La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa que afecta principalmente a niños y adolescentes, y está causada por la bacterias gramnegativas Bordetella pertussis. En un inicio, los síntomas son los de una infección no específica del tracto respiratorio superior, seguidos por una tos paroxística o espasmódica que suele terminar en una inspiración prolongada aguda (el "silbido"). El diagnóstico se establece por cultivo de muestras nasofaríngeas, PCR (polymerase chain reaction) y pruebas serológicas. El tratamiento se realiza con antibióticos macrólidos. La prevención incluye la inmunización y, cuando sea necesario, la profilaxis posexposición.
La infección por B. pertussis aparece solo en seres humanos; no hay reservorios de animales. B. bronchiseptica, que causa kennel cough (tos de las perreras) en perros y gatos, puede causar infección en pacientes inmunocomprometidos (1).
La transmisión se produce principalmente mediante gotas de secreciones respiratorias que contienen B. pertussis (un cocobacilo gramnegativo pequeño, inmóvil) provenientes de pacientes infectados, especialmente durante las etapas de catarro y paroxismos tempranos. La infección es muy contagiosa y causa enfermedad en ≥ 80% de los contactos cercanos. Es infrecuente la trasmisión por contacto con artículos contaminados. Los pacientes ya no pueden contagiar la infección después de la tercera semana de la fase paroxística.
La tos ferina es una enfermedad infantil prevenible por vacunación endémica en todo el mundo y cuya incidencia ha aumentado. Su incidencia en los Estados Unidos es cíclica, con picos cada 3 a 5 años. En los Estados Unidos, la tasa de casos en la década de 1980 había llegado a su mínimo histórico de aproximadamente 1/100.000 habitantes, que, en 2014, aumentó a alrededor de 10/100.000. El informe de vigilancia de 2022realizado por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) comunicó una incidencia de 0,7/100.000 (2). El aumento observado desde la década de 1980 hasta 2014 puede atribuirse a
Disminución de la inmunidad en adolescentes y adultos previamente vacunados
Algunos padres que rechazan vacunar a sus hijos (véase Duda ante la vacunación)
Estos pacientes no protegidos pueden enfermar; además, los adolescentes y los adultos sin protección son un importante reservorio de B. pertussis y, por ende, son a menudo la fuente de infección para los niños < 1 año no protegidos (que han tenido el mayor aumento en la incidencia anual y la tasa más alta de mortalidad por casos). La tos ferina también es grave en los adultos mayores. La virulencia de las cepas que producen los brotes puede estar aumentando.
En Estados Unidos se reportaron en 2022 un total de 2.388 casos de tos ferina y 3 muertes. Se cree que un factor que contribuye a la disminución de la incidencia desde 2014 hasta 2022 es el aumento de la inmunización, en particular en los adultos y las personas embarazadas. La incidencia cada 100.000 individuos fue más alta en los lactantes < 6 meses (7,8) (2). Las personas > 20 años representaron el 45,6% de los casos informados (2).
Un episodio no confiere inmunidad natural para toda la vida, pero los cuadros secundarios y las infecciones en adolescentes y adultos ya vacunados cuya inmunidad ha menguado suelen ser leves y a menudo no reconocibles.
Complicaciones causadas por la tos ferina
Las complicaciones respiratorias, incluso la asfixia en los lactantes, son las más comunes. Con frecuencia, se produce otitis media. La bronconeumonía (usual en los pacientes ancianos) puede ser mortal a cualquier edad.
Las convulsiones son comunes en los lactantes, pero infrecuentes en los niños de más edad.
Los paroxismos intensos y la consecuente anoxia pueden producir hemorragias en el cerebro, los ojos, la piel y las mucosas. Las hemorragias cerebrales, el edema cerebral y la encefalitis tóxica pueden producir parálisis espástica, discapacidades intelectuales u otros trastornos neurológicos.
En ocasiones, se producen hernias umbilicales y prolapso rectal.
Síndrome coqueluchoide o paratosferina
Esta enfermedad, causada por B. parapertussis, puede ser clínicamente indistinguible de la tos ferina, pero suele ser más leve y menos mortal.
Referencias generales
1. Yacoub AT, Katayama M, Tran J, Zadikany R, Kandula M, Greene J. Bordetella bronchiseptica in the immunosuppressed population - a case series and review. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014;6(1):e2014031. Publicado el 7 de abril de 2014. doi:10.4084/MJHID.2014.031
2. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2022 Provisional Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2023.
Signos y síntomas de la tos ferina
En promedio, el período de incubación tiene entre 7 y 10 días (con un máximo de 3 semanas). B. pertussis invade la mucosa respiratoria e incrementa la secreción de moco, que inicialmente es líquido y luego se torna viscoso y duro.
Los cuadros no complicados duran entre 6 y 10 semanas, y consisten en 3 etapas:
Catarral
Paroxística
Convaleciente
La etapa catarral comienza de manera insidiosa, por lo general con estornudos, lagrimeo u otros signos de rinitis, anorexia, apatía y una tos seca nocturna molesta que gradualmente se torna diurna. El paciente puede presentar ronquera. La fiebre es infrecuente.
Después de 10 a 14 días, comienza la etapa paroxística con un aumento en la gravedad y la frecuencia de la tos. Se producen accesos repetidos ≥ 5 toses forzadas consecutivas durante una misma espiración, que están seguidas por el silbido (una inspiración profunda rápida). Pueden expulsarse cantidades copiosas de moco viscoso, que también puede borbotear de la nariz, durante o después del paroxismo. Son característicos los vómitos. En los lactantes, las crisis de apnea (con o sin cianosis) pueden ser más comunes que los silbidos.
Los síntomas disminuyen al comenzar la etapa de convalecencia, generalmente a las 4 semanas del comienzo del cuadro. En promedio, la duración de la enfermedad es de unas 7 semanas (y varía entre 3 semanas y 3 meses o más). La tos paroxística puede recurrir durante meses, en general por la inducción en el tracto respiratorio aún sensible de una irritación por una infecciónde la vías respiratorias superiores.
Diagnóstico de la tos ferina
Cultivos nasofaríngeos, prueba directa de anticuerpos fluorescentes y PCR (polymerase chain reaction)
Pruebas serológicas
La tos ferina debe sospecharse en pacientes con tos que dura ≥ 2 semanas y que presentan al menos 1 de los signos siguientes (1):
Estridor inspiratorio
Tos paroxística
Emesis posterior a la tos ferina
Suceso durante un brote conocido o presunto (2)
Las pruebas de diagnóstico se realizan siempre que un médico sospeche tos ferina.
A menudo, la etapa catarral es difícil de distinguir de una bronquitis o de influenza. Deben descartarse las infecciones por adenovirus y la tuberculosis.
Los cultivos de muestras nasofaríngeas son positivos para B. pertussis en el 80 a 90% de los casos en las etapas catarral y paroxística temprana. Se requieren medios especiales y una incubación prolongada, por lo que el laboratorio debe ser notificado de la sospecha de pertussis.
Las pruebas con anticuerpos y detección por fluorescencia de los frotis nasofaríngeos permiten un diagnóstico preciso, pero no son tan sensibles como el cultivo. Las pruebas serológicas apareadas en las etapas aguda y de convalecencia pueden ser útiles, sobre todo después de la etapa catarral.
La prueba de PCR de muestras nasofaríngeas es el examen de elección; cuando se realiza dentro de las primeras 4 semanas (estadios catarral y paroxístico), tiene la mayor sensibilidad (90 a 100%) y una especificidad de hasta el 100% (3).
El recuento de linfocitos suele estar entre 15.000 y 20.000/mcL (15 y 20 × 109/L), pero puede ser normal o alcanzar los 60.000/mcL (60 × 109/L), generalmente con un 60 a 80% de linfocitos pequeños. La linfocitosis significativa en lactantes < 6 meses presagia un mal pronóstico (4).
El síndrome coqueluchoide se diferencia por cultivo o por técnicas con anticuerpos detectados por fluorescencia.
Referencias del diagnóstico
1. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis (Whooping Cough). Surveillance & Reporting. Accedido el 24 de enero de 2024.
2. Patriarca PA, Biellik RJ, Sanden G, et al. Sensitivity and specificity of clinical case definitions for pertussis. Am J Public Health. 1988;78(7):833-836. doi:10.2105/ajph.78.7.833
3. Lee AD, Cassiday PK, Pawloski LC, et al. Clinical evaluation and validation of laboratory methods for the diagnosis of Bordetella pertussis infection: Culture, polymerase chain reaction (PCR) and anti-pertussis toxin IgG serology (IgG-PT). PLoS One. 2018;13(4):e0195979. Publicado el 13 de abril de 2018. doi:10.1371/journal.pone.0195979
4. Coquaz-Garoudet M, Ploin D, Pouyau R, et al. Malignant pertussis in infants: factors associated with mortality in a multicenter cohort study. Ann Intensive Care. 2021;11(1):70. Publicado el 17 de mayo de 2021. doi:10.1186/s13613-021-00856-y
Tratamiento de la tos ferina
Tratamiento de sostén
Eritromicina o azitromicina
Para los lactantes gravemente enfermos se recomienda hospitalización con aislamiento de gotitas respiratorias. El aislamiento se mantiene hasta que los antibióticos se hayan administrado durante 5 días.
En lactantes, la succión para retirar el exceso de moco de la garganta puede salvar la vida. En ocasiones, se necesitan la administración de oxígeno y la traqueostomía o la intubación nasotraqueal. Los expectorantes, los supresores de la tos y los sedantes leves son de poca utilidad.
Cualquier alteración del medioambiente puede desencadenar un ataque paroxístico de tos con anoxia, por lo que los niños con casos graves deben mantenerse en una habitación tranquila y con poca luz, donde se los moleste lo menos posible.
Los pacientes tratados en forma ambulatoria deben mantenerse aislados, especialmente evitando el contacto con lactantes susceptibles, durante al menos 4 semanas desde el inicio de la enfermedad y hasta la desaparición de los síntomas.
Los antibióticos se han administrado durante la etapa catarral para ayudar a mejorar la enfermedad. Una vez establecidos los paroxismos, se ha encontrado que los antibióticos tienen un efecto clínico limitado, aunque se recomiendan para limitar la diseminación.
Los antibióticos preferidos son
Eritromicina durante 14 días
Azitromicina durante 5 días
La azitromicina se prefiere en lactantes ≤ 6 semanas porque la eritromicina se asocia con un riesgo más alto de estenosis hipertrófica del píloro del lactante (1).
La trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) puede ser una opción en pacientes ≥ 2 meses de edad intolerantes a los antibióticos macrólidos o que tienen hipersensibilidad a ellos.
Los antibióticos también deben administrarse para tratar las complicaciones bacterianas (p. ej., bronconeumonía, otitis media).
Referencia del tratamiento
1. Maheshwai N. Are young infants treated with erythromycin at risk for developing hypertrophic pyloric stenosis?. Arch Dis Child. 2007;92(3):271-273. doi:10.1136/adc.2006.110007
Prevención de la tos ferina
Vacunación
Se recomienda la inmunización activa contra la tos ferina para todos los lactantes, niños, adolescentes y adultos, incluidas las mujeres embarazadas.
Para niños menores de 7 años, véase Vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos para obtener más información, incluyendo indicaciones, contraindicaciones y precauciones, dosificación y administración y efectos adversos.
Para personas mayores de 7 años, véase Vacuna contra el tétanos y la difteria para más información, incluyendo indicaciones, contraindicaciones y precauciones, dosis y administración y efectos adversos.
La inmunidad después de la infección natural se mantiene durante unos 20 años.
Los contactos cercanos < 7 años de edad que han recibido < 4 dosis de vacuna deben completar el esquema de vacunación infantil recomendado.
Profilaxis posexposición
Se deben administrar antibióticos posexposición a los contactos domésticos dentro de los 21 días posteriores a la aparición de la tos en el paciente índice, en forma independiente de su estado de vacunación.
Los antibióticos posexposición también deben administrarse a las siguientes personas con riesgo elevado de enfermedad grave dentro de los 21 días posteriores a la exposición, tanto si ya han sido vacunados como si no:
Los lactantes < 12 meses
Mujeres embarazadas que cursan el tercer trimestre
Todas las personas con afecciones de salud potencialmente exacerbadas por la infección por tos ferina (p. ej., inmunodeficiencia, asma moderada a grave, enfermedad pulmonar crónica)
Personas que tienen contacto cercano con lactantes menores de 12 meses, mujeres embarazadas o pacientes con afecciones que pueden provocar enfermedades o complicaciones graves
Todas las personas en entornos de alto riesgo que incluyen lactantes < 12 meses o mujeres en el tercer trimestre del embarazo (p. ej., guarderías, salas de maternidad, unidades de cuidados intensivos neonatales)
A estas personas se les debe dar un curso estándar de 5 días de azitromicina. Un curso de 7 a 14 días de eritromicina o claritromicina (7 días) es una alternativa. Para los lactantes < 1 mes, se prefiere la azitromicina para la profilaxis posexposición.
Conceptos clave
La tos ferina es una infección respiratoria que puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común y más propensa a ser letal en los niños pequeños, en particular lactantes < 6 meses de edad.
Una etapa catarral con síntomas respiratorios superiores es seguida por una etapa paroxística con episodios repetidos de tos rápidos y consecutivos, seguidos de una inspiración profunda apresurada (el grito).
La enfermedad dura alrededor de 7 semanas, pero la tos puede continuar durante meses.
Diagnosticar utilizando pruebas de PCR (polymerase chain reaction) o cultivos nasofaríngeos; se requieren medios especiales.
Tratar con un antibiótico macrólido para aliviar la sintomatología de enfermedad (durante la etapa catarral) o reducir la transmisión (durante la etapa paroxística y posteriores).
Prevenir la enfermedad administrando una vacuna contra la tos ferina acelular como parte de la inmunización programada y administrar dosis de refuerzo a intervalos variables; tratar a los contactos cercanos con un macrólido.
Ni tener la enfermedad ni estar vacunado proporcionan protección de por vida, a pesar de que las infecciones posteriores tienden a ser más leves.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
MSD Veterinary Manual: Kennel Cough
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pertussis (Whooping Cough): Clinicians
