Cáncer de próstata

PorThenappan Chandrasekar, MD, University of California, Davis
Reviewed ByLeonard G. Gomella, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University
Revisado/Modificado feb 2025
Vista para pacientes

El cáncer prostático generalmente es un adenocarcinoma. En forma típica, los síntomas están ausentes hasta que el crecimiento del tumor causa hematuria, obstrucción con dolor o ambas. El diagnóstico está sugerido por el tacto rectal o por la determinación del antígeno prostático específico (PSA), y se confirma con la biopsia por ecografía trasrectal. Es tamizaje es controvertido, y debe involucrar la toma de decisiones compartida. El tratamiento incluye la prostatectomía, la radioterapia, medidas paliativas (p. ej., terapia hormonal, radioterapia, quimioterapia) o, para muchos ancianos e incluso para algunos pacientes jóvenes seleccionados, la vigilancia activa. El pronóstico para la mayoría de los pacientes con cáncer prostático, en especial si es localizado o regional (generalmente, antes de la aparición de los síntomas), es muy bueno; mueren más varones con cáncer de próstata que a causa de éste.

El adenocarcinoma de la próstata es el cáncer no dermatológico más común en los varones > 50 años en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, se estima que ocurrirán alrededor de 299.010 nuevos casos y alrededor de 35.250 muertes en 2024 (1). La incidencia aumenta con cada década de vida; los estudios hechos con autopsias muestran cáncer prostático en el 15 a 60% de los varones de 60 a 90 años, con una incidencia que aumenta con la edad. El riesgo a lo largo de la vida de ser diagnosticado con cáncer prostático es de 1 en 6. La edad promedio en el diagnóstico es 72, y > 60% de los casos se diagnostica en hombres de > 65 años (1). El riesgo es más elevado en los varones de etnia negra, en particular los del Caribe. Los factores de riesgo genético incluyen mutaciones BRCA1/2, síndrome de Lynch y antecedentes familiares de algunos cánceres de mama y de ovario hereditarios.

El sarcoma de la próstata es raro y aparece principalmente en niños. El cáncer prostático indiferenciado, el carcinoma epidermoide y el carcinoma transicional de los conductos también aparecen con baja frecuencia. La neoplasia intraepitelial prostática se considera un posible cambio histológico premaligno.

Los factores hormonales contribuyen al curso del adenocarcinoma, pero es casi seguro que no a los otros tipos de cáncer prostático. El efecto de los suplementos de testosterona sobre el riesgo de cáncer de próstata sigue siendo controvertido. Los datos sugieren que los suplementos de testosterona para el tratamiento del hipogonadismo sintomático no aumentan el riesgo de cáncer de próstata (2).

Referencias

  1. 1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820

  2. 2. Boyle P, Koechlin A, Bota M, et al: Endogenous and exogenous testosterone and the risk of prostate cancer and increased prostate-specific antigen (PSA) level: A meta-analysis. BJU Int. 118(5):731-741, 2016. doi: 10.1111/bju.13417

Síntomas y signos del cáncer de próstata

El cáncer prostático en general progresa lentamente, y rara vez causa síntomas hasta alcanzar etapas avanzadas. En la enfermedad avanzada, hematuria y síntomas de obstrucción de la salida de la vejiga (p. ej., esfuerzo para orinar, disuria inicial, flujo de orina débil o intermitente, sensación de vaciado incompleto, goteo terminal) u obstrucción ureteral (p. ej., cólico renal, dolor lumbar, disfunción renal). Puede aparecer dolor óseo, fracturas patológicas o compresión de la médula espinal, como resultado de las metástasis osteoblásticas en el hueso (comúnmente en la pelvis, las costillas o los cuerpos vertebrales).

Diagnóstico del cáncer de próstata

  • RM multiparamétrica (mpRM) de la próstata

  • Diagnóstico por biopsia de próstata con aguja (más frecuente) o biopsia de lesión metastásica

  • Clasificación mediante la histología

  • Estadificación por TC/RM y gammagrafía ósea, posiblemente nuevas modalidades como PET-TC basada en el antígeno prostático específico de membrana (PSMA) o el uso de otros agentes para PET

La evaluación diagnóstica del cáncer de próstata se realiza en pacientes con síntomas, pero con mayor frecuencia en aquellos con resultados anormales en el cribado mediante antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés), con o sin tacto rectal. Un PSA elevado puede ser indicativo de cáncer, pero también puede ocurrir por infección o agrandamiento de la próstata y, por lo tanto, no es diagnóstico definitivo de cáncer de próstata.

A veces pueden palparse induraciones como piedras o nódulos en el tacto rectal, pero a menudo el examen físico es normal; la induración y la presencia de nódulos sugieren un cáncer, pero deben distinguirse de la prostatitis granulomatosa, los cálculos prostáticos y otras enfermedades de esta glándula. La extensión de las zonas induradas a las vesículas seminales y la fijación lateral de la glándula indican un cáncer prostático localmente avanzado. Los cánceres prostáticos detectados por tacto rectal tienden a ser grandes, y el > 50% se extiende a través de la cápsula.

El diagnóstico del cáncer de próstata requiere confirmación histológica, más comúnmente mediante biopsia con aguja bajo guía de ecografía transrectal o transperineal, que puede realizarse en un consultorio con anestesia local o en un quirófano bajo sedación. Las áreas hipoecogénicas en la ecografía tienen más probabilidades de corresponder a un cáncer. En ocasiones, el cáncer prostático se diagnostica de manera incidental en tejidos extirpados durante una cirugía para una hiperplasia prostática benigna. La RM multiparamétrica puede estratificar el riesgo de los pacientes para definir su necesidad de biopsia e identificar áreas sospechosas a las que se debe dirigir el tratamiento. En la actualidad, se usa con frecuencia antes de la biopsia inicial en hombres que están en vigilancia activa.

Clasificación y estadificación

La clasificación, que se basa en la similitud de la arquitectura tumoral con la estructura glandular normal, ayuda a definir la agresividad del tumor. Para la clasificación, se tiene en cuenta la heterogeneidad histológica en el tumor. Se usa comúnmente la puntuación de Gleason. Al patrón más prevalente y el que le sigue en prevalencia se les asigna un grado de 1 a 5, y ambos grados se suman para obtener una puntuación total. La mayoría de los expertos consideran que una puntuación 6 corresponde a un tumor bien diferenciado, 7 es moderadamente diferenciado y 8 a 10, poco diferenciado. Cuanto menor es la puntuación, menos agresivo e invasor es el tumor y mejor es el pronóstico. Para los tumores localizados, la puntuación de Gleason ayuda a predecir la probabilidad de penetración capsular, invasión de la vesícula seminal y diseminación a los ganglios linfáticos. Ahora se eliminaron los grados de Gleason 1 y 2; como resultado, la puntuación más baja posible (3 + 3) es 6. Sin embargo, una puntución de Gleason de 6 no parece baja en una escala que anteriormente oscilaba entre 2 y 10.

El Gleason Grade Group es una puntuación nueva para ayudar a comunicar la información a los pacientes y también para simplificar la clasificación anatomopatológica. Este nuevo sistema de puntuación fue aceptado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2016 (1):

Grupo de grado 1 = puntuación de Gleason 6 (3+3)

Grupo de grado 2 = puntuación de Gleason 7 (3+4)

Grupo de grado 3 = puntuación de Gleason 7 (4+3)

Grupo de grado 4 = puntuación de Gleason 8

Grado grupo 5 = puntuación de Gleason 9 y 10

La evaluación conjunta del Grado de Gleason, el estadio clínico y el nivel de PSA (usando tablas o nomogramas) predicen el estadio anatomopatológico y el pronóstico mejor que cualquiera de ellos en forma aislada.

El cáncer de próstata se estadifica para definir la extensión del tumor (véase tablas Estadificación AJCC/TNM del cáncer de próstata y Definiciones TNM para el cáncer de próstata). La ecografía transrectal o la RM de la próstata pueden proporcionar información para la estadificación, en particular sobre la penetración capsular y la invasión de las vesículas seminales. Los pacientes con tumores en los estadios clínicos T1c a T2a, baja puntuación de Gleason ( 7) y PSA < 10 ng/mL (10 mcg/L) generalmente no se someten a más pruebas para la estadificacion antes de iniciar el tratamiento. La gammagrafía ósea rara vez es útil para detectar metástasis óseas (suele arrojar resultados anormales debido al daño de los cambios artríticos) hasta que el PSA sea > 20 ng/mL (20 mcg/L), o a menos que la puntuación de Gleason sea elevada (es decir, 8 o [4 + 3]). Se obtienen imágenes por TC (o RM) del abdomen y la pelvis para evaluar los ganglios linfáticos pelvianos y retroperitoneales si la puntuación de Gleason es de 7 a 10 y el PSA es > 10 ng/mL (10 mcg/L), o si el PSA es > 20 ng/mL (20 mcg/L) con cualquier puntuación de Gleason.

Las recomendaciones actuales (1) ahora sugieren que la PET/TC (PSMA) o la PET/RM (PSMA) pueden utilizarse para la obtención de imágenes simultáneas de hueso y tejidos blandos (cuerpo completo) para facilitar la estadificación de los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o alto, en función de la disponibilidad. Una RM multiparamétrica también puede ayudar a definir la extensión local del tumor en pacientes con cáncer prostático localmente avanzado (estadio T3) y se prefiere a la TC para la estadificación ganglionar pélvica. Los ganglios linfáticos sospechosos pueden evaluarse con más detalle mediante una biopsia con aguja.

La concentración elevada de fosfatasa ácida en suero (especialmente en el ensayo enzimático) se correlaciona bien con la presencia de metástasis, sobre todo en los ganglios linfáticos. Sin embargo, esta enzima también puede estar elevada en la hiperplasia prostática benigna (HPB); también puede estar ligeramente elevada después de un masaje prostático vigoroso y en presencia de mieloma múltiple, enfermedad de Gaucher y anemia hemolítica. Hoy casi no se usa como guía para el tratamiento o a fin de seguir a los pacientes después de éste, en especial porque su valor cuando se la determina en un radioinmunoensayo (como se hace habitualmente) no está establecido. Los ensayos por retrotranscriptasa- PCR (polymerase chain reaction) para las células de cáncer prostático circulantes están en estudio como herramientas para la estadificación y el pronóstico.

Tabla
Tabla
Tabla
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El riesgo de diseminación del cáncer se puede estimar a partir del estadio tumoral, la puntuación de Gleason (Gleason Grade Group), y la concentración de PSA:

  • Bajo riesgo: estadio T2a, puntuación de Gleason = 6 (Gleason Grado Grupo 1), y nivel de PSA 10 ng/mL (10 mcg/L)

  • Riesgo intermedio: estadio T2b-c, puntaje de Gleason = 7 (Grupo de grado de Gleason 2-3), o concentración de PSA ≥ 10 (10 mcg/L) y ≤ 20 ng/mL (20 mcg/L)

  • Riesgo elevado: estadio ≥ T3, puntaje de Gleason ≥ 8 (Grupo de grado de Gleason 4-5), o PSA ≥ 20 ng/mL (20 mcg/L)

Tanto la concentración de las fosfatasa ácida como la de PSA disminuyen después del tratamiento y aumentan en las recidivas, pero el PSA es el marcador más sensible para controlar la progresión del cáncer y la respuesta al tratamiento, y prácticamente ha reemplazado a la fosfatasa ácida para este objetivo.

Los hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado deben someterse a pruebas en la línea germinal y deben recibir asesoramiento genético si tienen histología intraductal, cáncer de próstata localizado metastásico o de alto grado, antecedentes familiares significativos de cáncer de próstata o antecedentes familiares conocidos de mutaciones BRCA1/2/síndrome de Lynch/cáncer de mama y de ovario hereditario.

Referencia del diagnóstico

  1. 1. Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, Ulbright TM, Reuter VE. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part B: Prostate and Bladder Tumours. Eur Urol. 2016 Jul;70(1):106-119. doi: 10.1016/j.eururo.2016.02.028

Tratamiento del cáncer de próstata

  • Para el cáncer localizado dentro de la próstata, cirugía, radioterapia, terapia focal o vigilancia activa

  • Para el cáncer que está fuera de la próstata, tratamiento paliativo con terapia hormonal, radioterapia y/o quimioterapia

El tratamiento se guía por el nivel de antígeno prostático específico (PSA), el grado y el estadio del tumor, la edad del paciente, los trastornos coexistentes, la expectativa de vida y las preferencias del paciente. El objetivo de la terapia puede ser

  • Vigilancia activa con intención curativa

  • Local (dirigido a la cura)

  • Sistémico (destinado a disminuir o limitar la extensión del tumor) y prolongar y mejorar la calidad de vida

Muchos pacientes, más allá de la edad, prefieren la terapia definitiva si su cáncer amenaza la vida y es potencialmente curable. Sin embargo, la terapia es paliativa más que definitiva si el cáncer se ha diseminado fuera de la próstata, ya que la cura es poco probable. La espera vigilante puede utilizarse en los hombres con pocas probabilidades de beneficiarse de la terapia definitiva (p. ej., debido a su edad avanzada o a comorbilidades); estos pacientes son tratados con medidas paliativas si presentan síntomas.

Vigilancia activa

La vigilancia activa es adecuada para muchos pacientes asintomáticos con cáncer prostático localizado de bajo riesgo, o posiblemente incluso de riesgo intermedio, o si existen otras enfermedades concomitantes que pongan en riesgo la vida. En estos pacientes, el riesgo de muerte por otras causas es mayor que el atribuible al cáncer. Esta estrategia requiere tactos rectales periódicos, determinaciones de PSA y monitorización de los síntomas. En varones sanos más jóvenes con cánceres de bajo riesgo, la vigilancia activa requiere también biopsias repetidas periódicas. El intervalo óptimo entre las biopsias no se ha establecido, pero la mayoría de los expertos está de acuerdo en que debe ser ≥ 1 año, posiblemente con menos frecuencia si se obtienen resultados repetidamente negativos. Si el cáncer progresa, debe iniciarse el tratamiento. Alrededor del 30% de los pacientes seguidos con vigilancia activa finalmente requiere terapia.

Tratamientos locales

La terapia local tiene por objetivo curar el cáncer prostático, y por ende puede llamarse también terapia definitiva. Las opciones principales son la prostatectomía radical, algunas formas de radioterapia y la terapia focal. Para la toma de esta decisión, son críticos el asesoramiento cuidadoso al paciente sobre los riesgos y beneficios de estos tratamientos, y la consideración de las características específicas del paciente (edad, estado de salud, características del tumor).

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical (resección de la próstata con las vesículas seminales y los ganglios linfáticos regionales) tiene más probabilidades de beneficiar más a los pacientes < 75 años con una expectativa de vida > 10 a 15 años y con un tumor confinado a la próstata. La prostatectomía es adecuada para algunos hombres ancianos, según su expectativa de vida, las patologías coexistentes y la capacidad de tolerar la cirugía y la anestesia. La prostatectomía se hacía en el pasado a través de una incisión en la parte inferior del abdomen. Ahora, la mayoría de las prostatectomías se realizan a través de un abordaje laparoscópico asistido por robot que minimiza la pérdida de sangre y la hospitalización, pero no se ha demostrado que altere la morbilidad o la mortalidad. Las complicaciones de la prostatectomía radical incluyen incontinencia urinaria de esfuerzo temporal (que es grave y potencialmente crónica en aproximadamente un 5 al 10% de los hombres), retracción del cuello vesical o estenosis de la uretra (en aproximadamente un 7 al 20%), disfunción eréctil (en aproximadamente un 30 al 100%, dependiendo en gran medida de la edad y la función preoperatoria) y lesión del recto (en un 1 al 2%) (1). La prostatectomía radical con conservación de los nervios reduce las probabilidades de disfunción eréctil, pero no siempre puede realizarse, dependiendo del estadio del tumor y de su ubicación.

Radioterapia

La radioterapia externa convencional por lo general administra 70 grays (Gy) en 7 semanas, pero esta técnica ha sido reemplazada por la radioterapia conformacional en 3 dimensiones y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que administran en forma segura dosis cercanas a los 80 Gy a la próstata; los datos indican que la tasa de control local es más alta, especialmente para los pacientes de alto riesgo (2). Al menos en el 40% de los casos se produce algún grado de disminución de la función eréctil. Otros efectos adversos son la proctitis por radiación, la cistitis, la diarrea, el cansancio y posiblemente las estenosis uretrales, en especial en pacientes con antecedentes previos de resección transuretral de la próstata (1). Los resultados con radioterapia externa, prostatectomía radical y vigilancia activa demostraron ser comparables tras una mediana de 10 años del tratamiento para el cáncer de próstata localizado, como se demostró en el ensayo ProtecT (3). Las formas más nuevas de radioterapia externa, como la terapia de protones, cuestan más, un gasto que podría no estar justificado dado que sus beneficios en los hombres con cáncer de próstata no se han establecido claramente. La radioterapia externa también es útil, si aún hay cáncer presente después de la prostatectomía radical o si las concentraciones de PSA comienzan a aumentar después de la cirugía y no puede encontrarse una metástasis.

La evidencia reciente (4) también apoya el uso de radiación en la próstata en hombres con enfermedad metastásica de bajo volumen, a menudo llamada enfermedad oligometastásica, definida en forma habitual como menos de 3 a 5 sitios metastásicos. Los avances recientes en radioterapia para el cáncer de próstata incluyen el uso de marcadores fiduciales colocados alrededor de la próstata para mejorar la orientación. Los espaciadores de hidrogel pueden colocarse mediante la inserción transrectal de una aguja para ayudar a reducir la toxicidad rectal. Los espaciadores de hidrogel se reabsorben con el tiempo. El hipofraccionamiento es un concepto en evolución en radioterapia, en el que la dosis total de radiación se divide en grandes dosis y los tratamientos se administran una vez al día o con menor frecuencia. La radioterapia hipofraccionada se administra en un período más corto (menos días o semanas) que la radioterapia convencional.

La braquiterapia involucra el implante de semillas radiactivas dentro de la próstata a través del periné. En la braquiterapia de tasa de dosis baja (LDR), las semillas radiactivas generalmente se insertan a través del perineo utilizando catéteres temporales y se colocan directamente en la próstata. Estas semillas emiten una ráfaga de radiación durante un período determinado (generalmente, de 3 a 6 meses) antes de volverse inertes. En la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR), generalmente se usa iridio-192 (Ir-192).

Los protocolos de investigación están evaluando en la actualidad si los implantes de alta calidad usados como monoterapia o los implantes más las radiaciones de haz externo son superiores para los pacientes de riesgo intermedio. Además, la braquiterapia afecta la función eréctil, aunque la aparición de este síntoma puede retrasarse y los pacientes pueden responder mejor a los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 que aquellos cuyos haces neurovasculares se resecan o se lesionan en la cirugía. Son comunes la polaquiuria, el tenesmo vesical y, en menor medida, la retención, aunque por lo general desaparecen con el tiempo. Otros efectos adversos son el aumento de los movimientos intestinales, la urgencia, el sangrado o la ulceración rectal y las fístulas prostatorrectales.

La terapia focal se utiliza para tratar el cáncer de próstata localizado de bajo riesgo o de riesgo intermedio dirigiendo el tratamiento únicamente a la zona de la próstata donde se encuentra el tumor. El tumor debe estar confinado a la próstata (generalmente solo en un lado) sin evidencia de diseminación fuera de la próstata o a otros órganos. Cada tipo de terapia focal utiliza una fuente de energía (como calor, frío o descarga eléctrica) para destruir las células tumorales. Las modalidades actuales son

  • El HIFU (ultrasonido enfocado de alta intensidad): usa energía de ultrasonido intensa administrada transrectalmente para extirpar tejido de la próstata.

  • Crioterapia: destruye las células cancerosas de la próstata mediante congelación con criosondas, seguida de descongelación

  • Ablación focal con láser (FLA): Utiliza el calor de un láser para destruir las células tumorales

  • Electroporación irreversible (IRE): envía una descarga eléctrica que destruye las células tumorales a través de electrodos colocados alrededor del tumor

  • Ablación transuretral de la próstata con ultrasonido (TULSA): Utiliza el calor de las ondas de sonido para destruir las células tumorales

Estos tratamientos están menos consolidados; todavía se están recopilando resultados a largo plazo (5). Los resultados a corto y mediano plazo parecen comparables al tratamiento definitivo de toda la glándula en pacientes bien seleccionados.

Si el cáncer localizado en la próstata es de alto riesgo, pueden necesitarse diversas terapias combinadas (p. ej., para cáncer prostático de alto riesgo tratado con radiación de rayos externos, adición de la terapia hormonal por períodos que varían de 6 meses a 2 a 3 años).

Tratamientos sistémicos

Si el cáncer se ha diseminado más allá de la glándula prostática, la cura es poco probable; se suele administrar un tratamiento sistémico dirigido a disminuir o limitar la extensión del tumor (6).

Los pacientes con un tumor localmente avanzado o con metástasis pueden beneficiarse con la terapia de privación de andrógenos (TPA) por castración, ya sea quirúrgica mediante orquiectomía bilateral, o médica con agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), con o sin radioterapia. Los agonistas de la LHRH incluyen leuprolida, goserelina, triptorelina, histrelina y buserelina, mientras que los antagonistas de la LHRH incluyen degarelix parenteral y relugolix oral. Los antagonistas de la LHRH disminuyen el nivel de testosterona más rápidamente que los agonistas de la LHRH. Los agonistas y antagonistas de LHRH generalmente reducen la concentración de testosterona en el suero casi tanto como la orquiectomía bilateral. Se pueden administrar terapias dirigidas contra receptores de andrógenos (acetato de abiraterona con prednisona, enzalutamida, apalutamida, darolutamida) o quimioterapia (docetaxel) en combinación con ADT; la elección del tratamiento depende del volumen de la enfermedad metastásica y de las comorbilidades del paciente.

Todos los tratamientos de deprivación androgénica causan pérdida de la libido y disfunción eréctil y pueden producir sofocos. Los agonistas de la LHRH pueden causar un incremento temporal en la concentración de PSA. Algunos pacientes pueden beneficiarse con la adición de antiandrógenos (p. ej., flutamida, bicalutamida, nilutamida o ciproterona acetato, este último no disponible en los Estados Unidos) para un bloqueo androgénico completo. El bloqueo androgénico combinado por lo general se refiere a los agonistas de la LHRH más antiandrógenos, pero sus beneficios parecen mínimamente superiores a los del agonista de LHRH (o antagonistas de LHRH o la orquiectomía) solo. Otro abordaje es el bloqueo androgénico intermitente, cuyo objetivo es demorar la aparición de un cáncer prostático independiente de los andrógenos, y que ayuda a limitar algunos de los efectos adversos de la privación de andrógenos. La ablación androgénica completa se mantiene hasta que las concentraciones de PSA se reducen (generalmente, hasta niveles indetectables), y luego se interrumpe. El tratamiento se inicia de nuevo cuando la concentración de PSA aumenta por encima de un umbral determinado, aunque este valor de corte ideal no se ha establecido aún. Los esquemas de tratamiento óptimos y el tiempo de interrupción de la terapia no se han determinado, y varían mucho entre especialistas.

La privación de andrógenos puede afectar significativamente la calidad de vida (p. ej., la imagen de sí mismo, la actitud frente al cáncer y su tratamiento, los niveles de energía) y puede causar osteoporosis, anemia y pérdida de masa muscular a largo plazo. Los estrógenos exógenos rara vez se usan, porque conllevan un riesgo de complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas.

La terapia hormonal es eficaz en el cáncer de próstata metastásico durante un tiempo limitado. Un cáncer que progresa (indicado por un nivel de PSA creciente) a pesar de un nivel de testosterona compatible con la castración (< 50 ng/dL [1,74 nmol/L]) se clasifica como cáncer de próstata resistente a la castración. El cáncer de próstata resistente a la castración puede clasificarse además como cáncer de próstata M0 (no metastásico) o cáncer de próstata M1 (metastásico). Un PSA creciente a pesar de un nivel bajo de testosterona y la ausencia de lesiones en la TC o la gammagrafía ósea indica un cáncer de próstata no metastásico resistente a la castración. El riesgo de metástasis es alto.

Los tratamientos que prolongan la supervivencia en el cáncer de próstata metastásico incluyen (6):

  • Docetaxel (un medicamento quimioterápico taxano)

  • Sipuleucel-T (una vacuna derivada de pacientes diseñada para inducir inmunidad contra las células del cáncer de próstata)

  • Abiraterona (que bloquea la síntesis de andrógenos en el tumor, así como en los testículos y las glándulas suprarrenales)

  • Enzalutamid, darolutamid, apalutamid (que bloquean la unión de los andrógenos a sus receptores)

  • Cabazitaxel (un fármaco quimioterápico taxano que puede tener actividad en tumores que se han vuelto resistentes al docetaxel)

  • Se ha descubierto recientemente que el radio-233, que emite radiaciones alfa, prolonga la supervivencia y previene las complicaciones debidas a metástasis óseas en hombres con cáncer de próstata resistente a la castración

  • Radioterapia de haz externo

  • Inhibidores de la PARP (poly [ADP-ribose]) (olaparib, rucaparib), que parecen activos cuando se usan como monoterapia en pacientes con mCRPC y BRCA1/2 y otras mutaciones. El inhibidor de la PARP talazoparib está disponible en combinación con enzalutamida, mientras que olaparib y niraparib también se utilizan ahora en combinación con abiraterona/prednisona en hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración con mutación BRCA (6).

  • Inmunoterapia (pembrolizumab) en hombres con cáncer de próstata con alta inestabilidad microsatelital (MSI-H) o deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento del DNA (dMMR).

  • Lutecio Lu 177 vipivotida tetraxetán, que se dirige específicamente contra una molécula de la superficie de las células cancerosas prostáticas y se administra tras una exploración por PET/TC positiva para el antígeno de membrana específico de próstata (PSMA).

La elección del tratamiento puede involucrar muchos factores, y podrían existir pocos datos para predecir los resultados; por lo tanto se recomienda la familiaridad con los ensayos clínicos actuales, brindar información al paciente y tomar las decisiones en forma conjunta.

En este momento, incluso en pacientes con enfermedad sensible a la castración recién diagnosticada, se recomienda que aquellos con buen estado funcional sean tratados con terapia triple que consiste en una combinación de ADT + docetaxel + acetato de abiraterona o darolutamida. Alternativamente, pueden ser tratados con terapia doble que incluye ADT + acetato de abiraterona, apalutamida o enzalutamida. También se recomienda la radioterapia de haz externo junto con estos fármacos en hombres con baja carga de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.

A medida que los pacientes progresan y se vuelven resistentes a la castración o fallan las líneas iniciales de terapia, se pueden iniciar otras terapias mientras se continúa con los pacientes en terapia de privación de andrógenos. Estos incluyen agentes dirigidos al receptor de andrógenos, quimioterapia, inmunoterapia, inhibidores de PARP o terapia con radionúclidos dirigidos. Además, se pueden considerar tratamientos pan-cáncer, independientes del tipo de tumor, para pacientes con mutaciones accionables, como el uso de pembrolizumab para cualquier paciente con un tumor sólido con alta inestabilidad microsatelital (MSI-H) o deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento del DNA (dMMR).

Para ayudar a tratar y prevenir las complicaciones debidas a las metástasis óseas (p. ej., fracturas patológicas, dolor, compresión de la médula espinal) puede administrarse un inhibidor de los osteoclastos (p. ej., denosumab, ácido zoledrónico). Todos los hombres que reciben terapia de derivación androgénica deben recibir suplementos de vitamina D y calcio con el uso selectivo de gammagrafías para detectar osteoporosis u osteopenia. El ejercicio con levantamiento de peso también puede ayudar a mantener el peso, la densidad ósea, la masa muscular y la fuerza central. La radioterapia externa tradicional se ha utilizado para tratar las metástasis óseas individuales.

Referencias del tratamiento

  1. 1. Penson DF, Barocas DA; the Comparative Effectiveness Analysis of Surgery and Radiation (CEASAR). Comparing the Effects of Surgery, Radiation Therapy, and Active Surveillance on Men With Localized Prostate Cancer—The CEASAR Study. Washington (DC): Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI); January 2020.

  2. 2. Fischer-Valuck BW, Rao YJ, Michalski JM. Intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer. Transl Androl Urol. 2018 Jun;7(3):297-307. doi: 10.21037/tau.2017.12.16. PMID: 30050791; PMCID: PMC6043750

  3. 3. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl Med. 375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220

  4. 4. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al: Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): A randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 392(10162):2353-2366, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32486-3

  5. 5. Lazarovich A, Viswanath V, Dahmen AS, Sidana A. A narrative clinical trials review in the realm of focal therapy for localized prostate cancer. Transl Cancer Res. 2024;13(11):6529-6539. doi:10.21037/tcr-23-2406

  6. 6. Posdzich P, Darr C, Hilser T, et al: Metastatic prostate cancer—A review of current treatment options and promising new approaches. Cancers. 15(2):461, 2023. https://doi.org/10.3390/cancers15020461

Pronóstico del cáncer de próstata

El pronóstico para la mayoría de los pacientes con cáncer prostático, en especial cuando es localizado o regional, es muy bueno. La expectativa de vida de los pacientes ancianos con esta patología puede diferir poco de la de los varones de la misma edad sin cáncer de próstata, dependiendo de su edad y de otras patologías presentes. Para muchos pacientes, es posible el control local a largo plazo, o incluso la curación. Las probabilidades de curación, incluso cuando el cáncer está clínicamente localizado, dependen del grado del tumor y su estadio. Sin un tratamiento temprano, los pacientes con cáncer de alto grado y poco diferenciado tienen un peor pronóstico. El cáncer de próstata no diferenciado, el carcinoma epidermoide y el carcinoma transicional de los conductos responden poco a las terapias tradicionales. El cáncer metastásico no tiene cura, pero puede entrar en remisión durante muchos años utilizando nuevas terapias. La mediana de esperanza de vida en la enfermedad metastásica es típicamente de 1 a 3 años, aunque algunos pacientes viven durante muchos años.

Cribado

En la actualidad, la mayoría de los cánceres de próstata se detectan mediante el cribado en varones asintomáticos mediante concentraciones séricas del antígeno prostático específico (PSA) y, a veces, mediante tacto rectal. Las recomendaciones de cribado pueden variar, pero habitualmente se realiza de forma anual o bienal en hombres entre 45 y 75 años de edad y a veces se comienza antes en hombres con alto riesgo (p. ej., aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata, hombres de ascendencia africana, hombres con mutaciones en la línea germinal). El cribado generalmente no se recomienda para los hombres con una expectativa de vida < 10 a 15 años o para hombres mayores de 75 años.

Los hallazgos anormales se investigan más a fondo según las preferencias del médico y el paciente. La RM multiparamétrica puede detectar lesiones sospechosas y varios análisis de orina y sangre pueden ayudar en la estratificación del riesgo respecto a la necesidad de biopsia de próstata. Sin embargo, en última instancia, una biopsia de próstata sigue siendo la única manera de diagnosticar el cáncer de próstata.

Aún no se sabe con certeza si el cribado disminuye la morbilidad; la disminución de la mortalidad parece probable (1), pero el número necesario para el cribado es alto. No está claro si los beneficios obtenidos con la detección superan el perjuicio en la calidad de vida como resultado del tratamiento de los cánceres asintomáticos. El cribado es recomendado por algunas organizaciones profesionales y desalentado por otras. Un análisis conjunto del ensayo clínico ERSPC (European Randomized Study for Screening of Prostate Cancer) y el PLCO (Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovárico) sugiere que el cribado en ambos ensayos demostró una reducción en la mortalidad por cáncer de próstata al controlar las diferencias en la intensidad del cribado a pesar de la alta tasa de contaminación en el brazo de control de PLCO (2, 3). Como resultado, en 2018, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) reconsideró su recomendación de 2012 contra la detección del cáncer de próstata (nivel D) y cambió a un posible beneficio (nivel C) en hombres menores de 70 años (4). La USPSTF recomienda en la actualidad en los hombres de 55 a 69 años, decidir en forma individual someterse a pruebas de detección periódicas del cáncer de próstata basadas en el antígeno prostático específico (PSA) después de analizar con el médico los beneficios y los daños potenciales de la detección sistemática (4).

La mayoría de los pacientes con cáncer prostático recientemente diagnosticado tiene un tacto rectal normal, y la determinación de la concentración sérica de PSA no es una prueba de cribado ideal. Aunque el PSA está elevado en el 25 al 92% de los pacientes con cáncer prostático (dependiendo del volumen del tumor), también está moderadamente aumentado en el 30 al 50% de los pacientes con hiperplasia prostática benigna (dependiendo del tamaño de la próstata y del grado de obstrucción), en los fumadores y en las semanas posteriores a una prostatitis o de la manipulación de la próstata (catéter, cistoscopia, biopsia de próstata). En raras ocasiones, otras actividades como la actividad sexual o el ciclismo extremo elevan falsamente el PSA.

Un nivel sérico de PSA de 4 ng/mL (4 microgramos [mcg]/L) se considera a menudo una indicación para biopsia en hombres > 45 o 50 años de edad. Aunque las concentraciones muy elevadas son significativas (e indican extensión extracapsular del tumor o metástasis) y las probabilidades de cáncer aumentan con la concentración de PSA, no hay un valor de corte determinado por debajo del cual no exista riesgo.

En pacientes asintomáticos, el valor predictivo positivo para el cáncer es del 67% para un valor de PSA > 10 ng/mL (10 mcg/L), y del 25% para un valor de PSA 4 a 10 ng/mL (4 a 10 mcg/L); evidencias recientes indican una prevalencia del 15% de cáncer en varones de 55 años con PSA < 4 ng/mL (4 mcg/L), y un 10% de incidencia con PSA entre 0,6 y 1,0 ng/mL (0,6 y 1,0 mcg/L) (5). Sin embargo, el cáncer presente en pacientes con concentraciones menores tiende a ser más pequeñoy de menor grado, aunque puede presentarse un cáncer de alto grado (puntuación de Gleason de 7 a 10) con cualquier concentración de PSA; tal vez el 15% de los cánceres que se manifiestan con PSA < 4 ng/mL (4 mcg/L) es de alto grado. Aunque pareciera que un valor de corte de 4 ng/mL (4 mcg/L) perdería algunos cánceres potencialmente graves, no están claros el costo y la morbilidad que resultan del número de biopsias necesarias para detectarlos.

La decisión de realizar la biopsia puede apoyarse en otros factores relacionados con el PSA, aun en ausencia de antecedentes familiares de cáncer prostático. Por ejemplo, la velocidad del aumento de PSA (velocidad de PSA) debería ser < 0,75 ng/mL/año (0,75 mcg/L/año) y menor en pacientes más jóvenes. La biopsia suele recomendarse para velocidades de aumento del PSA > 0,75 ng/mL/año (0,75 mcg/L/año). De manera similar, la densidad del PSA (PSA en relación con el volumen prostático) puede ayudar a guiar la necesidad de biopsia; la biopsia debe considerarse si los valores son 0,15 (o a veces 0,10 ng/mL).

Los ensayos que determinan la relación entre el PSA libre y el ligado y el PSA complejo son más específicos de los tumores que las determinaciones estándares de PSA, y pueden reducir la frecuencia de biopsias en pacientes sin cáncer. El cáncer de próstata está asociado con menos PSA libre. No se ha establecido un valor de corte estandarizado, pero por lo general los niveles < 10 a 20% son indicación para la biopsia. Están en estudio otras isoformas del PSA y nuevos marcadores para el cáncer prostático (5). Ninguno de estos otros usos del PSA responde a todos los interrogantes sobre la posibilidad de realizar demasiadas biopsias. Muchas pruebas nuevas (p. ej., el antígeno de cáncer prostático 3 [PCA-3] urinario, Prostate Health Index, 4Kscore, SelectMDX en orina y otros) están a la venta en la actualidad y pueden ser útiles en las decisiones de cribado.

Los médicos deben analizar los riesgos y los beneficios de las pruebas del PSA con los pacientes. Algunos pacientes prefieren erradicar el cáncer a cualquier precio, sin importar cuán baja sea la probabilidad de progresión y de posibles metástasis, y pueden preferir las pruebas anuales de PSA. Otros pueden valorar más la calidad de vida y aceptar cierta incertidumbre; pueden escoger pruebas de PSA menos frecuentes (o ninguna).

Referencias de cribado

  1. 1. de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, et al: A detailed evaluation of the effect of prostate-specific antigen-based screening on morbidity and mortality of prostate cancer: 21-year follow-up results of the Rotterdam section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol. 84(4):426-434, 2023. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.016

  2. 2. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer: 16-yr followup data. Accessed February 3, 2025.

  3. 3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med. 374(18):1795-1796, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131

  4. 4. U.S. Preventive Services Task Force: Prostate cancer: Screening. Final recommendation statement. Accessed February 3, 2025.

  5. 5. National Comprehensive Cancer Network® (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer. Version 1.2025—December 2, 2024. Accessed February 3, 2025.

Prevención del cáncer de próstata

No se definieron medidas para prevenir de manera fiable el cáncer de próstata. Sin embargo, las sugerencias de seguir un estilo de vida saludable, que incluya ejercicio, mantener una dieta balanceada (con limitación de la carne roja y las grasas saturadas y el consumo de abundantes vegetales de hoja verde), limitar la ingesta de alcohol y no fumar, se considera un enfoque razonable.

Conceptos clave

  • El cáncer de próstata se desarrolla con alta frecuencia en el envejecimiento, pero no siempre es clínicamente importante.

  • Los síntomas se desarrollan sólo después de que el cáncer ha crecido lo suficiente como para ser más difícil de curar.

  • Diagnosticar el cáncer de próstata mediante biopsia con aguja guiada por ecografía transrectal o transperineal.

  • Para el cáncer de próstata localizado, considerar el tratamiento local curativo (p. ej., prostatectomía, radioterapia, terapia focal) y la vigilancia activa.

  • Para el cáncer que se ha propagado más allá de la próstata, considerar tratamientos sistémicos (p. ej., diversas terapias hormonales, sipuleucel-T, quimioterapia con taxanos) con o sin radioterapia.

  • Las complicaciones debidas a las metástasis óseas son comunes e importantes; considere el tratamiento con radio-223 e inhibidores de osteoclastos.

  • Comentar las ventajas y desventajas de la detección en los hombres > 50 años de edad con expectativa de vida > 10 o 15 años.

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