La bacteria gramnegativa Escherichia coli O157:H7 y otras E. coli enterohemorrágicas (EHEC) en general causan una diarrea sanguinolenta aguda que puede llevar a un síndrome urémico hemolítico. Los síntomas son cólicos abdominales y diarrea en la que puede observarse sangre a simple vista. La fiebre no es marcada. El diagnóstico se establece por coprocultivo y ensayos de detección de la toxina. El tratamiento es de soporte; el uso de antibióticos en este cuadro no se recomienda.
Epidemiología de E. coli O157:H7 y E. coli enterohemorrágica
E. coli enterohemorrágica (ECEH) incluye > 100 serotipos que producen toxina Shiga y toxinas similares a Shiga (E. coli productora de toxina Shiga [STEC, por sus siglas en inglés]); también se conoce como E. coli productora de verotoxina [VTEC, por sus siglas en inglés]). Sin embargo, solo un pequeño número de serotipos está relacionado con la enfermedad humana.
E. coli O157:H7 es la STEC más común en América del Norte. Sin embargo, los serotipos de STEC no O157 (especialmente O26, O45, O91, O103, O111, O113, O121, O128 y O145) también pueden causar enfermedad enterohemorrágica, sobre todo fuera de los Estados Unidos. En 2011, el serotipo O104:H4 causó un brote multinacional significativo en Europa.
En algunas partes de los Estados Unidos y Canadá, la infección por E. coli O157:H7 llega a ser la causa más común de diarrea sanguinolenta que la shigelosis o la salmonelosis. La infección por E. coli O157:H7 puede presentarse en personas de todas las edades, aunque los cuadros más graves son más frecuentes en niños y en ancianos.
E. coli O157:H7 y otras STEC tienen un reservorio bovino. La infección se puede transmitir por alimentos o agua contaminados con estiércol de vaca, como en los brotes y los casos aislados que se producen típicamente después de la ingesta de carne mal cocida (en especial, de carne picada, p. ej., hamburguesas) o leche sin pasteurizar. En el brote O104:H4 de Europa en 2011, la infección fue transmitida por brotes de soja crudos contaminados (1). El microorganismo también puede transmitirse por vía fecal-oral, especialmente entre lactantes en pañales (p. ej., debido a la cloración inadecuada del agua de una piscina para niños).
Referencia de epidemiología
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of Escherichia coli O104:H4 infections associated with sprout consumption - Europe and North America, May-July 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(50):1029-1031.
Fisiopatología de E. coli O157: H7 y E. coli enterohemorrágica
Luego de la ingesta, la E. coli O157:H7 y los serotipos de STEC similares producen grandes cantidades de varias toxinas en el intestino grueso; estas toxinas están estrechamente relacionadas con las potentes citotoxinas producidas por Shigella dysenteriae de tipo 1. Las toxinas parecen dañar directamente las células de la mucosa y las células endoteliales vasculares de la pared intestinal. Si se absorben, causan efectos tóxicos en otros endotelios vasculares (p. ej., el renal).
Hasta el 22% de los casos (principalmente en niños < 5 años y adultos > 60 años) se complican con un síndrome urémico hemolítico (1) que por lo general evoluciona en la segunda semana de enfermedad. Puede producirse la muerte, en especial en los ancianos, con o sin esta complicación.
Referencia de la fisiopatología
1. Wong CS, Mooney JC, Brandt JR, et al. Risk factors for the hemolytic uremic syndrome in children infected with Escherichia coli O157:H7: a multivariable analysis. Clin Infect Dis. 2012;55(1):33-41. doi:10.1093/cid/cis299
Síntomas y signos de E. coli O157:H7 y ECEH (E. coli enterohemorrágica)
En general la infección por EHEC comienza en forma aguda, con cólicos abdominales fuertes y diarrea acuosa, que puede transformarse en sanguinolenta dentro de las 24 h. Algunos pacientes perciben la diarrea como "todo sangre y nada de heces", lo que ha originado el nombre de colitis hemorrágica. La fiebre, que suele estar ausente o ser baja, en ocasiones alcanza los 39° C. La diarrea puede durar entre 1 y 8 días en infecciones no complicadas.
La colonización crónica con E. coli O157:H7 puede ocurrir después de la resolución de los síntomas y puede producir una reinfección, así como la transmisión a otros.
El síndrome urémico hemolítico causa una caída rápida en el recuento de hematocritos y plaquetas, creatinina sérica elevada, hipertensión y posiblemente signos de sobrecarga de líquidos, diátesis hemorrágica y síntomas y signos neurológicos.
Diagnóstico de E. coli O157:H7 y ECEH (E. coli enterohemorrágica)
Coprocultivos
Ensayo rápido en heces para detectar la toxina Shiga o pruebas moleculares
La infección por E. coli O157:H7 y otras STEC debe distinguirse de otras diarreas infecciosas mediante el aislamiento del microorganismo en un coprocultivo. En las infecciones por ECEH (E. coli enterohemorrágica), el cultivo requiere medios especiales (medio de agar MacConkey con sorbitol). La identificación del serotipo específico ayuda a identificar el origen de un brote. A menudo, el médico debe pedir específicamente al laboratorio que busque la presencia de este patógeno.
Dado que la diarrea sanguinolenta y los cólicos abdominales sin fiebre indican varias etiologías infecciosas diferentes, la infección por EHEC debe considerarse en casos sospechosos de colitis isquémica, intususcepción intestinal, y enfermedad inflamatoria intestinal. Como característica, no hay células inflamatorias en las heces. Un análisis rápido de heces para detectar la toxina Shiga o pruebas moleculares para el gen que codifica la toxina pueden facilitar un diagnóstico inmediato (1), pero los resultados positivos deben interpretarse en el contexto clínico apropiado.
Los pacientes con riesgo de diarreas no infecciosas pueden requerir una sigmoidoscopia. Si se realiza, la sigmoidoscopia puede revelar eritema y edema; el enema de bario o las radiografias simples de abdomen típicamente muestra evidencia de edema con impresiones digitiformes.
Referencia del diagnóstico
1. Grys TE, Sloan LM, Rosenblatt JE, Patel R. Rapid and sensitive detection of Shiga toxin-producing Escherichia coli from nonenriched stool specimens by real-time PCR in comparison to enzyme immunoassay and culture. J Clin Microbiol. 2009;47(7):2008-2012. doi:10.1128/JCM.02013-08
Tratamiento de E. coli O157:H7 y ECEH (E. coli enterohemorrágica)
Tratamiento de sostén
El tratamiento principal de la infección por ECEH es sintomático. Aunque la E. coli es sensible a los antibióticos más comúnmente usados, no se ha demostrado que éstos alivien los síntomas, reduzcan la portación del microorganismo o prevengan el síndrome urémico hemolítico. Se sospecha que las fluoroquinolonas aumentan la liberación de enterotoxinas y el riesgo de síndrome urémico-hemolítico y deben evitarse. Asimismo, no deben administrarse agentes antiperistálticos porque aumentan el riesgo de complicaciones sistémicas.
Durante las primeras 2 semanas después de la infección, los pacientes con riesgo elevado de desarrollar síndrome urémico hemolítico (p. ej., niños < 5 años, adultos mayores) deben ser observados en busca de síntomas y signos clínicos tempranos de complicaciones, como anemia hemolítica, trombocitopenia, proteinuria, hematuria, cilindros eritrocíticos y aumento de la creatinina sérica. El edema y la hipertensión se desarrollan después. Los pacientes que sufran complicaciones probablemente necesiten cuidados intensivos, incluso diálisis y otras terapias específicas, en un centro hospitalario especializado.
Prevención de E. coli O157:H7 y E- coli enterohemorrágica
Los procedimientos mejorados para el procesamiento de la carne en los Estados Unidos han colaborado para reducir la tasa de contaminación en la misma.
La eliminación correcta de las heces de las personas infectadas, la buena higiene y el lavado cuidadoso de las manos con jabón y agua corriente limitan la propagación de la infección.
Las medidas preventivas que pueden ser eficaces en la guardería incluyen la separación de los niños que se sabe que están infectados por STEC (por las siglas en inglés de E. coli productoras de toxina Shiga) de los niños que no lo están (aislamiento de contacto) o la presencia de 2 cultivos de heces negativos antes de permitir que los niños infectados asistan a la guardería.
La pasteurización de la leche y la cocción correcta de la carne previenen la transmisión de la enfermedad por los alimentos.
Es importante informar los brotes de diarrea sanguinolenta a las autoridades de salud pública, porque su intervención puede prevenir infecciones adicionales.
Conceptos clave
La E. coli enterohemorrágica (EHEC) produce la toxina Shiga, que causa una diarrea sanguinolenta grave y, a veces, síndrome urémico hemolítico.
Hay > 100 serotipos de EHEC; el O157:H7 es el más conocido, pero muchos otros causan enfermedad similar.
Las EHEC tienen un reservorio bovino, por lo que los brotes suelen ser consecuencia de la ingestión de carne de res mal cocida (p. ej., hamburguesas), aunque muchos otros alimentos (p. ej., productos frescos, leche sin pasteurizar) y fuentes (p. ej., la exposición directa a los animales) pueden estar involucrados.
Usar un ensayo de heces rápido para identificar la toxina Shiga o pruebas moleculares y usar cultivos (requieren medios especiales) para identificar ECEH (E. coli enterohemorrágica).
Brindar tratamiento de apoyo; los antibióticos no son de ayuda.
Controlar a los pacientes en riesgo (p. ej., niños < 5 años, adultos mayores) para detectar signos de síndrome urémico hemolítico durante una semana o dos después de la aparición de la enfermedad.
