La miastenia grave es un trastorno autoinmunitario que altera la comunicación entre los nervios y los músculos, produciendo episodios de debilidad muscular.
La miastenia grave es consecuencia de una disfunción del sistema inmunitario.
Las personas afectadas suelen tener los párpados caídos y visión doble, además de que sus músculos están excepcionalmente cansados y débiles después de utilizarlos, mientras que se recuperan cuando descansan.
Para confirmar el diagnóstico se realizan pruebas con hielo o con descanso para ver si estas medidas hacen que los párpados caigan menos, electromiografía y análisis de sangre.
Algunos fármacos mejoran la fuerza muscular rápidamente y otros hacen más lenta la progresión de la enfermedad.
Si se produce una crisis miasténica, se aplica inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis.
(Véase también Introducción a los trastornos de la transmisión neuromuscular.)
La miastenia grave suele desarrollarse en mujeres con edades comprendidas entre los 20 y los 40 años y en hombres de entre 50 y 80 años. Sin embargo, el trastorno puede afectar a varones o mujeres de cualquier edad. En raras ocasiones comienza durante la infancia.
Los nervios se comunican con los músculos mediante la liberación de un mensajero químico (neurotransmisor) que interacciona con receptores en los músculos (en la unión neuromuscular) y estimula la contracción muscular. En la mayoría de las personas con miastenia grave, el sistema inmunitario produce anticuerpos que atacan a un tipo de receptores situados en el lado muscular de la unión neuromuscular: los receptores que responden al neurotransmisor acetilcolina. Como consecuencia, la comunicación entre las neuronas y los músculos se interrumpe.
Se desconoce la causa por la que el organismo ataca a sus propios receptores de la acetilcolina, fenómeno que se conoce como reacción autoinmunitaria. Según una teoría, tiene relación con la disfunción de la glándula del timo. En el timo, ciertas células del sistema inmunitario aprenden a diferenciar entre las sustancias propias del organismo y las sustancias extrañas. Por razones desconocidas, el timo da órdenes a las células del sistema inmunitario para producir anticuerpos que atacan a los receptores de la acetilcolina. La predisposición a tener esta alteración autoinmunitaria puede ser hereditaria. Alrededor del 65% de las personas con miastenia grave tienen un aumento de tamaño de la glándula del timo, y aproximadamente el 10% tienen un tumor de dicha glándula (timoma). Cerca de la mitad de tales timomas son cancerosos (malignos).
La miastenia grave también se presenta con frecuencia en personas con otros trastornos autoinmunitarios, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o enfermedades que provocan la hiperactividad de la glándula tiroidea (hipertiroidismo autoinmunitario), como sucede en la tiroiditis de Hashimoto.
Algunas personas con miastenia grave no tienen anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina, pero los tienen contra una enzima que participa en la formación de la unión neuromuscular. Estas personas requieren un tratamiento diferente.
La miastenia grave puede ser desencadenada por
Infecciones
Cirugía
Uso de ciertos fármacos, como el nifedipino o el verapamilo (utilizados para tratar la hipertensión), la quinina (utilizada para tratar la malaria) y la procainamida (utilizada para tratar arritmias cardíacas)
Con muy poca frecuencia, la miastenia grave se hereda como un rasgo recesivo autosómico (no ligado al sexo). Es decir, se requieren dos genes para el trastorno, uno procedente de cada progenitor, para que el niño sufra el trastorno.
Miastenia neonatal
La miastenia neonatal se desarrolla en el 12% de los niños nacidos de mujeres con miastenia grave. Los anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina que circulan por la sangre pasan de la mujer embarazada al feto a través de la placenta. En estos casos, el bebé presenta una debilidad muscular que desaparece en varios días o unas pocas semanas después del nacimiento. El 88% restante no está afectado por el trastorno.
Síntomas de la miastenia grave
Los episodios de empeoramiento de los síntomas (exacerbaciones) son frecuentes. En otros momentos, los síntomas son mínimos o nulos.
Los síntomas más frecuentes de miastenia grave son
Párpados débiles y caídos
Debilidad de los músculos oculares que produce visión doble
Debilidad excesiva de los músculos afectados después de su uso
Cuando una persona con miastenia grave utiliza un músculo de manera repetitiva, este suele debilitarse. Por ejemplo, una persona que antes podía utilizar adecuadamente un martillo, siente debilidad después de usarlo durante varios minutos. La debilidad desaparece cuando los músculos están descansados, pero vuelve a aparecer cuando se utilizan de nuevo.
La debilidad muscular varía en intensidad minuto a minuto, hora a hora y día a día, y el curso de la enfermedad varía ampliamente. La debilidad es menos grave con temperaturas más frías.
Alrededor del 40% de las personas con miastenia grave se afectan primero los músculos oculares, pero al final el 85% tendrán este problema. En el 15% de las personas están afectados únicamente los músculos oculares, aunque en la mayoría acabará afectado todo el organismo.
La dificultad para hablar y deglutir, y la debilidad en los brazos y las piernas, son frecuentes. Los músculos del cuello se debilitan. La sensación no se ve afectada.
Crisis miasténica
Entre el 15 y el 20% de las personas con miastenia grave tiene un episodio grave (llamado crisis miasténica) al menos una vez en su vida. A veces es provocado por una infección. Los brazos y las piernas se vuelven sumamente débiles, pero a pesar de ello no pierden la sensibilidad.
En algunas personas se debilitan los músculos necesarios para respirar (causa de insuficiencia respiratoria). Este problema supone un riesgo de muerte.
Diagnóstico de miastenia grave
Pruebas utilizando una bolsa de hielo o reposo
Electromiografía
Análisis de sangre
Los médicos sospechan una miastenia grave en las personas que tienen episodios de debilidad, en especial cuando los músculos de los ojos o de la cara están afectados, o cuando la debilidad aumenta al utilizar los músculos afectados y desaparece con el reposo.
Dado que el frío y el reposo reducen la debilidad debida a la miastenia, los médicos pueden utilizar la prueba de la bolsa de hielo o la prueba de reposo para detectar miastenia grave.
La prueba de la bolsa de hielo se realiza solo si los párpados de la persona están claramente caídos. Los médicos aplican una bolsa de hielo sobre los ojos de la persona durante 2 minutos y luego la retiran. Si la caída se resuelve, los médicos sospechan miastenia grave.
La prueba de reposo se indica si la persona afectada tiene problemas para mover el globo ocular (por lo general, causando visión doble). Se indica a la persona que ejercite los músculos de los ojos hasta que se canse. A continuación, los médicos le indican a la persona que se acueste tranquilamente en un cuarto oscuro durante unos minutos con los ojos cerrados. Si los ojos se mueven normalmente y se resuelve la visión doble, los médicos sospechan miastenia grave.
Para confirmar el diagnóstico se necesitan otras pruebas. Se incluyen los siguientes
Electromiografía (introducir una aguja en un músculo para registrar su actividad eléctrica)
Análisis de sangre para detectar anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina y, en algunos casos, otros anticuerpos presentes en las personas con esta enfermedad
También se realizan análisis de sangre para evaluar la presencia de otros trastornos, incluyendo trastornos de la glándula tiroides.
Una vez diagnosticada la miastenia grave, se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) del tórax para valorar la glándula del timo y determinar si existe un timoma.
Se indican otras pruebas para detectar trastornos autoinmunitarios comunes entre las personas con miastenia grave, como anemia perniciosa, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico (lupus).
Las pruebas de funcionalidad pulmonar se indican cuando la debilidad es lo suficientemente grave como para afectar la respiración. Estas pruebas ayudan a determinar si se necesita ayuda para la respiración (ventilación mecánica).
Tratamiento de la miastenia grave
Piridostigmina o un medicamento similar
Un corticosteroide o un fármaco que inhiba el sistema inmunitario
A veces inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis
A menudo extirpación del timo
En personas con miastenia grave, se pueden administrar medicamentos para
Ayudar a mejorar la fuerza de forma rápida
Suprimir la reacción autoinmunitaria y lentificar la progresión de la enfermedad
Fármacos que ayudan a mejorar la fuerza de forma rápida
Ciertos fármacos que aumentan la cantidad de acetilcolina, como la piridostigmina (administrada por vía oral), incrementan la fuerza muscular. Existen comprimidos de acción prolongada (deben tomarse antes de acostarse) que ayudan a las personas que experimentan debilidad intensa o dificultad para deglutir a no presentar estos síntomas cuando se levantan por la mañana.
Los médicos deben ajustar la dosis periódicamente e incrementarla durante los episodios de debilidad. Sin embargo, las dosis demasiado altas pueden causar debilidad que será difícil diferenciar de la ocasionada por la propia enfermedad. Este efecto se denomina crisis colinérgica. Si se presenta una crisis colinérgica, se debe suspender la administración del medicamento durante varios días. En una crisis colinérgica (como en una crisis miasténica), los músculos necesarios para respirar pueden debilitarse. En estos casos, los afectados reciben tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
Además, la efectividad de estos fármacos disminuye con su uso a largo plazo. La debilidad progresiva, que puede deberse a una disminución de la efectividad del fármaco, tiene que ser evaluada por un médico con experiencia en el tratamiento de la miastenia grave.
Los efectos adversos frecuentes de la piridostigmina son los cólicos abdominales y la diarrea. Puede ser necesario administrar fármacos que hagan más lenta la actividad del tracto digestivo, como la atropina y la propantelina, para contrarrestar estos efectos. Si se produce una insuficiencia respiratoria puede requerirse ventilación mecánica.
Tratamientos para suprimir la reacción autoinmunitaria
Para suprimir la reacción autoinmunitaria, los médicos también pueden prescribir lo siguiente:
Medicamentos corticoesteroides como la prednisona
Un fármaco que inhiba el sistema inmunitario (inmunosupresor), como el micofenolato de mofetilo, la ciclosporina o la azatioprina.
Estos fármacos se toman por vía oral.
La mayoría de las personas necesitan seguir tomando un corticoesteroide de manera indefinida. Si la dosis es muy alta cuando se inicia el corticoesteroide, los síntomas pueden empeorar al principio, pero la mejoría se produce al cabo de pocas semanas. La dosis se reduce entonces a la mínima eficaz. Los corticoesteroides, cuando se toman durante mucho tiempo, tienen efectos adversos moderados o graves. Por ello se administra azatioprina para suspender el corticoesteroide o reducir su dosis. Con la azatioprina, la mejoría puede tardar varios meses.
Cuando estos fármacos no proporcionan alivio, los anticuerpos monoclonales, como rituximab o eculizumab, pueden resultar eficaces. Los anticuerpos monoclonales son anticuerpos sintetizados que actúan sobre partes específicas del sistema inmunitario y las deprimen.
Efgartigimod, otro tipo de anticuerpo monoclonal, puede utilizarse para tratar la miastenia grave.
Cuando se produce una crisis miasténica se puede administrar un concentrado de inmunoglobulinas por vía intravenosa (IGVI) o realizar un recambio plasmático (plasmaféresis). También pueden utilizarse cuando los fármacos no proporcionan alivio y se va a extirpar quirúrgicamente la glándula del timo (antes de dicha intervención).
Un concentrado de inmunoglobulinas (una solución que contiene muchos anticuerpos diferentes obtenidos de un grupo de donantes) se administra por vía intravenosa una vez al día durante 5 días. Contiene anticuerpos que ayudan a controlar el sistema inmunitario y detener la reacción autoinmunitaria que causa la miastenia gravis. Más de dos tercios de las personas mejoran en 1 o 2 semanas, y los efectos duran hasta 2 meses.
En el recambio plasmático se filtran sustancias tóxicas de la sangre (en este caso los anticuerpos anormales). La mejoría después de la plasmaféresis es similar a la obtenida después de administrar inmunoglobulina.
Otros tratamientos
Si existe un timoma, hay que extirpar quirúrgicamente el timo para evitar que el tumor se disemine. Su eliminación puede conseguir la remisión o permitir a los médicos reducir la dosis de corticoides.
A veces ese extirpa el timo, incluso si no existe un timoma. Este tratamiento parece disminuir a largo plazo los síntomas de la miastenia grave.
