La canulación de la arteria femoral bajo guía ecográfica utiliza ecografía en tiempo real (dinámica) para guiar la punción arterial y un alambre guía (técnica de Seldinger) para enhebrar un catéter a través de la arteria femoral y dentro de la aorta distal.
La guía ecográfica es útil para la canulación de arterias no palpables (p. ej., debido a obesidad o a que la arteria es pequeña). Cuando se dispone de guía ecográfica y personal entrenado, puede utilizarse la guía ecográfica.
(Véase también Acceso vascular y Cateterismo venoso central.)
Indicaciones para la canulación de la arteria femoral, guiada por ultrasonido
Uso en pacientes críticos inestables, especialmente aquellos con shock refractario e insuficiencia respiratoria:
Medición continua de la tensión arterial
Mediciones repetidas de gases en sangre (PO2, PCO2, pH)
Medición continua de la función cardíaca, en lugar del cateterismo arterial pulmonar
Repetidas muestras de sangre para pruebas de laboratorio
La canulación arterial también se utiliza en situaciones de grandes desplazamientos de líquidos o pérdida de sangre (p. ej., cirugía mayor), soporte inotrópico e hipotermia (incluida la inducida) y para la angiografía y la embolización terapéutica.
Contraindicaciones para la canulación de la arteria femoral, guiada por ultrasonido
Contraindicaciones absolutas
Ecografista con escaso entrenamiento o inexperto
Arteria inadecuada, trombosada, con aterosclerosis significativa o inaccesible con ecografía
Una arteria que no es palpable ni detectable por ecografía (es decir, un sitio arterial nunca debe canularse si no hay ninguna arteria evidente)
Circulación inadecuada (p. ej., síndrome de Raynaud, enfermedad de Buerger)
Quemaduras de espesor total
Infección del sitio de punción
Catéter impregnado de antibiótico en un paciente alérgico
Contraindicaciones relativas
Coagulopatía (incluida la anticoagulación terapéutica)*
Distorsión anatómica local (traumática o congénita) u obesidad franca
Antecedentes de cirugía o cateterismo del sitio elegido†
Aterosclerosis
Flujo colateral inadecuado
Paciente que no coopera: estos pacientes deben ser sedados si es necesario.
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante la canulación de la arteria femoral, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente.
† La arteria femoral debe evitarse luego de una cirugía de derivación vascular (debido al posible riesgo de lesión al injerto de derivación) y en pacientes con insuficiencia vascular distal (para evitar la precipitación de una isquemia).
Complicaciones de la canulación de la arteria femoral, guiada por ultrasonido
Las complicaciones son
Hematoma
Infección
Daño de la arteria
Trombosis (debido al catéter propiamente dicho)
Embolia (de colesterol) durante la inserción del alambre guía
Isquemia
Punción arterial
Daño nervioso
Embolia de aire (p. ej., durante la irrigación de los catéteres)
Desplazamiento del catéter
Perforación de la vejiga o el intestino
Para reducir el riesgo de sepsis del catéter, deben retirarse los catéteres en la arteria femoral tan pronto como dejen de ser necesarios.
La incidencia de trombosis y de isquemia distal es mucho menor que en el cateterismo de la arteria radial.
Las complicaciones raras incluyen isquemia y necrosis de los miembros, seudoaneurisma y fístula arteriovenosa. Rara vez se produce embolia del alambre guía, el catéter o colesterol.
Equipo para la canulación de la arteria femoral, guiado por ultrasonido
Procedimiento estéril, protección de barrera
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina-alcohol, povidona yodada, alcohol)
Campos estériles grandes, compresas
Gorras, barbijos, batas, guantes estériles
Protectores faciales
Guía ecográfica
Aparato de ultrasonido con una sonda de matriz lineal (transductor) de alta frecuencia (p. ej., 5 a 10 MHz)
Gel de ultrasonido, no estéril y estéril
Cubra el transductor estéril para crear una vaina alrededor del transductor y el cable, bandas de goma estériles (alternativamente, el transductor puede colocarse dentro de un guante estéril y el cordón envuelto dentro de un campo estéril)
Técnica de Seldinger (catéter sobre alambre guía)
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina, alrededor de 5 mL)
Pequeña aguja anestésica (p. ej., calibre 25 a 27, aproximadamente 1 pulgada [3 cm] de largo)
Gran aguja anestésica (calibre 22, aproximadamente 4 cm de largo)
Aguja introductora de la arteria femoral (p. ej., calibre 18, aproximadamente 7 cm de largo)
Jeringas de 3 y 5 mL (usar una jeringa de punta deslizante para la aguja introductora)
Guía (30 cm de largo)
Bisturí (hoja #11)
Catéter en la arteria femoral (luz simple de 4 French [o calibre 18 o 20], ≥ 15 cm de largo)
Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 × 10 cm)
Solución fisiológica estéril para enjuagar los tubos de presión y el catéter arterial
Sutura de material irreabsorbible de seda o nailon (p. ej., 3-0 o 4-0)
Parche de clorhexidina, vendaje oclusivo transparente
Monitorización de la tensión arterial
Tubuladura de la vía arterial (tubuladura de presión no distensible)
Transductor de tensión arterial y monitor (osciloscopio)
2 llaves de tres vías
Enjuague continuo con solución fisiológica (bolsa de 0,5 o 1 L de solución fisiológica, bomba dosificadora y dispositivo de lavado continuo [permite el control simultáneo de la tensión arterial y el goteo lento de solución fisiológica para mantener el catéter permeable])
Se desaconseja el uso de un dilatador tisular para el cateterismo de la arteria femoral con el fin de prevenir la pérdida excesiva de sangre debido a la dilatación o al daño arterial inadvertido. Si se utiliza un dilatador, solo se amplía el tracto de tejido y no se intenta avanzar el dilatador en la arteria propiamente dicha.
No utilice dispositivos de catéter sobre aguja o de catéter a través de aguja para el cateterismo de la arteria femoral.
Será de utilidad contar con un asistente o dos.
Consideraciones adicionales
La ecografía de eje corto (transversal) es fácil de obtener y es la mejor visión para identificar venas y arterias y su orientación entre sí. La identificación de la punta de una aguja en un corte transversal requiere cierta habilidad porque la aguja aparece como un punto ecogénico (es decir, blanco) y la punta solo puede distinguirse por la desaparición y la reaparición del punto cuando la punta de la aguja atraviesa el plano de la imagen. La vista de eje corto se utiliza típicamente para identificar un sitio apropiado para la punción vascular y para guiar las inserciones de las agujas en ángulo agudo (p. ej., ≥ 45°).
La ecografía de eje largo (longitudinal, en el plano) es técnicamente más difícil de obtener (debe mantener el transductor, la arteria y la aguja en un plano), pero muestra la aguja en sentido longitudinal, de modo que puede obtener imágenes de toda la aguja, incluida la punta, de forma continua a medida que se acerca y entra en el vaso; esto ayuda a evitar la colocación errónea. La vista de eje largo es útil cuando el ángulo de inserción de la aguja es superficial (p. ej., en canulaciones axilares/subclavias) y para afirmar la alineación longitudinal correcta de la aguja durante las inserciones de eje corto.
Si es necesario un nuevo intento de canulación, use equipo nuevo (es decir, no vuelva a utilizar agujas, catéteres u otro equipo porque pueden haberse bloqueado con tejido o sangre).
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Anatomía relevante para la canulación de la arteria femoral, guiada por ultrasonido
La arteria y la vena femorales son accesibles dentro del triángulo femoral, que se define por el ligamento inguinal superior, el músculo aductor largo medialmente y el músculo sartorio lateralmente.
El ligamento inguinal se define como una línea trazada entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.
Se toma una imagen de la arteria femoral por debajo del punto medio del ligamento inguinal.
Se toma una imagen de la vena femoral medialmente adyacente a la arteria. A medida que aumenta la distancia desde el ligamento inguinal, la vena transcurre por debajo de la arteria. Sin embargo, las variantes en la orientación de estos vasos son frecuentes.
El nervio femoral transcurre lateral a la arteria.
La arteria femoral es grande y se encuentra más profunda. La canulación requiere un ángulo pronunciado de inserción de la aguja (45°), así como agujas y catéteres de mayor longitud y diámetro, y una técnica de catéter sobre alambre guía (Seldinger) (en comparación con la canulación de la arteria radial).
El sitio de inserción de la piel depende tanto de la imagen como de las dimensiones de la punta del transductor.
El punto donde se desea perforar la arteria femoral es proximal a su bifurcación en las arterias femorales superficiales y profundas e inferior al ligamento inguinal. La hemorragia debida a un empalamiento vascular total puede controlarse comprimiendo externamente los vasos contra la cabeza femoral.
El espacio retroperitoneal se encuentra por encima del ligamento inguinal. En este caso, una perforación que atraviesa el vaso causa sangrado retroperitoneal, y la compresión externa de los vasos puede ser imposible.
Posicionamiento para la canulación de la arteria femoral, guiada por ultrasonido
Levante la cama a una altura cómoda para usted (es decir, para que pueda pararse derecho mientras realiza el procedimiento).
Colocar al paciente en decúbito supino.
Se efectúa la abducción y la rotación externa de la pierna que mantengan la comodidad del paciente.
Retraiga un pannus o una sonda uretral lejos de la zona inguinal (usando cinta o un asistente si es necesario).
Descripción paso a paso del procedimiento
Compruebe que la máquina de ultrasonido está configurada y funciona correctamente: asegúrese de que la imagen de la pantalla que está viendo se correlaciona con la orientación espacial de la sonda mientras la sostiene y la mueve. La marca lateral en la punta de la sonda corresponde al marcador azul verdoso en la pantalla de la ecografía. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa.
Realice una ecografía no estéril (es decir, utilizando un transductor no cubierto y un gel no estéril) de la arteria femoral a unos 2,5 cm por debajo del ligamento inguinal y determine si la arteria es adecuada para la canulación. Utilice una vista de eje corto (transversal). Los vasos sanguíneos son hipoecoicos (aparecen negros en la ecografía). Las arterias suelen ser más pequeñas, de paredes gruesas y redondas (en lugar de paredes delgadas y ovoides) y se comprimen con menor facilidad (con la compresión suave de la piel suprayacente) que sus venas acompañantes.
Utilice el modo Doppler color para identificar una luz permeable y el modo Doppler espectral para identificar el flujo sanguíneo pulsátil en la arteria. Canule la arteria femoral en un sitio donde las imágenes de eje corto se consideren óptimas (es decir, sección transversal de gran diámetro de la arteria, sin vena suprayacente).
El exceso de pelo puede ser recortado pero no debe rasurarse el sitio. El afeitado aumenta el riesgo de infección.
Preparar el equipo
Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.
Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.
Extraer el anestésico local con una jeringa.
Se coloca la aguja introductora de la arteria femoral en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril.
Extraer solución fisiológica estéril en una jeringa de 3 o 5 mL para el lavado.
Una el tubo del transductor al sensor de tensión arterial y lave el tubo con solución fisiológica estéril.
Preparar el campo estéril
Humedezca un área amplia de la piel con solución antiséptica, desde la espina ilíaca anterosuperior a la línea media y hasta 15 cm por debajo del ligamento inguinal.
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
Coloque toallas estériles alrededor del sitio.
Coloque campos estériles grandes (p. ej., un campo de cuerpo entero) para crear un área estéril amplia.
Coloque una cubierta estéril sobre la sonda de ultrasonido
Dirija a su asistente (no estéril) para que cubra la punta del transductor con gel no estéril y luego sostenga el trnsductor, con la punta hacia arriba, justo fuera del campo estéril.
Inserte la mano dominante enguantada en la cubierta de la sonda estéril.
Sujete la punta de la sonda con la mano dominante (ahora cubierta por la tapa de la sonda).
Use su mano enguantada no dominante para desenrollar la cubierta estéril sobre la sonda y bajar completamente el cordón. No toque el cordón no cubierto ni permita que este toque el campo estéril mientras desenrolla la cubierta.
Tire de la cubierta con fuerza sobre la punta de la sonda para eliminar todas las burbujas de aire.
La sonda se envuelve con bandas elásticas estériles para fijar la cubierta en su sitio.
La sonda cubierta ahora puede apoyarse sobre campos estériles.
Anestesiar el sitio de canulación
Aplique gel de ultrasonido estéril en la punta del transductor cubierto.
Utilice guía ecográfica de eje corto:
Logre una imagen transversal óptima de la arteria femoral unos 2,5 cm por debajo del ligamento inguinal.
Deslice la sonda transversalmente según sea necesario para ubicar la arteria en el centro del monitor del ecógrafo. Cuando la arteria se centra en el monitor de ecografía, el punto medio del transductor se convierte en un marcador de superficie que designa el centro luminal de la arteria subyacente.
Mantenga la sonda en este lugar.
En el monitor de ecografía, medir la profundidad hasta el centro de la arteria. Cuando se utiliza guía ecográfica de eje corto, inserte las agujas (anestésico local y agujas introductoras) en la piel en un punto distal y perpendicular al punto medio del transductor a la misma distancia que la profundidad arterial. Luego, inicialmente se avanza la aguja en la piel en un ángulo de 45° dirigido hacia el punto medio del transductor. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza.
Colocar una ampolla de anestésico en el punto de entrada de la aguja y luego inyectar el anestésico en la piel y los tejidos blandos a lo largo de la trayectoria de 45° que conduce hacia la arteria.
Incline ligeramente la sonda hacia adelante y hacia atrás a medida que avanza la aguja anestésica para identificar continuamente la punta de la aguja y mantenerla a una distancia segura de la arteria y la vena.
Insertar la aguja introductora de la arteria femoral con guía ecográfica
Continúe utilizando la guía ecográfica de eje corto (como se describió para la inyección anestésica local).
Inserte la aguja introductora (con el bisel de la aguja hacia arriba).
Mantenga la visualización ecográfica de la punta de la aguja a medida que avanza inclinando el transductor de manera continua un poco hacia adelante y hacia atrás (la punta de la aguja aparece y desaparece a medida que el plano ecográfico se desplaza hacia adelante y hacia atrás sobre ella).
Si la punta de la aguja se desvía de la arteria, ajuste la dirección lateral de la aguja para mantener la punta por encima del centro de la arteria. Si la punta de la aguja se aproxima demasiado lentamente a la arteria, retire un poco la aguja, aumente el ángulo de inserción y vuelva a avanzar.
A medida que la punta de la aguja se aproxima a la arteria, temple la velocidad y el ángulo de inserción para que la aguja entre con el mayor control posible. La pared superficial de la arteria se eleva cuando la punta de la aguja la encuentra. Luego, la aguja atraviesa la pared para ingresar en la luz, acompañada por un destello de sangre de color rojo brillante (si normalmente está oxigenada) en el cuerpo de la jeringa.
Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar y visualice la punta de la aguja en todo momento. El desplazamiento es común, e incluso un ligero movimiento puede desplazar la punta de la aguja de la arteria.
Retire la jeringa de la aguja con la mano dominante. Obsérvese el flujo de sangre pulsátil de color rojo brillante.
Luego, coloque inmediatamente el pulgar sobre el centro de la aguja para detener el flujo sanguíneo (que puede ser profuso en una canulación arterial) y evitar que el aire ingrese en el sistema arterial.
Opcional: si el segmento arterial femoral accesible es lo suficientemente largo como para que entre el eje largo del transductor, se puede preferir utilizar la vista de eje corto (sección transversal) para apuntar la aguja hacia la arteria y luego rotar el transductor 90° para lograr la vista de eje largo (en plano, longitudinal) de la aguja y la arteria, que proporciona una mejor imagen para la punción arterial. Mueva la sonda según sea necesario para mantener la aguja y la arteria a la vista (en el plano). Presionar ligeramente con la punta del transductor para que la arteria permanezca debajo de la punta y no se desplace hacia un lado.
Inserte el alambre guía
Continuar manteniendo inmóvil la aguja introductora.
Inserte el extremo curvo en J del alambre guía en la aguja introductora con la curva en J hacia arriba. Puede usar guía ecográfica (eje corto o largo) para verificar que el alambre guía ingrese en la arteria.
Se avanza el alambre guía a través de la aguja introductora y la arteria. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente. Bajo guía ecográfica de eje largo, se puede aplanar cuidadosamente el ángulo de inserción de la aguja mientras se mantiene la punta de la aguja dentro de la arteria, lo que facilita el pasaje del alambre. Se avanza el alambre hasta que una longitud mínima de alrededor de 8 a 10 cm está dentro del vaso.
Si siente alguna resistencia a medida que avanza el alambre guía, deténgase y utilice guía ecográfica para comprobar la posición del alambre y la aguja. Trate de retirar suavemente el alambre, rotarlo ligeramente, y luego volver a colocarlo, o trate de extraer el alambre por completo con delicadeza, de restablecer la punta de la aguja dentro de la arteria (confirmado por el retorno de sangre venosa), y luego volver a insertar el alambre.
Sin embargo, si siente alguna resistencia al retirar el cable, termine el procedimiento y retire la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja se corte debido a la fricción con el alambre guía dentro del paciente). Luego se usan cuadrados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la compresión externa sobre el área y ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Una vez que se ha insertado el alambre guía, continúe sosteniéndolo en su lugar con una mano y mantenga el control de él durante el resto del procedimiento.
Retirar la aguja introductora (después de la inserción exitosa del alambre guía)
Primero, sostenga firmemente el alambre guía distal a la aguja mientras retira la aguja de la piel.
Luego, sostenga firmemente el alambre guía en la superficie de la piel mientras desliza la aguja por la longitud restante del alambre guía para retirar la aguja.
Extienda el sitio de inserción en la piel
Con el bisturí, haga una pequeña incisión punzante (< 5 mm) en el sitio de inserción en la piel, evitando el contacto con el alambre guía, para agrandar el sitio y permitir que entre el catéter de la arteria femoral, que es más grande.
Colocar el catéter
Se hace avanzar el catéter sobre la guía hasta la superficie de la piel: sostenga la guía fija en la superficie de la piel, pase la punta del catéter sobre el extremo distal de la guía y deslice el catéter hacia la superficie de la piel. El extremo distal del alambre guía ahora debe sobresalir de la punta del orificio de entrada.
Si el extremo distal del alambre guía no sobresale en el centro del orificio de entrada, desplace el alambre guía hacia afuera de la superficie de la piel mientras sostiene la punta del catéter cerca de la superficie hasta que el alambre guía sobresalga.
Avance el catéter hacia el interior de la arteria: sostenga y controle el alambre guía donde sobresale del eje. Sostenga el catéter cerca de su punta e inserte la punta a través de la piel. Luego, utilizando un movimiento de sacacorchos según sea necesario, avance gradualmente a través de toda la longitud del catéter en la arteria femoral.
Use ecografía para verificar la posición intraarterial del catéter.
Mantenga su control sobre el alambre guía y el catéter.
Retire el alambre guía: extraiga el alambre guía mientras sostiene el catéter en su lugar en la superficie de la piel. Cubra el extremo de la jeringa con el pulgar.
Una el tubo del transductor de presión arterial (previamente lavado con solución fisiológica) al centro del catéter y verifique una onda de presión arterial en la pantalla del monitor.
Vendar el sitio
Si el paciente está despierto o mínimamente sedado, utilice lidocaína al 1% para adormecer la piel en los puntos donde se prevee colocar los puntos.
Se coloca un disco impregnado en clorhexidina sobre la piel en el punto de inserción del catéter.
Suture la piel al clip montante en el catéter.
Aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen aplicarse vendajes de membrana transparentes.
Advertencias y errores comunes
Nunca pierda el agarre del alambre guía.
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Para ayudar a prevenir la embolia gaseosa, deben insertarse (y retirarse) catéteres vasculares centrales con el sitio de canulación vascular en posición declive respecto del corazón.
