Los trastornos por uso de sustancias involucran a un patrón patológico de comportamientos en los que los pacientes continúan utilizando una sustancia a pesar de experimentar problemas significativos relacionados con su uso. El diagnóstico del trastorno por uso de sustancias se basa en criterios diagnósticos para el patrón de conductas. El tratamiento del trastorno por uso de sustancias es complejo y varía según la sustancia y las circunstancias.
Los términos comunes "adicción", "abuso" y "dependencia" a menudo se han utilizado en relación con el consumo de sustancias, pero estos términos son demasiado indefinidos y variables para ser muy útiles en el diagnóstico sistemático. El trastorno por uso de sustancias es más amplio y tiene menos connotaciones negativas. Las sustancias que intervienen son miembros de las 10 clases de fármacos que típicamente causan trastornos relacionados con sustancias.
Efectos fisiológicos del uso de sustancias
Estas sustancias activan directamente el sistema de recompensa del encéfalo y producen una sensación de placer. La activación puede ser tan intensa que los pacientes anhelan demasiado la sustancia y descuidan sus actividades normales para obtenerla y utilizarla. Estas sustancias también tienen efectos fisiológicos directos, incluyendo
Intoxicación
Abstinencia
Trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias
Las manifestaciones específicas y el tratamiento de la intoxicación y la abstinencia varían según la clase de sustancia o sustancias y se comentan en otro apartado de The Manual.
Intoxicación
La intoxicación se refiere al desarrollo de un síndrome específico de la sustancia, reversible, de cambios mentales y del comportamiento que puede implicar alteraciones de la percepción, euforia, deterioro cognitivo, deterioro del juicio, disminución del funcionamiento físico y social, labilidad del estado de ánimo, agresividad o una combinación de ellos. Llevada al extremo, la intoxicación puede conducir a sobredosis, morbilidad significativa y riesgo de muerte.
Abstinencia
La abstinencia se refiere a los efectos fisiológicos, síntomas y cambios de comportamiento específicos de una sustancia que son causados por la disminución o la reducción de la ingesta de esa sustancia. Para ser clasificado como un trastorno por abstinencia de sustancias, el síndrome de abstinencia debe causarle al paciente un malestar significativo y/o poner en peligro el funcionamiento (p. ej., social, ocupacional). La mayoría de los pacientes con abstinencia reconocen que si vuelven a recibir la sustancia se van a reducir sus síntomas.
Aunque algunos pacientes con síndrome de abstinencia tienen una trastorno por uso de sustancias, algunas drogas, especialmente los opioides, los sedantes/hipnóticos y los estimulantes, pueden dar lugar a síntomas de abstinencia incluso cuando se tomen según una prescripción médicas legítima y por períodos relativamente breves (< 1 semana para los opioides). Los síntomas de abstinencia que se desarrollan tras el uso médico apropiado no se consideran criterios para el diagnóstico de un trastorno por uso de sustancias.
Trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias
Los trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias son cambios mentales producidos por el uso o la abstinencia de sustancias que se asemejan a trastornos psiquiátricos independientes (p. ej., depresión, psicosis, ansiedad o trastornos neurocognitivos).
Para que un trastorno psiquiátrico se considere inducido por sustancias, se debe haber documentado que la sustancia involucrada es capaz de causar el trastorno. Las sustancias pueden ser miembros de las 10 clases de fármacos que típicamente causan trastornos relacionados con sustancias u otros muchos (p. ej., los anticolinérgicos y los corticosteroides pueden causar síndromes psicóticos temporarios). Además, el trastorno psiquiátrico debe
Aparecer dentro de 1 mes de la intoxicación o de la abstinencia de la sustancia
Provocar un malestar significativo o deterioro de la función
No se ha manifestado antes del uso de la sustancia
No ocurre exclusivamente durante el delirio agudo causado por la sustancia
No persiste durante un período sustancial*
*Ciertos trastornos neurocognitivos causados por el alcohol, inhalantes, o sedantes hipnóticos y los trastornos de la percepción causados por los alucinógenos pueden ser de larga duración.
Abordaje clínico de los trastornos por uso de sustancias
El uso de drogas ilegales, aunque problemático porque es ilegal, no siempre implica un trastorno por uso de sustancias. Por el contrario, las sustancias legales, como el alcohol y los medicamentos que se venden con receta (y cannabis en un número creciente de estados de Estados Unidos), pueden estar implicados en un trastorno por uso de sustancias. Los problemas causados por el uso de fármacos recetados y drogas ilegales se produce en todos los grupos socioeconómicos.
El uso de drogas recreativas, aunque a menudo no es sancionada por la sociedad, no es un fenómeno nuevo y ha existido de una forma u otra durante siglos. Las personas han consumido sustancias por varias razones:
Para alterar o mejorar el estado de ánimo
Como parte de las ceremonias religiosas
Para obtener la iluminación espiritual
Para mejorar el rendimiento
Algunos usuarios en apariencia no están afectados por la droga; ellos tienden a usar las drogas en forma esporádica en dosis relativamente pequeñas, por lo que se evita la toxicidad clínica y el desarrollo de tolerancia y dependencia física. Muchas drogas recreativas (p. ej., opio crudo, alcohol, marihuana, cafeína, hongos alucinógenos, hoja de coca) son "naturales" (es decir, muy parecidos a la planta de origen); contienen una mezcla de concentraciones relativamente bajas de compuestos psicoactivos y no son compuestos psicoactivos aislados.
Etiología de los trastornos por uso de sustancias
En general, las personas con un trastorno por uso de sustancias progresan de la experimentación al consumo ocasional y luego al consumo intenso y a veces al trastorno por uso de sustancias. Esta progresión es compleja y sólo se comprende en parte. El proceso depende de la interacción entre la droga, el usuario y el ambiente.
Fármaco
Los medicamentos de las 10 clases varían en la probabilidad que tienen de causar un trastorno por uso de sustancias. La probabilidad se denomina susceptibilidad a la adicción. La susceptibilidad a la adicción depende de una combinación de factores, incluyendo
Vía de administración
Velocidad a la que el fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica y estimula la vía de recompensa
Tiempo hasta la aparición del efecto
Capacidad de inducir síntomas de tolerancia y/o abstinencia
Además, las sustancias que se encuentran legalmente y/o fácilmente disponibles (p. ej., alcohol, tabaco) son más susceptibles de ser utilizadas inicialmente y por lo tanto se asocian con mayor riesgo de progresión al consumo problemático. Además, como la percepción del riesgo del uso de una sustancia en particular disminuye, se puede experimentar con ella o utilizarla con fines recreativos, lo que aumenta la exposición a las sustancias de abuso. Las fluctuaciones en la percepción del riesgo se ven influidos por múltiples factores, entre ellos conclusiones respecto de las secuelas médicas y psiquiátricas del uso y los resultados sociales.
Durante el tratamiento de la enfermedad o después de procedimientos quirúrgicos o dentales, los pacientes pueden recibir opioides. Una parte sustancial de estos fármacos dejan de usarse pero puede permanecer en el hogar, lo que representa un recurso importante para los niños, adolescentes y adultos que desean utilizarlos con fines no médicos. En respuesta, se ha destacado la necesidad de
Prescribir medicamentos opioides en cantidades más bajas que sean más apropiadas para la probable duración y gravedad del dolor
Promover el almacenamiento seguro de los medicamentos sobrantes
Ampliar los programas de devolución de recetas
Usuario
Los factores predisponentes en los usuarios incluyen los siguientes:
Características psicológicas
Circunstancias y trastornos
Las características psicológicas no son claramente un factor importante, aunque las personas con bajos niveles de autocontrol (impulsividad) o con altas probabilidades de enfrentarse a riesgos y de buscar la novedad pueden tener una mayor susceptibilidad a desarrollar trastorno por uso de sustancias. Sin embargo, algunos científicos especializados en el comportamiento describieron el concepto de la personalidad adictiva, pero hay pocas evidencias científicas que apoyan este concepto.
Una serie de circunstancias y trastornos coexistentes parece aumentar el riesgo. Por ejemplo, las personas que están tristes, con angustia emocional, o socialmente alterados pueden percibir que estos sentimientos son aliviados en forma temporaria por un medicamento; esto puede conducir a un mayor uso y, a veces a un trastorno por uso de sustancias. Los pacientes con otros trastornos psiquiátricos, no emparentados no corren mayor riesgo de desarrollar un trastorno por uso de sustancias. Los pacientes con dolor crónico (p. ej., dorsalgia, dolor debido a la drepanocitosis, neuropático, fibromialgia) a menudo requieren opioides para el alivio; muchos de ellos desarrollan un trastorno por abuso de sustancias. Sin embargo, en muchos de estos pacientes los medicamentos no opioides y otros tratamientos pueden aliviar en forma adecuada el dolor y el sufrimiento.
La adicción es probablemente un trastorno poligénico. Hay una serie de factores genéticos y epigenéticos que afectan la progresión de la adicción. La investigación sobre anomalías genéticas específicas varía según la sustancia en particular.
Perlas y errores
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Ambiente
Los factores culturales y sociales son muy importantes en el inicio y el mantenimiento (o recidiva) del consumo de sustancias. La observación de los miembros de la familia (p. ej., padres, hermanos mayores) y los compañeros que utilizan sustancias aumenta el riesgo de que la gente empiece a usar sustancias. Los compañeros son una influencia particularmente poderosa entre los adolescentes (véase Drogas y abuso de sustancias en adolescentes). Las personas que están tratando de dejar de usar una sustancia encuentran muchas más difícultades si están alrededor de otros que también utilizan esa sustancia.
Los médicos pueden contribuir de manera inadvertida al consumo nocivo de psicofármacos por recetarlos de manera diligente para aliviar el dolor o el estrés. Muchos factores sociales, incluso los medios de comunicación masivos, contribuyen a la expectativa de los pacientes de que los fármacos deben usarse para aliviar todas las molestias.
Diagnóstico de los trastornos por uso de sustancias
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de trastorno por uso de sustancias se basa en la identificación de un patrón patológico de comportamientos en el que los pacientes continúan utilizando una sustancia a pesar de experimentar problemas significativos relacionados con su uso. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM5-TR) menciona 11 criterios divididos en 4 categorías. En las personas que cumplen 2 o más de estos criterios dentro de un período de 12 meses se considera un trastorno por uso de sustancias.
Trastornos del control sobre el uso
La persona toma la sustancia en cantidades mayores o por más tiempo que el previsto inicialmente
La persona desea detener o reducir el uso de la sustancia
La persona pasa un tiempo considerable en obtener, usar, o recuperarse de los efectos de la sustancia
La persona tiene un intenso deseo (craving) de utilizar la sustancia
Deterioro social
La persona no cumple con obligaciones en el trabajo, la escuela o el hogar
La persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de que le causa (o empeora) problemas sociales o interpersonales
La persona abandona o reduce la actividad social, ocupacional o recreativa importante, debido al uso de sustancias
Uso riesgoso
Persona que utiliza la sustancia en situaciones físicamente peligrosas (p. ej., al conducir o en circunstancias sociales peligrosas)
La persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de saber que está empeorando un problema médico o psicológico
Síntomas farmacológicos
Tolerancia: la persona necesita aumentar de manera progresiva la dosis de un fármaco para producir intoxicación o el efecto deseado o el efecto de una dosis determinada disminuye con el paso del tiempo
Abstinencia: efectos físicos indeseables cuando se detiene el consumo del fármaco o cuando su efecto es contrarrestado por un antagonista específico
Tenga en cuenta que algunos medicamentos, especialmente los opioiodes, los hiponosedantes y los estimulantes pueden provocar tolerancia y/o síntomas de abstinencia incluso cuando se toman según lo prescrito por razones médicas legítimas y por períodos relativamente breves (< 1 sem de opioides). Los síntomas de abstinencia que se desarrollan después de este uso médico apropiado no cuentan como criterios para el diagnóstico de un trastorno por uso de sustancias.
La gravedad del trastorno de uso de sustancias se determina por el número de síntomas:
Leve: 2 a 3 criterios
Moderado: 4 a 5 criterios
Grave: ≥ 6 criterios
Tratamiento de los trastornos por uso de sustancias
Varía en función de la sustancia y las circunstancias
El tratamiento del abuso de sustancias es difícil e incluye uno o más de los siguientes:
Desintoxicación aguda
Prevención y tratamiento de la abstinencia
Cese (o rara vez, reducción) del uso
Mantenimiento de la abstinencia
Las diferentes fases del tratamiento pueden tratarse con medicamentos y/o asesoramiento y apoyo. Se tratan las medidas y los aspectos específicos con las sustancias específicas en otras secciones de The Manual, que incluyen Trastornos por consumo de alcohol y Trastorno por uso de opioides.
Con cada vez más pruebas y una mayor comprensión de los procesos biológicos subyacentes al consumo de drogas compulsivo, los trastornos por uso de sustancias se han establecido con mucha mayor firmeza como enfermedades médicas. Como tal, estas enfermedades son susceptibles de diversas formas de tratamiento, incluidos los grupos de apoyo (Alcohólicos Anónimos y otros programas de doce pasos); psicoterapia (p. ej., terapia de estimulación motivacional, terapia cognitivo-conductual, prevención de recaídas); y medicamentos, que van desde agonistas (p. ej., terapia de reemplazo con nicotina para el trastorno por consumo de tabaco, metadona y buprenorfina para el trastorno por consumo de opioides) a los enfoques novedosos actualmente bajo investigación. Centrarse en la identificación precisa de los pacientes con trastornos por uso de sustancias y derivar para el tratamiento de especialidad será de gran ayuda en la reducción de las consecuencias individuales, así como del impacto social.
Conceptos clave
El trastorno por uso de sustancias consiste en un patrón patológico de comportamientos en los que los pacientes continúan utilizando una sustancia a pesar de experimentar problemas significativos relacionados con su uso.
Las manifestaciones se clasifican en deterioro del control sobre el uso, deterioro social, uso arriesgado y síntomas farmacológicos.
Los términos "adicción", "abuso" y "dependencia" son vagos y cargado de valores; es preferible hablar de trastorno por uso de sustancias y centrarse en las manifestaciones específicas y su gravedad.
Las consecuencias y el tratamiento del trastorno por uso de sustancias varían mucho dependiendo de la sustancia.
