El derrame pleural es la acumulación anómala de líquido en el espacio pleural (el área entre las dos capas de la fina membrana que recubre los pulmones).
Se puede acumular líquido en el espacio pleural como consecuencia de un gran número de trastornos, como infecciones, tumores, traumatismos, insuficiencia cardíaca, renal o hepática, coágulos de sangre en los vasos sanguíneos del pulmón (embolia pulmonar) o fármacos.
Los síntomas pueden incluir dificultad respiratoria y dolor torácico, especialmente al respirar y toser.
El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax, análisis del líquido en el laboratorio y, a menudo, angiografía con tomografía computarizada.
Mediante un tubo insertado en el tórax se evacuan grandes cantidades de líquido.
(Véase también Introducción a los trastornos pleurales y del mediastino.)
Normalmente, las dos capas de la pleura solo están separadas por una fina capa de líquido. Puede acumularse una cantidad excesiva de líquido por varios motivos, tales como insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, neumonía o cáncer.
El derrame pleural puede ser consecuencia de numerosos trastornos. Algunas de las causas más frecuentes (enumeradas aproximadamente de mayor a menor frecuencia) son
Tumores
Cirugía, como una intervención reciente de revascularización coronaria (bypass)
Traumatismo torácico
Lupus eritematoso sistémico (lupus)
Síndrome nefrótico (proteínas en la orina y presión sanguínea elevada)
Fármacos como hidralazina, procainamida, isoniazida, fenitoína, clorpromazina, metisergida, interleucina-2, nitrofurantoína, bromocriptina, dantroleno y procarbazina
Tipos de líquido
Dependiendo de la causa, el líquido puede ser
Rico en proteínas (exudado)
Acuoso (trasudado)
Esta distinción permite al médico determinar la causa. Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca y la cirrosis son causas comunes de líquido acuoso en el espacio pleural. La neumonía, el cáncer, y las infecciones víricas son causas comunes de derrame pleural con líquido exudativo.
La sangre en el espacio pleural (hemotórax) suele ser consecuencia de una herida en el tórax. En raras ocasiones, la ruptura de un vaso sanguíneo dentro del espacio pleural o una zona dilatada de la aorta (aneurisma aórtico) provocan la entrada de sangre en dicho espacio.
El pus en el espacio pleural (empiema) puede acumularse cuando una neumonía o absceso pulmonar se extienden hasta ese espacio. El empiema también puede complicar una infección debida a heridas en el tórax, cirugía de tórax, desgarro en el esófago o absceso en el abdomen.
El líquido linfático (lechoso) en la cavidad pleural (quilotórax) es producido por una lesión en el principal conducto linfático del tórax (conducto torácico) o por la obstrucción del conducto debida a un tumor.
Síntomas del derrame pleural
Muchas personas con derrame pleural no tienen ningún síntoma en absoluto. Los síntomas más frecuentes, independientemente del tipo de líquido en el espacio pleural o su causa, son
Dificultad respiratoria
Dolor torácico
El dolor torácico es, por lo general, de un tipo llamado dolor pleural (también denominado pleuresía o pleuritis). El dolor pleurítico puede aparecer solo cuando la persona respira profundamente o tose, o puede sentirse continuamente y empeorar con la respiración profunda y la tos. El dolor se siente habitualmente en la pared torácica, justo sobre el lugar de la inflamación o la infección que ha causado el derrame. Sin embargo, el dolor también (o solo) se puede sentir en la mitad superior del abdomen o en el cuello y el hombro, lo que se denomina dolor referido (véase la figura ¿Qué es el dolor referido?). La pleuresía puede ser causada por otros trastornos, además del derrame pleural.
El dolor pleurítico debido a derrame pleural desaparece a medida que el líquido se acumula. Grandes cantidades de líquido causan dificultad en la expansión de uno o ambos pulmones al respirar, lo que provoca dificultad respiratoria.
Diagnóstico del derrame pleural
Radiografía de tórax y/o ecografía
Análisis de laboratorio de una muestra del líquido
A veces, una tomografía computarizada (TC).
El primer paso para establecer el diagnóstico es la presencia de líquido en el espacio pleural, que puede determinarse mediante una radiografía de tórax. Sin embargo, es posible que en una radiografía de tórax no se detecten cantidades pequeñas de líquido.
También se puede realizar una ecografía torácica para ayudar a los médicos a identificar pequeñas acumulaciones de líquido.
Los médicos pueden realizar una toracocentesis. En este procedimiento, se extrae, mediante una aguja, una muestra de líquido para su análisis. El aspecto del líquido puede ayudar a determinar la causa del derrame. Ciertas pruebas de laboratorio evalúan la composición del líquido y determinan la presencia de bacterias, incluida la bacteria causante de la tuberculosis. La muestra también sirve para establecer el número y tipo de células y la presencia de células cancerígenas.
Si estas pruebas no permiten identificar la causa del derrame, pueden realizarse otras.
La tomografía computarizada (TC) muestra más claramente el pulmón y el líquido y puede revelar la presencia de neumonía, una masa en el mediastino, un absceso pulmonar o un tumor que podrían ser la causa de la acumulación de fluido. A veces se inyecta un colorante radiopaco durante la TC (angiografía o venografía por TC) para detectar problemas en la pleura o en los vasos sanguíneos, incluida la embolia pulmonar.
Si todavía parece posible un diagnóstico grave, los médicos pueden introducir un tubo de observación en el tórax (lo que se denomina toracoscopia). En ciertas ocasiones, los médicos necesitan obtener una muestra (biopsia) de la pleura y/o del pulmón. En alrededor del 15% de las personas con derrame pleural, la causa no se encuentra después de realizar las pruebas preliminares, y en algunas no se descubre jamás, ni siquiera después de numerosas pruebas.
Tratamiento del derrame pleural
Tratamiento del trastorno que causa el derrame pleural
Drenaje de grandes derrames pleurales
Puede que un derrame pleural leve no requiera tratamiento, aunque debe tratarse el trastorno subyacente. A veces se administran analgésicos a la persona afectada hasta que se le realiza un drenaje o el líquido o se drena por sí solo.
Los derrames pleurales más extensos, especialmente aquellos que producen dificultad respiratoria, pueden requerir un drenaje. Por lo general, el drenaje alivia la dificultad respiratoria de forma espectacular. A menudo, el líquido se extrae mediante toracocentesis. Se anestesia la zona de piel situada entre las dos costillas inferiores y luego se introduce suavemente una pequeña aguja a la profundidad necesaria para alcanzar el líquido. A través de la aguja se dirige un catéter (tubo delgado y flexible) hasta llegar al líquido, con lo que se minimiza la posibilidad de perforar el pulmón y producir un neumotórax. Aunque la toracocentesis se suele realizar con fines de diagnóstico, los médicos pueden usar este procedimiento para extraer suficiente líquido de una sola vez con el fin de aliviar la dificultad respiratoria de la persona.
Cuando se necesita extraer una gran cantidad de líquido, se introduce un tubo (sonda torácica) a través de la pared del tórax. Tras insensibilizar la zona con anestesia local, los médicos introducen un tubo delgado y flexible en el interior del tórax, entre dos costillas. A continuación, se conecta el tubo a un sistema de drenaje sellado que impide el paso de aire al espacio pleural. Después se realiza una radiografía de tórax para controlar la posición del tubo. El drenaje se puede obstruir si el tubo torácico no se coloca correctamente o se dobla. Cuando el líquido es muy espeso o está lleno de coágulos, el procedimiento puede resultar ineficaz.
Derrames causados por neumonía
Cuando la acumulación de líquido se debe a neumonía, se necesitan antibióticos. Los médicos también suelen tomar una muestra de líquido para examinar y realizar pruebas. Si el fluido analizado es pus o presenta otras características, será necesario drenarlo, generalmente con un tubo torácico. El drenaje es más difícil si el líquido se encuentra en compartimientos separados por las cicatrices que se han desarrollado en el espacio pleural. A veces, los fármacos denominados fibrinolíticos, juntamente con otro fármaco, la dornasa alfa, que ayuda a disminuir el espesor de los derrames densos, se instilan en el espacio pleural para ayudar al drenaje, lo cual puede evitar la necesidad de intervención quirúrgica. (Para ser eficaces, se deben utilizar los dos fármacos fibrinolíticos y la alfa dornasa.)
Si se requiere cirugía, puede llevarse a cabo mediante el uso de un procedimiento denominado desbridamiento toracoscópico asistido por video, o mediante una incisión en la pared torácica (toracotomía). Durante la cirugía, cualquier excrecencia gruesa de material fibroso sobre la superficie pulmonar es extraída para permitir al pulmón expandirse con normalidad.
Derrames causados por cáncer
La acumulación de líquido causada por cáncer de pleura puede ser difícil de tratar, ya que a menudo el líquido se acumula de nuevo rápidamente. El drenaje y la administración de fármacos que impiden el crecimiento tumoral evitan, a veces, la acumulación ulterior de líquido. Se deja instalado en el tórax un pequeño tubo para que el líquido pueda ser evacuado periódicamente a botellas de vacío. Pero si el líquido se sigue acumulando, puede ser necesario sellar el espacio pleural (pleurodesis). Para la pleurodesis, se evacúa todo el líquido mediante un tubo, que se utiliza con posterioridad para introducir en dicho espacio un irritante pleural, como, por ejemplo, una solución de doxiciclina, bleomicina o una mezcla de talco. La sustancia irritante sella las dos capas de la pleura, de modo que no queda espacio para que se siga acumulando el líquido. La pleurodesis también puede llevarse a cabo mediante toracoscopia.
Quilotórax
El tratamiento del quilotórax está dirigido a la eliminación de fugas o escapes del conducto linfático. Dicho tratamiento consiste en cirugía, quimioterapia o radioterapia contra el tumor que esté obstruyendo el flujo linfático.
