Apnea obstructiva del sueño

Las formas menos graves pueden no producir desaturación de oxígeno, pero interrumpen el sueño.

El síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores es el ronquido creciente que termina con los resoplidos y los despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio. Las reducciones respiratorias no cumplen con los criterios estrictos para las apneas e hipopneas obstructivas. Los pacientes con síndrome de resistencia de las vías aéreas son generalmente más jóvenes y menos obesos que aquellos con apnea obstructiva del sueño. Los pacientes son más a menudo mujeres, informan que experimentan fatiga y se quejan de insomnio. Los ronquidos y la resistencia al flujo de aire en la vía aérea superior causan inspiración ruidosa pero sin despertares del sueño que duran > 2 segundos. Los síntomas, la evaluación diagnóstica y el tratamiento del ronquido y el síndrome de resistencia en las vías aéreas superiores son similares a los de la apnea obstructiva del sueño.

El síndrome de obesidad-hipoventilación es un trastorno relacionado en las personas con obesidad, por lo general apnea obstructiva del sueño grave, e hipoventilación sin otra causa evidente. El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en el síndrome de hipoventilación-obesidad con presión positiva en la vía aérea (PAP) puede mejorar la hipoventilación (3).

La apnea obstructiva del sueño produce consecuencias neurocognitivas, cardiovasculares y metabólicas significativas.

La apnea obstructiva del sueño es la principal causa médica de somnolencia diurna excesiva. Un término más correcto es somnolencia excesiva en el momento de la vigilia, porque las personas que trabajan durante la noche pueden tener somnolencia excesiva durante las horas nocturnas. La somnolencia excesiva aumenta activamente el riesgo de accidentes automovilísticos, dificultades en el trabajo y disfunción sexual. A menudo se identifica cierto grado de deterioro cognitivo y también mayor riesgo de lesión (p. ej., cuando se opera maquinaria pesada o se dedican a otras actividades durante las cuales los episodios no intencionales de sueño serían peligrosos).

Las relaciones con compañeros de cama, compañeros de cuarto y/o compañeros de casa también pueden verse afectadas negativamente porque estas personas pueden tener dificultades para dormir debido al sueño ruidoso e inquieto del paciente.

La hipertensión está fuertemente asociada con la apnea obstructiva del sueño (4). Los pacientes normotensos con apnea obstructiva del sueño no tratada tienen más probabilidades de desarrollar hipertensión dentro de los 5 años del diagnóstico. La hipoxia nocturna repetitiva y la interrupción del sueño se asocian a un mayor riesgo de trastornos médicos, como insuficiencia cardíaca, arteriopatía coronaria, fibrilación auricular (incluida la recurrencia después de la ablación con catéter) y otras arritmias, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica y accidente cerebrovascular (5). El riesgo de accidente cerebrovascular y de muerte por todas las causas aumenta incluso cuando se controlan otros factores de riesgo (p. ej., hipertensión, diabetes) (6, 7). Sin embargo, la contribución de la apnea obstructiva del sueño a estos trastornos comunes a menudo se subestima (8).

Las complicaciones perioperatorias pueden ocurrir con apnea obstructiva del sueño no reconocida, porque la anestesia moderada o general es un riesgo de obstrucción de la vía aérea. Los pacientes con diagnóstico de apnea obstructiva del sueño deben informar a su anestesista de dicho diagnóstico antes de someterse a cualquier cirugía y deben recibir presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP, por sus siglas en inglés) cuando se les administran medicamentos preoperatorios y durante la recuperación.

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Los estudios del sueño inclyen

• Polisomnografía tradicional realizada en un laboratorio del sueño

• Herramientas de diagnóstico portátiles que pueden ser utilizadas por los pacientes en su propia cama en su domicilio

La polisomnografía registra y ayuda a clasificar las etapas del sueño y la aparición y la duración de los períodos apneicos e hipopneicos. Es ideal para la confirmación del diagnóstico de apnea obstructiva del sueño y para cuantificar su gravedad (8). Sin embargo, requiere pasar la noche en un laboratorio del sueño y, por lo tanto, es complicado y costoso. La polisomnografía típicamente incluye

• Medición continua de la arquitectura del sueño con EEG (electroencefalografía)

• Electromiografía de mentón para detectar hipotonía

• Electrooculografía para evaluar la aparición de movimientos oculares rápidos.

• Sensores de flujo de aire en la nariz y la boca para detectar apneas e hipopneas

• Sensores torácicos y/o abdominales para detectar el esfuerzo respiratorio

• Saturación de oxígeno por oximetría de pulso

• Monitorización con ECG para detectar arritmias asociadas con episodios de apnea

El paciente también es observado por video.

Otras variables evaluadas son la actividad muscular de los miembros (para buscar causas no respiratorias de los despertares, como el síndrome de las piernas inquietas y el trastorno de movimientos periódicos de los miembros) y la posición del cuerpo porque la apnea puede aparecer predominantemente en decúbito supino.

En forma alternativa, los pacientes pueden someterse a un estudio de "noche dividida" en el que, después de realizar un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño con polisomnografía, se administra CPAP y se ajusta el nivel de presión para lograr el efecto, lo que permite la determinación de la terapia apropiada durante el mismo período de monitorización nocturna. También, si es necesario, se puede realizar una titulación de la presión positiva continua en la vía aérea durante toda la noche para evaluar la eficacia del tratamiento después del diagnóstico.

Pruebas domiciliarias del sueño El uso de herramientas de diagnóstico portátiles utiliza un subconjunto limitado de medidas polisomnográficas, típicamente solo la frecuencia cardíaca, la oximetría de pulso, el esfuerzo respiratorio, la posición y el flujo de aire nasal para detectar la apnea y estimar su gravedad. El papel de las pruebas de sueño domiciliarias está en expansión (9) debido a su conveniencia, la disminución del costo y la capacidad de proporcionar una estimación razonablemente precisa de las alteraciones respiratorias durante el sueño.

Sin embargo, las herramientas portátiles tienen algunas limitaciones. En realidad, no detectan la presencia de sueño y, en cambio, dependen de los pacientes para informar sobre el sueño, lo que puede ser inexacto; si los pacientes no estaban durmiendo durante parte del estudio y no informaron esto, el trastorno de respiración alterada durante el sueño se subestimará. Por lo tanto, si se obtiene una prueba de sueño en el domicilio negativa en un paciente sintomático se debe indicar una polisomnografía. Además, no se detectan trastornos del sueño coexistentes (p. ej., síndrome de las piernas inquietas, convulsiones, trastorno de conducta REM, estado confusional al despertar). La polisomnografía de seguimiento aún puede ser necesaria para caracterizar estos trastornos, así como para proporcionar valores precisos de IAH y RDI en las diferentes etapas del sueño y con cambios de posición, especialmente cuando se considera la cirugía o una terapia diferente de la presión positiva en la vía aérea.

Estas herramientas portátiles a menudo se utilizan en combinación con cuestionarios (p. ej., STOP-BANG, Cuestionario de Berlín). Si los resultados del cuestionario indican una mayor probabilidad preprueba de enfermedad, la sensibilidad y la especificidad de las herramientas portátiles es mayor.

El índice de apnea-hipopnea (IAH), que es el número total de episodios de apnea e hipopnea que se producen durante el sueño dividido por las horas de sueño. Es una medida de uso general de las alteraciones respiratorias durante el sueño y se utiliza para clasificar la gravedad de la apnea obstructiva del sueño. La apnea obstructiva del sueño se clasifica como:

• Leve: índice de apnea-hipopnea ≥ 5 y < 15 por hora

• Moderada: índice de apnea-hipopnea ≥ 15 y ≤ 30 por hora

• Grave: índice de apnea-hipopnea > 30/h

El índice de alteración respiratoria, es una medida relacionada que incluye el número de despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio describe el número de episodios de ciertos despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio (RERA por su nombre en inglés) más el número de episodios de apneas e hipopneas por hora de sueño.

El índice de vigilia, que es el número de despertares por hora de sueño, se puede calcular si se usa la monitorización mediante EEG. El índice de vigilia se correlaciona en forma débil con el índice de apnea-hipopnea y con el índice de trastorno respiratorio; alrededor del 20% de los episodios de desaturación y apneas no se acompañan de despertares o existen otras causas para estos.

Sin embargo, el índice de apnea-hipopnea, el índice de despertar y el índice de alteración respiratoria solo se asocian moderadamente con los síntomas del paciente. Algunos pacientes con un índice de apnea-hipopnea alto o extremadamente alto (p. ej., > 60/hora) tienen pocos o ningún síntoma. Mediciones adicionales y combinaciones de mediciones pueden resultar útiles en el diagnóstico (10). Es un compuesto de datos clínicos y polisomnográficos (no solo el índice de apnea-hipopnea) que está relacionado con los resultados y con el riesgo y la mortalidad cardiovasculares. Por ejemplo, la somnolencia, sin tener en cuenta el índice de apnea hiponpnea, se asocia con un exceso de enfermedad cardiovascular

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El tratamiento inicial tiene como objetivo controlar los factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión, el consumo de alcohol y de sedantes. El ejercicio disminuye el índice de apnea-hipopnea y aumenta el estado de alerta, independientemente de cualquier efecto sobre el índice de masa corporal (IMC).

La somnolencia diurna puede reducirse con medidas de higiene del sueño adecuadas, incluyendo dormir más y suspender los fármacos sedantes, en particular antihistamínicos o antidepresivos. Evitar el sueño en decúbito supino puede ser útil y factible para algunos pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño principalmente relacionada con el decúbito supino.

Una modesta pérdida de peso (≥ 15%) puede producir una mejoría clínicamente significativa (8, 9), pero no debe considerarse curativa para la apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, es en extremo difícil de lograr en la mayoría de los pacientes, sobre todo en los que están cansados o soñolientos. La pérdida de peso como resultado de una cirugía bariátrica, en forma independiente de como ocurra, puede reducir el índice de apnea-hipopnea y los síntomas (10, 11). Los medicamentos como los antagonistas del receptor GLP-1 se utilizan cada vez con mayor frecuencia para la pérdida de peso y han disminuido la gravedad de la apnea obstructiva del sueño (12).

La CPAP es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con apnea obstructiva del sueño y somnolencia diurna subjetiva, incluidos aquellos en los que causa deterioro cognitivo (13, 14). El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño con presión positiva continua en la vía aérea ha demostrado de manera sistemática que reduce la somnolencia y los ronquidos y mejora el sueño de la pareja (15). Se informó la ocurrencia de sesgos raciales y socioeconómicos durante el acceso al tratamiento (16).

Existen muchos dispositivos CPAP (máscaras) diferentes, como las que se insertan en la nariz (almohadillas nasales) y las que cubren la nariz (mascarilla nasal), la nariz y la boca (mascarilla facial completa) o toda la cara. Todos tienen almohadillas para proporcionar un sello de aire, que es esencial para mantener un gradiente de presión. Las almohadillas pueden ser inflables o de silicona, espuma o gel. El ajuste y la comodidad adecuados varían ampliamente entre los pacientes, pero deben ser optimizados tanto en términos de eficacia como de cumplimiento.

La CPAP mejora la permeabilidad de la vía aérea superior mediante la aplicación de presión positiva para el segmento de las vías aéreas que puede colapsarse. Las presiones eficaces suelen variar de 3 a 15 cm de agua. Los requerimientos de presión no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Muchos dispositivos controlan la eficacia de la CPAP (denominado presión positiva o ajustable de la vía aérea [APAP]), y ajustan las presiones de forma automática, de acuerdo con algoritmos internos. Si es necesario, se puede utilizar monitorización polisomnográfica para guiar la titulación manual de la presión.

El nivel de CPAP necesario para lograr la permeabilidad de la vía aérea está determinado por la titulación de CPAP en el laboratorio del sueño o depende cada vez más del uso de presión positiva automática de la vía aérea (APAP). Cuando se emplea APAP, se prescribe un rango de presiones (p. ej., 5 a 15 cm H2O), y el dispositivo utiliza algoritmos internos para ajustar la presión hacia arriba y hacia abajo durante toda la noche según sea necesario. La CPAP mejora la permeabilidad de la vía aérea superior mediante la aplicación de presión positiva para el segmento de las vías aéreas que puede colapsarse. Los requerimientos de presión no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Las presiones eficaces suelen variar de 3 a 15 cm de agua. Si es necesario, se puede utilizar monitorización polisomnográfica para guiar la titulación manual de la presión.

Aunque la reducción del IAH (Índice de apnea-hipopnea) es uno de los objetivos del tratamiento, la CPAP (por las siglas en inglés de Presión positiva continua de la vía aérea) reduce el cansancio y mejora la calidad de vida con independencia de la mejoría del IAH. La CPAP (por las siglas en inglés de Presión positiva continua de la vía aérea) también puede reducir la presión arterial, aunque el impacto suele ser moderado. Si se retira la CPAP, los síntomas reaparecen en varios días, aunque las interrupciones breves del tratamiento por enfermedades agudas suelen ser bien toleradas. El tratamiento es por tiempo indeterminado.

Si la mejoría clínica no es evidente, la adhesión a la CPAP debería revisarse y los pacientes deben ser reevaluados por trastornos asociados. Si los pacientes tienen desviación del tabique o pólipos nasales, la cirugía nasal puede hacer que el tratamiento con CPAP sea más exitoso, pero rara vez cura la apnea obstructiva del sueño . por sí misma.

Los efectos adversos de la CPAP nasal incluyen molestias como resultado de una máscara que no se ajusta bien y sequedad e irritación nasal, que pueden aliviarse en algunos casos con el uso de aire humidificado caliente. Sin embargo, los nuevos diseños de máscaras han mejorado la comodidad y la facilidad de uso.

El cumplimiento es difícil para muchas personas y es menor en pacientes que no experimentan somnolencia. En general, alrededor del 50% de los pacientes utiliza la CPAP a largo plazo en forma adecuada. El cumplimiento puede mejorarse mediante esfuerzos para fomentar una actitud positiva hacia el uso del dispositivo combinada con la atención temprana de cualquier problema, en particular el ajuste de la máscara, y el seguimiento cercano por un cuidador comprometido, con el refuerzo del médico de atención primaria. También se debe reconocer y abordar la menor aceptación de a la CPAP a largo plazo entre los pacientes no obesos y que tienen un bajo umbral de despertar asociado a la respiración (es decir, se despiertan fácilmente) y, por lo tanto, propensión a experimentar maor cantidad de despertares y respiración irregular. Con muchas máquinas, los dispositivos PAP controlan diariamente el cumplimiento, los niveles de presión, las fugas y los eventos respiratorios residuales y están disponibles para los pacientes y los médicos.

Incluso cuando el cumplimiento es adecuado, los resultados pueden ser insatisfactorios si los factores del paciente cambian (p. ej., aumento de peso, obstrucción nasal).

La CPAP (por las siglas en inglés de Presión positiva continua en la vía aérea) puede aumentarse con asistencia inspiratoria (presión positiva de la vía aérea en dos niveles) en el caso de pacientes con síndrome de obesidad e hipoventilación cómorbida para incrementar sus volúmenes corrientes y, a veces, para mayor comodidad.

Los aparatos bucales están diseñados para avanzar la mandíbula o, al menos, prevenir el retroceso y el prolapso de la lengua durante el sueño (17, 18, 19). Algunos dispositivos están diseñados para tirar de la lengua hacia adelante. Estos aparatos se consideran tratamientos convencionales tanto del ronquido como de la apnea del sueño leve a moderada. Las comparaciones de los dispositivos con la CPAP muestran una eficacia equivalente en la apnea obstructiva del sueño leve a moderada, pero los estudios de rentabilidad se centran en los costos iniciales fijos de fabricación, en lugar de en los costos de reemplazo y seguimiento.

Se debe considerar la realización de procedimientos quirúrgicos para corregir factores anatómicos como amígdalas agrandadas y pólipos nasales que contribuyen a la obstrucción de la vía aérea superior (19, 20). La cirugía es un tratamiento de primera línea si se identifica invasión anatómica específica. Sin embargo, en ausencia de invasión, la evidencia para apoyar la cirugía como tratamiento de primera línea es insuficiente. La cirugía para la macroglosia o la micrognatia también es una opción.

La uvulopalatofaringoplastia implica la resección del tejido faríngeo. La uvulopalatofaringoplastia ha sido reemplazada en gran medida por abordajes menos agresivos que intenan estabilizar las paredes laterales de la faringe y/o agrandar el área velofaríngea sin el riesgo de alterar el habla o la deglución. La presión positiva continua en la vía aérea y la uvulopalatofaringoplastia no se han comparado directamente en estudios adecuados, pero la uvulopalatofaringoplastia puede ser eficaz en individuos bien seleccionados. Los resultados son menos predecibles en pacientes con obesidad grave o estrechamiento anatómico de la vía aérea (21). El procedimiento puede reducir los ronquidos intrusivos, aunque los episodios de apnea pueden permanecer tan graves (aunque silenciosos) como antes de la intervención quirúrgica.

Los procedimientos quirúrgicos incluyen la glosectomía de la línea media, el avance hioideo y el avance mandibulomaxilar (22). El avance mandibulomaxilar a veces se ofrece como un procedimiento de segunda etapa si los abordajes en los tejidos blandos no son curativos. El enfoque óptimo en varios tiempos no se definió con precisión.

La traqueostomía es la maniobra terapéutica más eficaz para la apnea obstructiva del sueño , pero se realiza como último recurso. Se saltea el sitio de obstrucción y está indicada para los pacientes más gravemente afectados (p. ej., los que presentan cor pulmonale) que no pueden tolerar la CPAP

La estimulación de la vía aérea superior utilizando un dispositivo implantado para estimular un ramo del nervio hipogloso (23, 24) puede activar los músculos que hacen que la lengua protruya y otros músculos que ayudan a abrir la vía aérea. Esta terapia ahora tiene éxito en pacientes seleccionados con enfermedad de moderada a grave. Se utiliza principalmente en aquellos que no pueden tolerar la terapia con CPAP y en los cuales los aparatos orales son ineficaces. El procedimiento también puede intentarse en aquellos pacientes en los que se contempla el avance mandibulomaxilar. Se logra mejorar el índice de apnea-hipopnea a < 10 por hora en aproximadamente el 65% de estos pacientes seleccionados (25).

A veces se utilizan diversos tratamientos coadyuvantes, pero no se ha comprobado un beneficio en la apnea obstructiva del sueño.

El suplemento de oxígeno mejora la oxigenación de la sangre y puede reducir el índice de apnea-hipopnea y el índice de despertar entre los pacientes que no respondieron a la cirugía de las vías aéreas superiores (26). Sin embargo, un efecto clínico beneficioso se produce principalmente en aquellos con alta ganancia (tendencia a tener apnea o hipopnea repetidas después de un episodio inicial) y los efectos son difíciles de predecir. Asimismo, el oxígeno puede provocar acidosis respiratoria y cefalea matutina. Por estas razones, no se recomienda el suplemento de oxígeno para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño.

Se pueden usar fármacos de alerta (p. ej., modafinilo, solriamfetol) para contrarrestar la somnolencia excesiva que se asocia con la apnea obstructiva del sueño o en el 20% de los pacientes tratados que tienen somnolencia residual a pesar de un tratamiento adecuado con CPAP (27, 28, 29, 30).

Se han probado varios otros fármacos, como antidepresivos tricíclicos, teofilina, dronabinol, atomoxetina combinada con oxibutinina (31), pero no pueden recomendarse debido a factores que incluyen experiencia limitada, bajo índice terapéutico, falta de replicación de los resultados y falta de ensayos adecuados. Los mejores métodos para reconocer los subtipos de apnea del sueño pueden permitir una mejor selección de los pacientes para farmacoterapia.

Se propusieron ejercicios para los músculos de las vías aéreas superiores (terapia miofuncional) sobre la base de la teoría de que la mejora de la fuerza muscular y el tono podría ayudar a mejorar la permeabilidad de las vías aéreas durante el sueño (32). Hay una serie de ejercicios que parecen reducir el índice de apnea-hipopnea y los síntomas, lo que hace que este enfoque sea interesante, sobre todo porque no es invasivo y no tiene efectos adversos. Sin embargo, este enfoque no es una recomendación convencional debido a la amplia variedad de técnicas propuestas, la incertidumbre acerca de sus mecanismos de acción y su eficacia y las dificultades prácticas del cumplimiento del tratamiento. Se dispone de al menos un dispositivo basado en la estimulación eléctrica diurna de los músculos dilatadores de las vías aéreas superiores para el tratamiento de los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño leve (33).

Los dispositivos dilatadores nasales y los aerosoles para la garganta contra los ronquidos de venta libre no se han estudiado lo suficiente para demostrar beneficios en la apnea obstructiva del sueño .

La uvuloplastia asistida con láser, las férulas uvulares (dispositivo de avance mandiblar) y la ablación del tejido por radiofrecuencia se han utilizado para tratar los ronquidos en pacientes sin apnea obstructiva del sueño. Aunque pueden disminuir transitoriamente la intensidad de los ronquidos, la eficacia en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño no es predecible ni duradera.

Es más probable que el paciente y la familia informados puedan hacer frente mejor a una estrategia terapéutica de la apnea obstructiva del sueño, como la traqueostomía. Los grupos de apoyo para el paciente proporcionan información útil y favorecen el tratamiento y el seguimiento oportunos y eficaces. Se está investigando el papel de los grupos de apoyo para pacientes y las herramientas de apoyo digital para el tratamiento (34).

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