Un diámetro de la aorta abdominal ≥ 3 cm constituye en forma típica un aneurisma aórtico abdominal. La causa es multifactorial, pero la aterosclerosis a menudo está involucrada. La mayoría de los aneurismas crecen lentamente (~10%/año) sin causar síntomas, y la mayoría se encuentran de manera incidental. El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma. El diagnóstico se establece por ecografía o TC. El tratamiento es la cirugía o la colocación de prótesis intravascular.
(Véase también Generalidades sobre los aneurismas aórticos).
Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) representan tres cuartas partes de los aneurismas de la aorta y pueden afectar entre el 0,4 y el 7,6% de las personas, dependiendo de la población estudiada (1). La prevalencia es 3 veces mayor en hombres. Los aneurismas típicos en la aorta abdominal aparecen en un sector distal a las arterias renales (infrarrenales), aunque pueden incluir los orígenes de las arterias renales (pararenales); en un 50% comprometen las arterias ilíacas. Por definición, un diámetro de la aorta ≥ 3 cm constituye un aneurisma de la aorta abdominal. La mayoría de los AAA son fusiformes (ensanchamiento circunferencial de la arteria). Muchos de ellos están tapizados por un trombo laminar.
Referencia general
1. O'Donnell TFX, Landon BE, Schermerhorn ML. The case for expanding abdominal aortic aneurysm screening. J Vasc Surg 2020;71(5):1809-1812. doi:10.1016/j.jvs.2019.10.024
Etiología de los aneurismas aórticos abdominales
La etiología de los aneurismas aórticos abdominales es multifactorial, pero generalmente implica un debilitamiento de la pared arterial, generalmente por
Otras causas incluyen
Traumatismo
Necrosis quística medial (degeneración de la media aórtica)
Rotura posquirúrgica de la anastomosis
Vasculitis (p. ej., arteritis de Takayasu)
Con escasa frecuencia, la sífilis y una infección bacteriana o micótica localizada, típicamente secundaria a sepsis o a endocarditis infecciosa, debilitan la pared arterial y provocan aneurismas infectados (micóticos). Staphylococcus aureus es la causa número uno de aneurismas micóticos, seguida por Salmonella.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para los aneurismas aórticos abdominales incluyen
Tabaquismo (factor de riesgo más importante)
Edad avanzada (incidencia máxima entre los 70 y 80 años de edad)
Antecedentes familiares (en 15 a 25%)
Etnia (más común entre los pacientes blancos que entre los de ascendencia africana)
Sexo masculino
Trastornos hereditarios del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Loeys-Dietz)
Signos y síntomas de los aneurismas aórticos abdominales
La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales son asintomáticos. Los síntomas y los signos, cuando ocurren, pueden ser inespecíficos, pero generalmente son el resultado de la compresión de las estructuras adyacentes. A medida que estos aneurismas se expanden pueden causar dolor, que es agudo, profundo, terebrante, visceral y se percibe sobre todo en la región lumbosacra. Los pacientes pueden notar una pulsación abdominal anormalmente prominente. Aunque la mayoría de los aneurismas crecen lentamente, los aneurismas que se agrandan rápidamente y que están a punto de romperse pueden ser hipersensibles.
El aneurisma puede palparse como un tumor pulsátil o no palparse, lo que depende de su tamaño y del hábito corporal del paciente. La probabilidad de que un paciente con una masa palpable pulsátil tenga un aneurisma pequeño (es decir, < 4 cm) es aproximadamente del 55% (valor predictivo positivo); la probabilidad solo supera el 80% cuando la masa mide > 5 cm de diámetro (1). También puede auscultarse un soplo sistólico sobre el aneurisma.
Los pacientes con un aneurisma oculto en la aorta abdominal a veces se diagnostican ante la aparición de síntomas de las complicaciones o de la causa (p. ej., fiebre, malestar general o pérdida de peso debido a una infección o a vasculitis).
Complicaciones
Las principales complicaciones de los aneurismas aórticos abdominales incluyen
Rotura
Embolia distal
Coagulación intravascular diseminada (infrecuente)
La rotura es más probable en la pared posterolateral izquierda de 2 a 4 cm por debajo de las arterias renales. Si un AAA se rompe, la mayoría de los pacientes muere antes de llegar a un centro médico. Los pacientes que no mueren inmediatamente experimentan en forma típica dolor abdominal o dorsal característico, hipotensión arterial y taquicardia. Pueden tener antecedentes de un traumatismo reciente en la región superior del abdomen, a menudo mínimo, o de haber realizado un esfuerzo isométrico (p. ej., levantamiento de un objeto pesado). Incluso los pacientes que llegan al hospital vivos tienen una mortalidad de alrededor del 50% (2).
La embolización distal de trombos o material ateromatoso puede desalojar y bloquear las arterias de los riñones, intestino y miembros inferiores. Cuando se bloquea una arteria del miembro inferior, los pacientes generalmente se presentan con dolor unilateral repentino en los miembros y con frecuencia palidez y pérdida de pulsos (véase también Oclusión arterial periférica aguda).
Con escasa frecuencia, los aneurismas grandes en la aorta abdominal producen una coagulación intravascular diseminada, tal vez porque las grandes superficies de endotelio anormal estimulan la trombosis rápida y promueven el consumo de los factores de coagulación.
Referencias de los signos y síntomas
1. Venkatasubramaniam AK, Mehta T, Chetter IC, et al. The value of abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(1):56-60. doi:10.1016/j.ejvs.2003.09.006
2. Durieux R, Lardinois MJ, Albert A, Defraigne JO, Sakalihasan N. Outcomes and Predictors of Mortality in a Belgian Population of Patients Admitted with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm and Treated by Open Repair in the Contemporary Era. Ann Vasc Surg 2022;78:197-208. doi:10.1016/j.avsg.2021.05.015
Diagnóstico de los aneurismas aórticos abdominales
A menudo, incidental
Confirmación con ecografía o TC abdominal
A veces, angiografía por TC o angiografía por resonancia magnética
La mayoría de los aneurismas de la aorta abdomional se diagnostican de manera incidental en una exploración física o en una ecografía, una TC o una resonancia magnética (RM) de abdomen solicitada por otras razones. En los ancianos con dolor abdominal o dorsal agudo, debe sospecharse un aneurisma de la aorta abdominal, independientemente de la presencia o no de un tumor pulsátil palpable.
Este paciente tiene un aneurisma aórtico abdominal que mide 3,4 cm (entre las cruces blancas), así como una placa ateroesclerótica o un trombo mural (flecha roja).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La flecha blanca muestra un aneurisma aórtico abdominal de 5 cm con flujo heterogéneo y placa mural.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La flecha blanca muestra un seudoaneurisma aórtico abdominal suprarrenal. También hay una extensa placa en la aorta infrarrenal y las arterias ilíacas.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Este paciente tiene un aneurisma aórtico abdominal que mide 3,4 cm (entre las cruces blancas), así como una placa ateroesclerótica o un trombo mural (flecha roja).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La flecha blanca muestra un aneurisma aórtico abdominal de 5 cm con flujo heterogéneo y placa mural.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La flecha blanca muestra un seudoaneurisma aórtico abdominal suprarrenal. También hay una extensa placa en la aorta infrarrenal y las arterias ilíacas.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Cuando los síntomas o los hallazgos en el examen físico sugieren un aneurisma de la aorta abdominal, la ecografía abdominal o la TC de abdomen suelen ser las pruebas de elección. En los pacientes sintomáticos se deben realizar de inmediato pruebas de diagnóstico por la imagen para establecer el diagnóstico de rotura catastrófica. En pacientes con parámetros hemodinámicos inestables en los que se sospecha un aneurisma roto, la ecografía permite obtener resultados más rápidamente, pero la presencia de gas en el intestino y de distensión abdominal puede limitar su precisión.
Deben solicitarse pruebas de laboratorio, como hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y agrupación y compatibilización de la sangre, a modo de preparación para una posible cirugía.
Si no se sospecha una rotura, la angiografía por TC o la angiografía por resonancia magnética pueden caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma. Si la pared del aneurisma está tapizada por trombos, la angiografía convencional puede subestimar el tamaño real y la TC puede ofrecer una estimación más exacta. La aortografía a veces es necesaria si se sospecha enfermedad de la arteria renal o aortoilíaca o si se considera la corrección con prótesis intravasculares (endoinjertos).
La radiografía simple de abdomen no es sensible ni específica; no obstante, si se solicitan para otro fin, las radiografías pueden revelar una calcificación en la aorta que delinea la pared del aneurisma.
Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para bacterias y hongos.
El cribado en hombres > 65 años con ecografía abdominal disminuye la mortalidad, pero la reducción absoluta es pequeña en los hombres que tienen bajo riesgo. El cribado también puede provocar ansiedad, sobre todo cuando aparecen aneurismas que se tratan con conducta expectante. Algunas autoridades recomiendan la toma de decisiones compartida.
Tratamiento de los aneurismas aórticos abdominales
Tratamiento médico, en particular dejar de fumar y controlar la tensión arterial
Cirugía o colocación de prótesis intravascular
Algunos aneurismas aórticos abdominales se agrandan a una velocidad de 10%/año. El aumento de tamaño suele ser escalonado con períodos sin crecimiento observado. Otros aneurismas se agrandan exponencialmente.
También se considera importante el control de los factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, en especial dejar de fumar y tomar fármacos antihipertensivos cuando esté indicado. Si un aneurisma pequeño (< 4 cm) o mediano (entre 4 y 5 cm) adquiere> 5,0 a 5,5 cm y el riesgo de presentar complicaciones perioperatorias es menor que el peligro estimado de rotura, está indicada la reparación del AAA. El riesgo de rotura debe analizarse con el paciente comparado con el riesgo de las complicaciones perioperatorias.
La necesidad de tratamiento quirúrgico se relaciona con el del aneurisma, dado que esta variable se correlaciona a su vez con el riesgo de rotura (véase tabla Tamaño del aneurisma abdominal y riesgo de rotura).
Tamaño del aneurisma abdominal y riesgo de rotura*
Aneurisma de aorta abdominal Diámetro (cm) | Riesgo de rotura (%/año) |
|---|---|
< 4 | 0 |
4–4,9 | 0,5–5% |
5–5,9* | 3–15% |
6–6,9 | 10–20% |
7–7,9 | 20–40% |
> 8 | 30–50% |
*Debe considerarse la reparación quirúrgica electiva en presencia de aneurismas > 5,0 a 5,5 cm. | |
AAA = aneurisma de aorta abdominal. | |
Datos de Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37(5):1106-1117. doi:10.1067/mva.2003.363 | |
Los aneurismas de la aorta abdominal rotos requieren cirugía abierta o colocación de prótesis intravascular con urgencia. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad se aproxima al 100%. No hay una diferencia clara en la mortalidad cuando se compara el tratamiento quirúrgico a cielo abierto con la colocación de una prótesis endovascular (1). La tasa de mortalidad sigue siendo alta porque muchos pacientes presentan aterosclerosis coronaria, cerebrovascular y periférica.
Los pacientes que desarrollan shock hemorrágico requieren reposición hídrica y transfusiones de sangre, pero la tensión arterial media no debe aumentar > 70 a 80 mmHg (hipotensión permisiva) porque el sangrado puede incrementarse. El control preoperatorio de la tensión arterial y la prevención de la hipertensión arterial son importantes.
Perlas y errores
|
Se recomienda la reparación quirúrgica electiva para
Aneurismas que miden > 5 cm y > 5,5 cm en hombres (cuando el riesgo de rotura aumenta > 5 a 10%/año), salvo en presencia de enfermedades coexistentes que contraindiquen la operación
Otras indicaciones de cirugía electiva incluyen
Aumento del tamaño del aneurisma > 0,5 cm dentro de los 6 meses independientemente del tamaño
Dolor abdominal crónico
Complicaciones tromboembólicas
Aneurisma ilíaco o de la arteria femoral que causa isquemia del miembro inferior
Aneurismas > 4,5 cm en pacientes con síndrome de Marfan
Antes de la reparación electiva, a menudo es necesario considerar la enfermedad coronaria (EC) y puede o no requerirse una evaluación adicional (véase tabla ) porque algunos pacientes con aneurisma de la aorta abdominal presentan a un riesgo elevado de que se produzcan eventos cardiovasculares. El tratamiento médico enérgico y el control de los factores de riesgo resultan fundamentales. No se demostró la necesidad de llevar a cabo una angioplastia coronaria preoperatoria o una cirugía de revascularización miocárdica en forma sistemática en la mayoría de los pacientes que puedan manejarse con un tratamiento médico adecuado antes de la reparación del aneurisma; solo se debe considerar la revascularización coronaria en pacientes con enfermedad coronaria inestable (p. ej., síndrome coronario agudo, incluyendo angina inestable) o múltiples factores de riesgo para enfermedad coronaria.
La reparación quirúrgica consiste en reemplazar la porción aneurismática de la aorta abdominal com un injerto sintético. Si las arterias ilíacas están comprometidas, el injerto debe extenderse para incluirlas. Si se realiza una reparación aorto-bifemoral, es importante garantizar el flujo al menos hacia una arteria ilíaca interna (arteria hipogástrica) para evitar la disfunción eréctil vasculogénica y la isquemia pélvica. Cuando el aneurisma se prolonga proximal a las arterias renales, éstas deben reimplantarse en el injerto o confeccionarse derivaciones.
La colocación de una prótesis intravascular dentro de la luz del aneurisma a través de la arteria femoral constituye una alternativa menos invasiva que se ha demostrado que se asocia con menor morbimortalidad que la reparación abierta. Este procedimiento excluye al aneurisma del flujo sanguíneo sistémico y disminuye el riesgo de rotura. Por último, el aneurisma se trombosa y en el 50% de los casos el diámetro disminuye. Los resultados a corto plazo son buenos y los resultados a largo plazo son favorables. Las complicaciones incluyen angulación, estrangulación, trombosis, migración de la prótesis intravascular y endofiltración (flujo persistente de sangre en la cavidad del aneurisma después de la colocación de la prótesis intravascular). En consecuencia, las consultas de seguimiento debe ser más frecuente después de la colocación de una prótesis intravascular que de una reparación quirúrgica. Si no aparecen complicaciones, se recomienda realizar estudios de diagnóstico por la imagen al mes, a los 6 meses, a los 12 meses y una vez al año a partir de entonces. La anatomía compleja (p. ej., cuello aneurismático corto distal a las arterias renales, gran tortuosidad arterial) determina que la colocación sistemática de la prótesis intravascular se complique en estos pacientes; sin embargo, se han desarrollado dispositivos que superan estos problemas. En general, para una reparación endovascular exitosa, los cirujanos deben elegir un dispositivo específico que sea apropiado para las características anatómicas del paciente.
En la mayoría de los casos, la reparación de los aneurismas que miden < 5 cm no parece aumentar la tasa de supervivencia. Debido a que los pacientes varían en tamaño, es más preciso ofrecer reparación cuando el aneurisma es más grande que el doble del diámetro de un área de aorta normal en ese paciente. Los aneurismas deben controlarse con ecografía o TC de abdomen cada 6 a 12 meses para identificar una expansión que justifique el tratamiento.
El tratamiento de un aneurisma micótico requiere antibioticoterapia potente dirigida al microorganismo patógeno, seguida de exéresis del aneurisma. El diagnóstico y el tratamiento temprano mejoran la evolución.
Complicaciones quirúrgicas
El infarto de miocardio es la principal causa de muerte posoperatoria temprana.
Las complicaciones posteriores a la reparación del aneurisma aórtico abdominal incluyen
Lesión de una vena mayor debido a la oclusión cruzada proximal
Disfunción eréctil (como resultado del daño a los nervios o la disminución del flujo sanguíneo)
Infección de injerto
Seudoaneurisma
Oclusión aterosclerótica del injerto
Referencia del tratamiento
1. Badger S, Forster R, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD005261. Publicado el 26 de mayo de 2017. doi:10.1002/14651858.CD005261.pub4
Conceptos clave
En general, el diámetro de la aorta abdominal ≥ 3 cm constituye un aneurisma de la aorta abdominal (AAA).
Los aneurismas de la aorta abdominal generalmente se agrandan a una velocidad de 10%/año, pero algunos aumentan de tamaño exponencialmente; alrededor del 20% conserva el mismo tamaño en forma indefinida.
El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma.
Se diagnostican por medio de ecografía abdominal o TC abdominal; para los aneurismas no rotos, la angiografía por TC o la angiografía por resonanciamagnética pueden caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma.
Los aneurismas de la aorta abdominal rotos requieren cirugía abierta o colocación de prótesis intravascular con urgencia; incluso con estos tratamientos, la mortalidad es alta.
La reparación quirúrgica electiva se recomienda para los aneurismas > 5 cm en las mujeres, para aquellos > 5,5 cm en los varones, y para aquellos que crecen con rapidez o que causan complicaciones isquémicas o embólicas.
