Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares

PorAndrei V. Alexandrov, MD, The University of Tennessee Health Science Center;
Balaji Krishnaiah, MD, The University of Tennessee Health Science Center
Revisado/Modificado jul 2023
Vista para pacientes

Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los accidentes cerebrovasculares pueden ser

Los síntomas del accidente cerebrovascular transitorio (que normalmente duran < 1 h), sin evidencia de infarto cerebral agudo (sobre la base de la RM con técnica de difusión) se denominan ataque isquémico transitorio.

En los Estados Unidos, el accidente cerebrovascular es la quinta causa de muerte y la más frecuente de discapacidad neurológica en adultos.

Los accidentes cerebrovasculares afectan las arterias del encéfalo (véase figura Arterias del encéfalo), ya sea la circulación anterior (ramas de la arteria carótida interna) o la circulación posterior (ramas de las arterias vertebrales y basilares).

Arterias del encéfalo

La arteria cerebral anterior irriga las porciones mediales de los lóbulos frontal y parietal y el cuerpo calloso. La arteria cerebral media irriga grandes porciones de las superficies laterales de los lóbulos frontal, parietal y temporal. Las ramas de estos vasos (arterias lenticuloestriadas) irrigan los ganglios basales y el brazo anterior de la cápsula interna.

Las arterias vertebral y basilar irrigan el tronco encefálico, el cerebelo, la corteza cerebral posterior y el lóbulo temporal medial. Las arterias cerebrales posteriores se bifurcan a partir de la arteria basilar para irrigar los lóbulos temporal medial (incluido el hipocampo) y occipital, el tálamo y los cuerpos mamilar y geniculado.

La circulación anterior y la posterior se comunican entre sí en el polígono de Willis a través de la arteria comunicante posterior.

Factores de riesgo

Los siguientes son factores de riesgo modificables que contribuyen al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular:

Los factores de riesgo no modificables incluyen los siguientes:

  • Accidente cerebrovascular previo

  • Edad avanzada

  • Antecedentes familiares de accidente cerebrovascular

  • Raza/etnia

  • Factores genéticos

Síntomas y signos de accidente cerebrovascular

Los síntomas iniciales del accidente cerebrovascular aparecen de forma súbita. Los síntomas dependen de la localización del infarto (véase figura Áreas del encéfalo según función).

Por tanto, los síntomas pueden incluir entumecimiento, debilidad de los miembros o del rostro, afasia, confusión, trastornos visuales en uno o ambos ojos (p. ej., ceguera monoocular transitoria, diplopia); mareos o pérdida de equilibrio y coordinación, y cefalea.

Áreas del encéfalo según función

Los déficits neurológicos se utilizan para determinar la localización del accidente cerebrovascular (véase tabla Síndromes de accidente cerebrovascular seleccionados). Habitualmente, el ACV de la circulación anterior produce síntomas unilaterales. El accidente cerebrovascular de la circulación posterior puede producir déficits unilaterales o bilaterales y es más probable que afecte la consciencia, sobre todo cuando se afecta la arteria basilar.

Tabla
Tabla

Se producen ocasionalmente alteraciones sistémicas o autonómicas (p. ej., hipertensión, fiebre).

Otras manifestaciones, y no los déficits neurológicos, muchas veces sugieren el tipo de accidente cerebrovascular. Por ejemplo,

  • La cefalea súbita intensa sugiere hemorragia subaracnoidea.

  • El deterioro de consciencia o el coma, muchas veces acompañados por cefalea, náuseas y vómitos, sugieren hipertensión intracraneana, que puede aparecer 48 a 72 h después de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y antes en muchos de los hemorrágicos; puede ocurrir una herniación cerebral letal.

Complicaciones

Las complicaciones del accidente cerebrovascular pueden incluir problemas de sueño, confusión, depresión, incontinencia, atelectasias, neumonía y disfunción deglutoria, que pueden conducir a la aspiración, la deshidratación o la desnutrición. La inmovilidad puede conducir a una enfermedad tromboembólica, el descondicionamiento, la sarcopenia, las infecciones urinarias, las úlceras por decúbito y las contracturas.

El funcionamiento diario (que incluye la capacidad para caminar, ver, sentir, recordar, pensar y hablar) puede estar disminuido.

Evaluación del accidente cerebrovascular

La evaluación tiene por objetivo establecer lo siguiente:

  • Si ha habido accidente cerebrovascular

  • Si el accidente cerebrovascular es isquémico o hemorrágico

  • Si se requiere un tratamiento de emergencia

  • Cuáles son las mejores estrategias para la prevención de los accidentes cerebrovasculares posteriores

  • Si se debe realizar rehabilitación y cómo hacerlo

Se sospecha un accidente cerebrovacular en los pacientes que presentan cualquiera de los siguientes aspectos:

  • Déficits neurológicos súbitos compatibles con un daño encefálico en un territorio arterial

  • Una cefalea intensa especialmente repentina

  • Un coma de instalación brusca sin ninguna otra explicación

  • El deterioro súbito de la consciencia

Cuando se sospecha un accidente cerebrovascular, los médicos pueden utilizar criterios estandarizados para clasificar la gravedad y seguir los cambios a lo largo del tiempo. Este enfoque puede ser particularmente útil como medida de resultado en estudios de eficacia. El National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) se utiliza a menudo. Es una escala de 15 elementos para evaluar el nivel de conciencia del paciente y la función del lenguaje e identificar déficits motores y sensitivos pidiéndole que responda preguntas y realice tareas físicas y mentales. También es útil para elegir el tratamiento adecuado y predecir el resultado.

Estudios complementarios

La glucosa se mide junto a la cama del paciente para descartar hipoglucemia. La medición de la glucemia es la única prueba de laboratorio necesaria para todos los pacientes antes de administrar trombolíticos. Sin embargo, si el paciente está recibiendo un anticoagulante, se miden el recuento de plaquetas, el índice internacional normalizado (IIN) y el tiempo de tromboplastina parcial.

Si aún se sospecha un accidente cerebrovascular, hay que efectuar de inmediato estudios por la imagen para diferenciar el tipo hemorrágico del isquémico y detectar signos de hipertensión intracraneana. La TC muestra una sensibilidad especial para detectar sangre, pero puede ser normal o mostrar sólo cambios sutiles en las primeras horas de los síntomas después de un accidente cerebrovascular isquémico en la circulación anterior. La TC tampoco detecta algunos accidentes cerebrovasculares pequeños de la circulación posterior. La RM es sensible para detectar una hemorragia intracraneana y puede detectar signos de un accidente cerebrovascular isquémico que haya omitido la TC, pero por lo general ésta puede realizarse más rápidamente. Si la TC no confirma la sospecha clínica de un accidente cerebrovascular, la RM con técnica de difusión por lo general puede detectar uno isquémico.

Imágenes de accidente cerebrovascular isquémico
Infarto subagudo de la ACM (TC)
Infarto subagudo de la ACM (TC)

Esta imagen muestra baja atenuación en la distribución de la arteria cerebral media derecha compatible con un accidente cerebrovascular isquémico subagudo con hemorragia en áreas de isquemia.

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© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Accidente cerebrovascular isquémico agudo (RM)
Accidente cerebrovascular isquémico agudo (RM)

Esta RM muestra un área de difusión restringida compatible con un accidente cerebrovascular isquémico agudo en los lóbulos insular y frontal izquierdo.

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Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.

Accidente cerebrovascular isquémico en la arteria cerebral media izquierda (TC)
Accidente cerebrovascular isquémico en la arteria cerebral media izquierda (TC)

Esta TC de cráneo sin contraste muestra una arteria cerebral media izquierda hiperdensa. Este hallazgo indica un coágulo focal en la arteria cerebral media izquierda (flecha).

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Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.

Si la conciencia está alterada y los signos de lateralización están ausentes o son ambiguos, se realizan otras pruebas para buscar otras causas además del accidente cerebrovascular (p. ej., estado posictal, encefalopatías metabólicas):

  • Exámenes de sangre: un panel amplio (que incluya por lo menos electrolitos en suero, nitrógeno ureico, creatinina y concentraciones de calcio), hemograma completo con recuento diferencial y plaquetas, pruebas hepáticas y concentración de amoníaco.

  • Gases en sangre arterial (GSA)

  • Hemocultivo, urocultivo y análisis toxicológico sistemático

  • El ECG también se realiza para detectar infarto de miocardio y nuevas arritmias.

  • Radiografía de tórax para detectar una nueva enfermedad pulmonar que pueda afectar la oxigenación cerebral.

  • Estudios de diagnóstico por imágenes para detectar masas, hemorragia, edema, evidencias de traumatismo óseo e hidrocefalia (primero, TC de cráneo sin contraste, seguida de RM o TC con contraste si es necesario para el diagnóstico)

  • Ecocardiografía para controlar el corazón en busca de coágulos de sangre, alteraciones de la función como bomba o estructurales y trastornos valvulares

  • Electroencefalografía

Una vez identificado si el accidente cerebrovascular es isquémico o hemorrágico, se realizan las pruebas para determinar la causa. También se evalúa a los pacientes para determinar si existen trastornos generales agudos (p. ej., infección, deshidratación, hipoxia, hiperglucemia, hipertensión). Se interroga a los pacientes para determinar la presencia de una depresión, que es frecuente después de un accidente cerebrovascular. Un equipo especializado en disfagia evalúa la deglución; a veces es necesario realizar un estudio con un trago de bario.

Tratamiento del accidente cerebrovascular

  • Estabilización

  • Reperfusión para algunos accidentes cerebrovasculares isquémicos

  • Medidas sintomáticas y tratamiento de las complicaciones

  • Estrategias para prevenir los accidentes cerebrovasculares futuros

  • Rehabilitación

La estabilización puede ser necesaria antes de realizar la evaluación completa. Los pacientes comatosos u obnubilados (p. ej., puntuación de Coma de Glasgow 8) pueden requerir apoyo en la vía aérea. Cuando se sospecha hipertensión intracraneana, puede ser necesaria la monitorización de la presión intracraneana y las medidas para reducir el edema cerebral.

Los tratamientos inmediatos específicos cambian según el tipo de ACV. Ellos pueden incluir reperfusión (p. ej., trombólisis IV, trombectomía mecánica) para algunos accidentes cerebrovasculares isquémicos.

Calculadora clínica

La atención sintomática y la corrección de las alteraciones coexistentes (p. ej., la fiebre, la hipoxia, la deshidratación, la hiperglucemia y a veces la hipertensión) y la prevención y el tratamiento de las complicaciones resultan vitales durante la fase aguda y la convalecencia (véase tabla Estrategias para prevenir y tratar las complicaciones del accidente cerebrovascular); estas medidas mejoran claramente los resultados clínicos (1). Durante la convalecencia, pueden ser necesarias las medidas para prevenir la aspiración, la trombosis venosa profunda, las infecciones urinarias, las úlceras por decúbito y la desnutrición. Los ejercicios pasivos, en especial en las extremidades paralizadas, y los ejercicios respiratorios se inician pronto para prevenir las contracturas y retracciones, las atelectasias y las neumonías.

Tabla
Tabla

Después de un accidente cerebrovascular, la mayoría de los pacientes requiere rehabilitación (terapia ocupacional y fisioterapia para potenciar al máximo su recuperación funcional). Algunos necesitan además otros tratamientos (p. ej., fonoaudiología, restricciones alimentarias). Para la rehabilitación, es mejor un abordaje interdisciplinario.

La depresión después de sufrir un accidente cerebrovascular puede exigir el uso de antidepresivos; muchos pacientes se benefician con la psicoterapia.

La modificación de los factores de riesgo a través de los cambios en el estilo de vida (p. ej., dejar de fumar) y el tratamiento farmacológico (p. ej., para la hipertensión) puede ayudar a retardar o prevenir los accidentes cerebrovasculares posteriores. Otras estrategias de prevención del accidente cerebrovascular son elegidas en base a los factores de riesgo del paciente. Para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico, las estrategias pueden incluir los procedimientos (p. ej., endarterectomía carotídea, colocación de una endoprótesis), el tratamiento antiplaquetario y la anticoagulación.

Referencia del tratamiento

  1. 1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.

Pronóstico del accidente cerebrovascular

Cuanto antes se tra más probable será que el daño cerebral sea menos grave y mayores las posibilidades de recuperación.

Ciertos factores sugieren una evolución desfavorable. Los accidentes cerebrovasculares que afectan la conciencia o una gran parte del lado izquierdo del cerebro pueden ser particularmente graves.

Por lo general, cuanto más rápido mejoran los pacientes durante los días posteriores al accidente cerebrovascular, mejor será su evolución definitiva. La mejoría suele continuar durante 6 a 12 meses después del accidente cerebrovascular. En los adultos que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico, es probable que los problemas que persisten después de 12 meses sean permanentes, pero los niños continúan mejorando lentamente durante muchos meses. Las personas mayores tienen una evolución menos favorable que los jóvenes. En las personas que ya tienen otros trastornos graves (p. ej., demencia), la recuperación es más limitada. De todas las diferentes causas de accidentes cerebrovasculares, los lacunares tienen el mejor pronóstico.

Si un accidente cerebrovascular hemorrágico no es masivo y no hay hipertensión intracraneana, es probable que la evolución sea más favorable que después de un accidente cerebrovascular isquémico con síntomas similares. La sangre (en un accidente cerebrovascular hemorrágico) no daña el tejido cerebral tanto como la isquemia.

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