Trombosis venosa profunda

Las venas pueden resultar dañadas durante una intervención quirúrgica, como consecuencia de una lesión en un brazo o en una pierna, por la inyección de sustancias irritantes, por inflamación o por ciertos trastornos, como la tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger). También pueden lesionarse por un trombo, que hace más probable que se forme un segundo trombo.

Algunos trastornos, como el cáncer y ciertos trastornos hereditarios de la coagulación, provocan que la sangre coagule cuando no debería hacerlo. Determinados medicamentos, como los anticonceptivos orales, los estrógenos u otros fármacos que actúan igual que los estrógenos (como el tamoxifeno y el raloxifeno) pueden provocar que la sangre se coagule con más facilidad. El tabaquismo también es un factor de riesgo. A veces, la sangre se coagula con mayor facilidad tras un parto o tras una intervención quirúrgica. A edad avanzada, la deshidratación es una de las causas más frecuentes de una coagulación rápida y contribuye a la generación de una trombosis venosa profunda.

Tras un periodo prolongado de reposo en cama, durante el que las piernas no se mueven de la forma habitual, el flujo sanguíneo se vuelve más lento porque la persona está acostada y los músculos de la pantorrilla no se contraen y no empujan la sangre hacia el corazón. Por ejemplo, la trombosis venosa profunda puede aparecer tras haber padecido un infarto de miocardio u otros trastornos severos (tales como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o accidente cerebrovascular) y haber permanecido en cama en un hospital durante varios días, sin mover las piernas lo suficiente; o en personas con parálisis de la parte inferior del cuerpo y de las piernas (parapléjicos). También se puede padecer tras una cirugía mayor, en particular de la pelvis, de la cadera o de la rodilla. O incluso en personas sanas que permanecen sentadas durante largos periodos, por ejemplo, durante viajes en coche o en vuelos muy largos en avión, pero es poco frecuente en tales circunstancias y suele producirse en personas que tienen otros factores de riesgo.

En los casos de trombosis venosa profunda, un trombo puede desprenderse de una vena afectada en una pierna. El trombo que se desprende recibe el nombre de émbolo. Este puede desplazarse por el torrente sanguíneo, a través del corazón y hasta los pulmones, donde se aloja en un vaso sanguíneo y, de esta forma, obstruye el flujo de sangre a una porción del pulmón. Esta obstrucción se llama embolia pulmonar y puede ser mortal, dependiendo del tamaño del propio émbolo y del grosor de la arteria pulmonar obstruida. Los pequeños trombos que se forman en la trombosis venosa superficial no se suelen convertir en émbolos. Por lo tanto, en general, solo los trombos de venas profundas son potencialmente peligrosos.

Los trombos en las piernas o en la pelvis tienen más tendencia a convertirse en émbolos que los de los brazos, tal vez por la acción compresiva de los músculos de la pantorrilla, que puede provocar el desprendimiento del trombo en una vena profunda.

Las consecuencias de la embolia pulmonar dependen del tamaño y de la cantidad de émbolos:

• Un émbolo pequeño puede obstruir una arteria pulmonar de pequeño calibre, lo cual causa la muerte de un pequeño fragmento del tejido pulmonar (denominado infarto pulmonar).

• Un émbolo pulmonar grande puede bloquear toda o casi toda la sangre que fluye desde el lado derecho del corazón a los pulmones, causando así hipotensión arterial y niveles bajos de oxígeno, y produciendo la muerte con rapidez.

Los émbolos muy grandes no son frecuentes, pero no se puede predecir cuándo una trombosis venosa profunda, si no se trata, va a evolucionar a una embolia masiva.

Pueden producirse diversos émbolos. Los émbolos múltiples suelen desplazarse a diferentes zonas de los pulmones.

A veces, se tiene una abertura anómala, llamada agujero oval permeable (persistente), entre las cavidades superiores derecha e izquierda del corazón (las aurículas). En este caso, un émbolo puede pasar a la circulación arterial y bloquear una arteria en otra parte del cuerpo, como en el cerebro, donde provocará un accidente cerebrovascular.

Algunos trombos se curan y se convierten en tejido cicatricial, lo que puede lesionar las válvulas de las venas. Estas válvulas dañadas impiden que las venas funcionen con normalidad, un trastorno llamado insuficiencia venosa crónica. En este trastorno, se acumula líquido (una afección denominada edema) en el tobillo y, en ocasiones, en la parte inferior de las piernas. La piel puede volverse escamosa, pruriginosa y de color marrón rojizo en la piel clara o púrpura y/o marrón en la piel oscura.

En contadas ocasiones, un gran trombo situado en una pierna causa tanto edema que bloquea el flujo de sangre de esa extremidad. La pierna se vuelve pálida o azul y el dolor es muy intenso. Puede aparecer gangrena (tejido muerto) si el flujo de sangre no se restablece.

Los anticoagulantes se denominan a veces diluyentes sanguíneos. Disminuyen la capacidad de la sangre para coagularse, por lo que pueden evitar la formación de nuevos coágulos y pueden evitar que los coágulos existentes crezcan. No rompen ni disuelven los coágulos que ya se han formado. A todas las personas que sufren trombosis venosa profunda se les administra farmacos anticoagulantes.

Los médicos suelen usar una heparina inyectable (no fraccionada o de bajo peso molecular) o fondaparinux, también administrada mediante inyección subcutánea, seguida de un tratamiento a largo plazo con un medicamento anticoagulante por vía oral. El medicamento inyectable actúa de inmediato, pero si la persona va a usar warfarina, tarda varios días en ser completamente eficaz, de modo que la persona debe comenzar a tomarlo mientras sigue recibiendo el anticoagulante inyectable. Una vez que la warfarina ha surtido efecto, se deja de aplicar el medicamento inyectable. Los anticoagulantes orales directos son una alternativa a la warfarina. Rivaroxaban, apixaban, edoxaban, y dabigatran son anticoagulantes orales directos. Estos fármacos tienen un efecto anticoagulante más rápido que la warfarina, y son tan eficaces como ésta en el tratamiento de los coágulos sanguíneos. Sin embargo, se necesitan varios días de tratamiento con los inyectables antes de comenzar algunos de los anticoagulantes orales directos.

Cuando el médico cree que los coágulos están relacionados con el cáncer, muchas veces prefiere indicar medicamentos inyectables o un anticoagulante oral directo en lugar de warfarina. Sin embargo, la warfarina es una alternativa razonable para estos casos.

La duración del tratamiento anticoagulante (con la warfarina o con el fármaco inyectable) varía según el grado de riesgo. Si la trombosis venosa profunda es secundaria a una causa específica y temporal (como una cirugía o un medicamento que se ha dejado de tomar), se debería continuar con el tratamiento farmacológico de 3 a 6 meses. Si no se ha encontrado una causa específica, debe tomarse anticoagulantes durante al menos 6 meses. Los anticoagulantes deben mantenerse de forma indefinida si la causa no es temporal (por ejemplo, un trastorno de la coagulación de la sangre) o si la persona en cuestión ha sufrido dos o más episodios de trombosis venosa profunda.

La administración de anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragia, tanto interna como externa. Para minimizar este riesgo, las personas que toman warfarina deben someterse a análisis de sangre periódicos para determinar la cantidad de sangre anticoagulada. La dosis de warfarina se ajusta en función de los resultados. Los análisis de sangre se realizan una o dos veces a la semana durante 1 o 2 meses, y a partir de entonces entre cada 4 y 6 semanas.

Muchos medicamentos y alimentos diferentes cambian la forma en que el cuerpo degrada la warfarina (véase también Interacciones farmacológicas). Algunos medicamentos y alimentos incrementan su descomposición, lo que provoca que una dosis de warfarina sea menos eficaz y aumenta el riesgo de sufrir otro coágulo de sangre. Otros medicamentos y alimentos reducen la velocidad de descomposición de la warfarina, por lo que cada dosis resulta más eficaz y tiene también más probabilidades de causar una hemorragia. Algunas personas también son más sensibles a la warfarina, de manera que los médicos pueden indicar pruebas de sensibilidad a la warfarina para ayudarles a ajustar sus concentraciones.

El efecto de los anticoagulantes orales directos sobre la sangre de las personas es más predecible que el efecto de la warfarina. Por lo tanto, a diferencia de las personas que toman warfarina, las personas que toman anticoagulantes orales directos no necesitan someterse a análisis de sangre frecuentes para ajustar la dosis. Además, los anticoagulantes orales directos tienden a causar menos episodios de sangrado grave que la warfarina. Sin embargo, el sangrado causado por los anticoagulantes orales directos puede ser más difícil de detener porque los antídotos para estos fármacos no están tan ampliamente disponibles como los antídotos para la warfarina.

La hemorragia excesiva, que puede ser potencialmente mortal, es la complicación más común de los fármacos anticoagulantes. Los factores de riesgo de la hemorragia excesiva incluyen tener 65 años o más o tener

• Ataque al corazón, accidente cerebrovascular o hemorragia digestiva recientes

• Diabetes

• Insuficiencia renal

A las personas en tratamiento con warfarina se les puede administrar vitamina K, transfusiones de plasma (que contiene los factores de coagulación) o concentrado de complejo de protrombina para revertir los efectos de la warfarina y detener la hemorragia. Los médicos pueden administrar protamina a las personas que están tomando heparina, a fin de revertir parcialmente sus efectos.

Los médicos pueden prescribir andexanet alfa o concentrado de complejo de protrombina a las personas que toman algunos de los anticoagulantes orales directos a fin de revertir los efectos de dichos anticoagulantes orales directos y detener el sangrado.

Con muy poca frecuencia y como alternativa a los fármacos anticoagulantes, los médicos colocan un filtro (anteriormente llamado paraguas) dentro de una vena grande situada entre el corazón y el área afectada por la trombosis venosa profunda, como es el caso de la vena cava inferior. La vena cava inferior es una vena grande que devuelve la sangre de la parte inferior del cuerpo al corazón. El filtro atrapa los émbolos y evita así que lleguen a los pulmones.

Sin embargo, a diferencia de los fármacos anticoagulantes, los filtros no impiden la formación de nuevos coágulos. Los filtros suelen reservarse para las personas en las que la terapia anticoagulante no es posible o no es eficaz.

Filtros de vena cava inferior: una manera de prevenir la embolia pulmonar

En los casos de trombosis venosa profunda, un trombo puede desprenderse de una vena afectada en una pierna y desplazarse por el torrente sanguíneo. El trombo que se desprende recibe el nombre de émbolo. Este se desplaza hacia el corazón, atraviesa la aurícula y el ventrículo derechos y entra en una de las arterias pulmonares, que transportan la sangre a los pulmones. Si se aloja en una arteria del pulmón y bloquea el flujo sanguíneo, se produce una embolia pulmonar. La embolia pulmonar puede ser mortal, dependiendo del tamaño del émbolo y del tamaño de la arteria obstruida. Para evitar la embolia pulmonar, los médicos suelen utilizar medicamentos que limitan la coagulación sanguínea (anticoagulantes). No obstante, en algunos casos se recomienda colocar un filtro (anteriormente denominado paraguas), de forma temporal o permanente, en la vena cava inferior. La vena cava inferior es una vena grande que devuelve la sangre de la parte inferior del cuerpo al corazón. Este dispositivo está indicado cuando no se pueden utilizar anticoagulantes, por ejemplo, en presencia de hemorragia. El filtro puede aprisionar los émbolos antes de que lleguen al corazón, pero permite que la sangre circule libremente. En ocasiones, los émbolos atrapados se disuelven de forma espontánea. Sin embargo, los filtros no eliminan por completo el riesgo de émbolos. A veces, otras venas de las piernas se agrandan, permitiendo que la sangre y los émbolos circunvalen el filtro. Además, los filtros pueden desprenderse o ser bloqueados por un coágulo. Los filtros son mucho menos eficaces en la prevención de la embolia pulmonar que el tratamiento con anticoagulantes.

De forma ocasional, los médicos utilizan medicamentos por vía intravenosa, como la alteplasa, para disolver los coágulos sanguíneos venosos. Estos medicamentos (también llamados trombolíticos, fibrinolíticos o anticoagulantes) se pueden administrar en caso de coágulos sanguíneos extensos si el coágulo de sangre ha estado presente durante menos de 48 horas y la persona afectada no presenta factores de riesgo de hemorragia excesiva. Pasado 48 horas, comienza a aparecer tejido cicatricial en el trombo, por lo que es menos probable que se disuelva. Los medicamentos que disuelven los coágulos tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

A veces los médicos utilizan fármacos trombolíticos en combinación con métodos de extracción mecánicos en personas con coágulos grandes en la zona superior de la pierna. En tales casos, los médicos pueden colocar un tubo pequeño y flexible (catéter) en la vena bloqueada, eliminar toda la cantidad de coágulo posible con un instrumento y administrar el fármaco trombolítico a través del catéter.

En caso de embolia pulmonar, el tratamiento habitual consiste en la administración de oxígeno (por lo general, mediante una mascarilla facial o una cánula nasal), de analgésicos para aliviar el dolor y de anticoagulantes. Cuando la embolia pulmonar supone un peligro para la vida, se administran anticoagulantes o se practica una intervención quirúrgica para extraer el émbolo.

En algunos casos, las venas nunca se recuperan del todo después de una trombosis venosa profunda. Si aparece insuficiencia venosa crónica, el uso de medias elásticas de compresión por debajo de la rodilla puede ser útil.

Si se producen úlceras cutáneas dolorosas (úlceras de estasis venosa), los vendajes compresivos, colocados de forma adecuada, también ayudan. Cuando estos vendajes se colocan con cuidado una o dos veces por semana, la úlcera casi siempre cicatriza gracias a la mejora del flujo sanguíneo en las venas. Las úlceras se pueden infectar, de modo que cada vez que se cambia el vendaje se puede encontrar en el mismo pus y una secreción de olor fétido. El pus y las secreciones pueden eliminarse de la piel con agua y jabón. Las cremas para la piel, los bálsamos o los medicamentos tópicos de cualquier tipo tienen muy poco efecto.

Una vez que el flujo sanguíneo por las venas mejora, la úlcera se cura por sí misma. Tras la curación, llevar medias elásticas todos los días ayuda a prevenir una recidiva. Deben comprarse medias nuevas en cuanto las anteriores comiencen a aflojarse. Si es posible, deben adquirirse 7 medias o pares de medias (si ambas piernas están afectadas), uno para cada día de la semana, para que conserven su eficacia durante mucho más tiempo.

En escasas ocasiones, las úlceras que no se curan requieren un injerto de piel. Después de un injerto, se deben usar medias elásticas para evitar la reaparición de las úlceras.