento de la difteria
Antitoxina diftérica
Penicilina o eritromicina
Los pacientes sintomáticos con difteria respiratoria deben ser internados en una unidad de cuidados intensivos para controlar la aparición de complicaciones respiratorias y cardíacas. Se requiere el aislamiento con precauciones para evitar los aerosoles respiratoriaos y las precauciones de contacto, que deben continuar hasta que 2 cultivos secuenciales, tomados 24 y 48 horas después de interrumpir los antibióticos (después de al menos 14 días de tratamiento), sean negativos.
Antitoxina diftérica
La antitoxina diftérica debe administrarse en forma temprana sin esperar la confirmación por cultivo, ya que sólo neutraliza a la toxina que no está unida a las células. El uso de antitoxina para la enfermedad cutánea, sin evidencias de enfermedad respiratoria, es cuestionable debido a que raramente se han informado secuelas tóxicas en la difteria cutánea; sin embargo, algunos expertos la recomiendan.
En los Estados Unidos, la antitoxina debe obtenerse de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a través del Centro de Operaciones de Emergencias de los CDC 770-488-7100 (véase también la página de información del CDC sobre la distribución de la antitoxina).
Advertencia: la antitoxina diftérica se obtiene de caballos; por lo tanto, siempre antes de administrarla debe realizarse una prueba para descartar la sensibilidad cutánea o conjuntival.
La dosis de antitoxina, que va desde 20.000 hasta 100.000 unidades IM o IV, se determina por lo siguiente:
Sitio y gravedad de los síntomas
Duración de la enfermedad
Complicaciones
Las reacciones alérgicas incluyen anafilaxia que ocurre dentro de los 30 minutos de la administración y reacciones alérgicas tardías (enfermedad del suero, una reacción de hipersensibilidad tipo III). Si se produce anafilaxia, deben inyectarse inmediatamente 0,3 a 1 mL de adrenalina 1:1.000 (0,01 mL/kg) por vía subcutánea, IM o IV lenta. La administración IV de antitoxina está contraindicada en pacientes que son alérgicos a ella.
Antibióticos
Los antibióticos son necesarios para erradicar el microorganismo y prevenir la diseminación; no sustituyen a la antitoxina.
Los pacientes pueden recibir cualquiera de los siguientes:
Eritromicina 10 mg/kg por vía oral o inyectable cada 6 horas (máximo 2 g/día) durante 14 días
Penicilina G procaína IM (300.000 unidades cada 12 horas para aquellos con un peso ≤ 10 kg y 600.000 unidades cada 12 horas para las personas con peso > 10 kg) durante 14 días
Cuando los pacientes son capaces de tolerar los antibióticos orales, el tratamiento debe cambiarse por penicilina 250 mg orales, 4 veces al día, o eritromicina 500 mg (10 mg/kg para los niños) por vía oral cada 6 horas, por un total de 14 días de tratamiento.
La vancomicina o la linezolida se pueden usar si se detecta resistencia a los antibióticos. La eliminación del microorganismo se documenta con 2 cultivos negativos consecutivos de muestras de la garganta o de la nasofaringe, realizados 1 a 2 días después y luego 2 semanas después de finalizado el tratamiento con antibiótico.
Otros tratamientos
Para la difteria cutánea, se recomiendan el lavado concienzudo de las lesiones con agua y jabón, y la administración de antibióticos sistémicos durante 10 días.
La recuperación de la difteria grave es lenta, y debe recomendarse a los pacientes que no retomen sus actividades habituales demasiado rápidamente. Incluso el esfuerzo físico normal puede afectar en forma negativa al paciente que se recupera de una miocarditis.
La vacunación es necesaria después de la recuperación de los pacientes con difteria, ya que la infección no garantiza que se adquiera inmunidad.
Prevención de la difteria
La prevención consiste en
Control de las infecciones (aislamiento de gotitas respiratorias hasta que 2 cultivos separados al menos por 24 horas sean negativos)
Vacunación (primaria y posexposición)
Antibióticos
Vacunación
Véase Vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina para obtener más información, incluyendoindicaciones, contraindicaciones y precauciones, dosificación y administración, y efectos adversos. Véase también los calendarios de vacunación para niños y adultos de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y las DTaP/Tdap/Td vaccine recommendations (recomendaciones para la vacuna DTaP/Tdap/Td) del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
La vacuna contra la difteria contiene el toxoide diftérico; sólo se dispone de ella en combinación con otras vacunas.
Todo el mundo debe vacunarse a intervalos prescritos utilizando el siguiente esquema:
Niños < 7 años: la vacuna contra difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP) forma parte de la vacunación infantil habitual.
Adolescentes y adultos: la vacuna contra tétanos-difteria-tos ferina (Tdap) se administra a los 11 o 12 años y a las personas ≥ 13 años que nunca han recibido Tdap (en forma independiente del intervalo desde la última vacuna contra el tétanos y la difteria [Td]) o cuyo estado de vacunación es desconocido. Se administra un refuerzo de la vacuna contra tétanos-difteria (Td) cada 10 años a partir de ese momento.
Después de la exposición, la inmunización frente a la difteria debe actualizarse en todos los contactos (incluso en el personal del hospital) que no han completado una serie primaria o que han recibido el último refuerzo hace más de 5 años. La vacuna también se administra en caso de desconocerse el estado de inmunización. Se usa la vacuna que contenga toxoide diftérico adecuada para la edad de cada persona.
Antibióticos posexposición
Todos los contactos deben examinarse; se mantiene durante 7 días la vigilancia para observar indicios de enfermedad.
En forma independiente del estado de inmunización, deben realizarse cultivos de muestras nasofaríngeas y de la garganta para detectar C. diphtheriae porque solo protege contra los efectos de la toxina diftérica pero no evita la infección por C. diphtheriae.
Los contactos asintomáticos deben tratarse con 500 mg de eritromicina (10 a 15 mg/kg en niños) por vía oral, cada 6 horas, durante 7 días o, si la adherencia al tratamiento es incierta, una dosis única de penicilina G benzatínica (600.000 unidades IM para pacientes < 30 kg y 1,2 millones de unidades IM para aquellos > 30 kg).
Si los cultivos resultan positivos, debe administrarse eritromicina durante 10 días más; los portadores no deben recibir la antitoxina. Después de 3 días de tratamiento, los portadores pueden retomar sus actividades habituales, mientras continúan recibiendo el antibiótico. Los cultivos deben repetirse; 24 horas después de concluida la terapia antimicrobiana, deben obtenerse 2 cultivos consecutivos de la nariz y la garganta con 24 horas de diferencia. Si éstos arrojan resultados positivos, se administra otro ciclo de antibióticos y vuelven a realizarse los cultivos.
Conceptos clave
Por lo general, la difteria es una infección cutánea o nasofaríngea, pero una potente toxina puede dañar el corazón, los nervios y, a veces, los riñones.
La difteria es poco común en los países de altos ingresos a causa de la vacunación generalizada, pero es endémica en muchos países con bajos y medianos ingresos; las tasas están aumentando levemente en los países de altos ingresos porque están disminuyendo las tasas de vacunación y revacunación.
La infección faríngea produce una membrana característica en el area de las amígdalas; inicialmente, puede aparecer como un exudado blanquecino brillante, pero luego suele adquirir un aspecto sucio, grisáceo, espeso, fibrinoso y adherente.
Tratar con antitoxina diftérica, y penicilina o eritromicina; documentar la curación con cultivos.
Vacunar a los pacientes después de la recuperación, y vacunar a los contactos cercanos que no hayan completado una serie primaria o que han recibido el último refuerzo hace más de 5 años.
Realizar cultivos de muestras nasofaríngeas y de las fauces de los contactos cercanos, independientemente de su estado de inmunización.
Administrar antibióticos a los contactos cercanos; la duración del tratamiento depende de los resultados de los cultivos.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infectious Diseases Related to Travel: Diphtheria
CDC: Emergency Operations Center to request diphtheria antitoxin or call 770-488-7100
CDC: Recommendations for Ages 18 Years or Younger, United States, 2022
CDC: Recommendations for Ages 19 Years or Older, United States, 2022
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): DTaP/Tdap/Td vaccine recommendations
