La fiebre hemorrágica por dengue es una variedad de la infección por dengue que aparece sobre todo en niños < 10 años que viven en áreas donde el dengue es endémico. La fiebre hemorrágica del dengue, que también se ha denominado fiebre hemorrágica de Filipinas, de Tailandia o del sudeste asiático, a menudo requiere una infección previa por el virus del dengue.
La fiebre hemorrágica por dengue es una enfermedad inmunopatológica; los complejos inmunes del virus del dengue con anticuerpos desencadenan la liberación de mediadores vasoactivos por los macrófagos. Los mediadores aumentan la permeabilidad vascular, provocando pérdidas vasculares, manifestaciones hemorrágicas, hemoconcentración, y derrames serosos, que pueden conducir a un colapso circulatorio (es decir, síndrome de shock por dengue).
Síntomas y signos de la fiebre hemorrágica del dengue
La fiebre hemorrágica del dengue comienza en forma súbita con fiebre y cefalea y, en un principio, es indistinguible del dengue clásico. Las señales de advertencia que predicen posible progresión a dengue grave incluyen
Dolor e hipersensibilidad abdominal intensos
Vómitos persistentes
Hematemesis
Epistaxis o sangrado de las encías
heces negras y alquitranadas (melena)
Edema
Letargo, confusión, o inquietud
Hepatomegalia, derrame pleural, ascitis o
Marcado cambio de la temperatura (de la fiebre a la hipotermia)
El colapso circulatorio y la insuficiencia multiorgánica, que constituyen el síndrome de shock por dengue, pueden desarrollarse rápidamente 2 a 6 días después del inicio.
Las tendencias hemorragíparas se manifiestan como sigue:
Por lo general en forma de púrpura, petequias o equimosis en los sitios de inyección
A veces como hematemesis, melena, o epistaxis
En ocasiones hemorragia subaracnoidea
Es común la bronconeumonía con derrame pleural bilateral o sin él. Puede aparecer una miocarditis.
La tasa de mortalidad suele ser < 1% en centros especializados; de lo contrario, puede alcanzar hasta 30%.
Diagnóstico de la fiebre hemorrágica del dengue
Criterios clínicos y de laboratorio
La fiebre hemorrágica del dengue se sospecha en niños con los criterios clínicos para el diagnóstico definidos por la Organización Mundial de la Salud:
Fiebre súbita que se mantiene alta durante 2 a 7 días
Manifestaciones hemorrágicas
Hepatomegalia
Las manifestaciones hemorrágicas abarcan al menos una prueba del torniquete positiva y la presencia de petequias, púrpura, equimosis, gingivorragia, hematemesis o melena. La prueba del torniquete consiste en el inflado de un manguito de un tensiómetro hasta un valor medio entre la tensión arterial sistólica y la diastólica durante 15 min. Luego, debe contarse el número de petequias que se forman dentro de un círculo de 2,5 cm de diámetro; el hallazgo de > 20 petequias sugiere fragilidad capilar.
Debe solicitarse un hemograma completo, un análisis de orina, hepatograma y pruebas serológicas para dengue. Las anomalías de la coagulación incluyen
Trombocitopenia (plaquetas ≤ 100.000/mcL [≤ 100 x 109/L])
Tiempo de protrombina (TP) prolongado
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) activada prolongado
Disminución del fibrinógeno
Aumento de los productos de degradación de la fibrina
También puede identificarse hipoproteinemia, proteinuria leve y aumento de las concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST).
El diagnóstico serológico puede realizarse utilizando el ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas de captura de IgM (MAC-ELISA). En combinación con la prueba de amplificación del RNA del virus del dengue, puede proporcionar un diagnóstico dentro de los primeros 1 a 7 días de la enfermedad. La prueba de neutralización por reducción de la placa (PRNT) es específica y sensible. Los títulos en las muestras de suero de la fase aguda y de convalecencia pueden establecer de manera fiable la infección por el virus del dengue y pueden indicar el tipo específico de virus involucrado. La PRNT requiere virus vivos del dengue, es costosa y difícil de realizar. Muchos laboratorios no pueden realizar la PRNT.
La enfermedad debe sospecharse en los pacientes con los criterios clínicos definidos por la OMS y trombocitopenia (≤ 100.000/mcL [≤ 100 x 109/L]) o hemoconcentración (aumento del hematocrito ≥ 20%) (véase Centers for Disease Control and Prevention's Dengue Virus: Clinical Guidance de los CDC).
Tratamiento de la fiebre hemorrágica del dengue
Tratamiento de sostén
Los pacientes con fiebre hemorrágica del dengue requieren tratamiento intensivo para mantener la normovolemia. Deben evitarse tanto la hipovolemia (que puede ocasionar shock) como la sobrehidratación (que puede causar síndrome de dificultad respiratoria aguda). La diuresis y el grado de hemoconcentración pueden ser útiles para controlar el volumen intravascular.
No se demostró que los antivirales mejoren el pronóstico.
Conceptos clave
La fiebre hemorrágica del dengue se presenta principalmente en niños < 10 años que viven en áreas donde el dengue es endémico y requiere una infección previa por el virus del dengue.
La fiebre hemorrágica por dengue se puede parecer al principio al dengue, pero ciertos resultados (p. ej., dolor abdominal intenso e hipersensibilidad, vómitos persistentes, hematemesis, epistaxis, melena) indican una posible progresión a dengue grave.
El colapso circulatorio y la insuficiencia multiorgánica, que constituyen el síndrome de shock por dengue, pueden desarrollarse rápidamente 2 a 6 días después del inicio.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos y pruebas de laboratorio específicos.
El mantenimiento de la euvolemia es crucial.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Centers for Disease Control and Prevention: Dengue Virus: For Healthcare Providers: Information on prevention, clinical presentation, diagnosis, and treatment, as well as how to distinguish COVID-19 from dengue
