Si no se logra reinstaurar la respiración espontánea luego de la apertura de las vías aéreas y no se dispone de dispositivos respiratorios, debe comenzarse con una respiración de rescate (boca a mascarilla o boca a dispositivo de barrera); raras veces se recomienda la ventilación boca a boca. El aire exhalado contiene un 16 a 18% de oxígeno y 4 a 5% de dióxido de carbono, que es adecuado para mantener los valores sanguíneos de oxígeno y dióxido de carbono cercanos a lo normal. Un volumen de aire mayor que lo necesario puede causar una distensión gástrica con riesgo de aspiración.
(Véase también Generalidades sobre el paro respiratorio, Establecimiento y control de las vías aéreas e Intubación traqueal).
Dispositivos de máscara ambú
Los dispositivos de máscara ambú están formados por una bolsa que se infla (bolsa de resucitación) con un mecanismo de válvula sin recirculación y una mascarilla blanda que se adapta a los tejidos de la cara; al conectarse a una fuente de oxígeno, envían de un 60 a un 100% de oxígeno inspirado (véase también Cómo hacer ventilación con bolsa-válvula-máscara). En manos expertas, el dispositivo de máscara ambú brinda una ventilación temporaria adecuada en muchas situaciones y da tiempo para lograr un control definitivo de la vía aérea. Sin embargo, si se uitiliza la ventilación con máscara ambú durante > 5 min, se introduce aire en el estómago, y debe colocarse una sonda nasogástrica para evacuar el aire acumulado.
Los dispositivos de máscara ambú no sirve para mantener permeables las vías aéreas, por lo que los pacientes con una relajación importante de los tejidos blandos requieren una cuidadosa colocación en posición, maniobras manuales (véase figuras Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea y Elevación de la mandíbula), y dispositivos adicionales para mantener abiertas las vías aéreas.
Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea
A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: se alinean las orejas y la incisura esternal, con el rostro paralelo al cielorraso, abriendo las vías aéreas. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Empuje de la mandíbula
Durante la ventilación con máscara ambú, se utiliza una vía bucofaríngea o una vía aérea faríngea para evitar que los tejidos blandos de la bucofaringe bloqueen las vías aéreas. Las vías aéreas orofaríngeas pueden causar arcadas y pueden aumentar el riesgo de vómitos y aspiración en pacientes conscientes, por lo que deben usarse con precaución. Las vías aéreas nasofaríngeas no inducen el reflejo nauseoso en el paciente y se recomienda su uso en pacientes despiertos o semiconscientes que podrían no tolerar una vía aérea orofaríngea debido al reflejo nauseoso.
Las contraindicaciones absolutas para la inserción de una vía aérea nasofaríngea incluyen lesiones significativas en la porción media de la cara con sospecha de fractura de la placa cribosa (base del cráneo). Las contraindicaciones relativas incluyen anomalías en la anatomía nasal (p. ej., traumatismo nasal significativo, pólipos grandes, cirugía nasal reciente) que podrían dificultar el pasaje a través de una vía aérea nasofaríngea.
La forma más común de determinar el tamaño adecuado de la vía aérea orofaríngea es utilizar una vía aérea que tenga la misma longitud que la distancia entre la comisura de la boca del paciente y el ángulo de la mandíbula.
Las bolsas del reanimador se utilizan también con vías aéreas artificiales, incluidos tubos endotraqueales y vías aéreas supraglóticas y faríngeas. Las bolsas pediátricas tienen una válvula de presión que limita la presión pico en la vía aérea (por lo general, a 35-45 cm de agua); el reanimador debe controlar la válvula para evitar una hiperventilación accidental. La válvula de alivio puede cerrarse si es necesario para proporcionar suficiente presión.
Mascara laríngea
Se insertan vías aéreas supraglóticas (ASG) en la faringe para permitir la ventilación, la oxigenación y la administración de gases anestésicos sin necesidad de intubación endotraqueal. Estos dispositivos se utilizan para lo siguiente:
Manejo primario de la vía aérea
Ventilación de rescate cuando la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (de tipo ambú) sea difícil
Ventilación de rescate cuando se espera que el manejo definitivo de la vía aérea sea difícil (p. ej., en presencia de anomalías anatómicas)
Ventilación cuando el personal es limitado (p. ej., prehospitalarios)
Como conducto para la intubación endotraqueal
Los antipsicóticos de segunda generación más utilizados en el quirófano son las vías aéreas con mascara laríngea y dispositivos similares, mientras que otros antipsicóticos de segunda generación se utilizan con mayor frecuencia en el departamento de emergencias y para el tratamiento prehospitalario de la vía aérea (véase Otros dispositivos).
Las mascaras laríngeas se insertan en la orofaringe inferior para prevenir la obstrucción de las vías aéreas por los tejidos blandos y crear un canal eficaz para la ventilación (véase figura Vía aérea con mascarilla laríngea). Una variedad de mascarillas laríngeas permite el paso de un tubo endotraqueal o un tubo de descompresión gástrica. Como su nombre lo indica, estos dispositivos sellan la entrada a la laringe (y no la interfase rostro-mascarilla) y así evitan la dificultad de mantener un sello rostro-mascarilla adecuado y el riesgo de desplazamiento de la mandíbula y la lengua. Las complicaciones incluyen vómitos y aspiración en pacientes con reflejo de arcadas intacto o que reciben ventilación excesiva.
Existen varias técnicas para la introducción de las mascaras laríngeas (véase Cómo insertar una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea). El método estándar es presionar la mascarilla desinflada contra el paladar duro (utilizando el dedo mayor de la mano dominante) y rotarla cuando pasa la base de la lengua hasta que llegue a la hipofaringe y la punta se asiente en el esófago superior. Una vez que se ubica en su posición correcta, la máscarilla se infla. Si la mascarilla se infla hasta la mitad de su volumen antes de la colocación la punta se endereza, lo que facilita la introducción. Algunas versiones de máscaras reemplazan el manguito inflable con un gel que se amolda a la vía aérea.
Si bien una máscara laríngea no aísla las vías aéreas del esófago tan bien como lo hace el tubo endotraqueal, tiene algunas ventajas sobre la ventilación con máscara ambú:
Reduce el edema gástrico
Proporciona cierta protección contra la regurgitación pasiva
La mayoría de las versiones de mascarillas laríngeas tienen una abertura a través de la cual se puede insertar un pequeño tubo para descomprimir el estómago.
La eficacia del sello de las vías aéreas con la máscara laríngea, a diferencia de los tubos endotraqueales, no se correlaciona directamente con la presión de insuflación de la máscara. En los tubos endotraqueales, una mayor presión en el tubo permite un sello más estrecho; en la máscara laríngea, la sobreinsuflación vuelve la máscasa más rígida y menos adaptable a la anatomía del paciente. Si el sello es inadecuado, hay que reducir la presión de la mascarilla; si de esta forma no se logra ajustar el sello, debe utilizarse una máscara de mayor tamaño.
En una emergencia, la mascara laríngea debe considerarse una medida temporaria. Una colocación por tiempo prolongado o la sobreinsuflación de la máscara pueden comprimir la lengua y producir edema. Si se administran relajantes musculares a un paciente no comatoso antes de la introducción de la máscara laríngea (p. ej., para laringoscopia), puede tener náuseas y aspirarse una vez pasado el efecto de dichos fármacos. El dispositivo debe retirarse (si la ventilación y los reflejos nauseosos son adecuados) o administrar fármacos para eliminar la respuesta nauseosa y dar tiempo a realizar una técnica de intubación alternativa.
Una contraindicación par utilizar una mascarilla laríngea es un traumatismo facial masivo.
Vía aérea de mascara laríngea
La vía aérea de máscara laríngea es un tubo con un manguito inflable que se inserta en la bucofaringe. A: el manguito desinflado se introduce por la boca. B: con el dedo índice, se guía el manguito hacia el lugar adecuado por encima de la laringe. C: una vez en su lugar, se infla el manguito. Algunos manguitos usan un gel que se amolda a la vía aérea en lugar de un manguito inflable. |
Tubos Endotraqueales
El tubo endotraqueal se introduce directamente en la tráquea a través de la boca o, con menor frecuencia, de la nariz. Los tubos endotraqueales tienen un manguito balón de alto volumen y baja presión para evitar la filtración de aire y minimizar el riesgo de aspiración. Los tubos con manguito solo se usaban en adultos y niños > 8 años; sin embargo, a veces se usan tubos con manguito en lactantes y niños más pequeños para limitar la fuga de aire o la aspiración (especialmente durante el transporte). A veces, los manguitos no se inflan o solo se inflan en la medida necesaria para evitar fugas obvias.
El tubo endotraqueal es el método definitivo para asegurar una vía aérea comprometida, limitar la aspiración e iniciar una ventilación mecánica en pacientes comatosos, en aquellos que no pueden proteger sus vía aéreas y en los pacientes que necesitan ventilación mecánica prolongada. Un tubo endotraqueal permite también la aspiración del tracto respiratorio inferior. Si bien es posible administrar fármacos a través del tubo endotraqueal durante un paro cardíaco, esta práctica no se recomienda.
La colocación requiere una laringoscopia en manos experimentadas, aunque existen nuevos dispositivos de introducción que permiten otras opciones (véase Intubación endotraqueal).
Otros Dispositivos
Otros dispositivos supraglóticos incluyen el tubo laríngeo o las vías aéreas de doble luz (p. ej., Combitube, tubo laríngeo King). Estos dispositivos utilizan 2 balones para ocluir por encima y por debajo de la laringe y tienen puertos de ventilación sobre la entrada a la laringe (que se ubica entre los balones). Al igual que la mascara laríngea, la colocación durante un tiempo prolongado y la sobreinsuflación del balón pueden producir edema de lengua. Estos pueden ser utilizados como vía aérea alternativa después de intentos fallidos de intubación con un tubo endotraqueal.
(véase Cómo insertar un tubo de doble luz esofagotraqueal (Combitube) o un tubo laríngeo de King).
