La trombosis del seno cavernoso es una trombosis muy rara y habitualmente séptica del seno, causada por forúnculos nasales o una sinusitis bacteriana. Cursa con los siguientes signos y síntomas: dolor, exoftalmía, oftalmoplejía, pérdida visual, edema de papila y fiebre. El diagnóstico se confirma mediante TC o RM. El tratamiento consiste en antibióticos IV. Las complicaciones son comunes, y el pronóstico es reservado.
Etiología de la trombosis del seno cavernoso
Los senos cavernosos son cavidades tabicadas que se localizan en la base del cráneo en los que drenan las venas faciales. La trombosis del seno cavernoso es una complicación extremadamente rara de las infecciones faciales comunes, sobre todo forúnculos nasales, sinusitis esfenoidal o etmoidal (más del 50%) e infecciones dentales (1). Los patógenos más habituales son Staphylococcus aureus (70%), seguidos por especies de Streptococcus; los gérmenes anaerobios son más frecuentes en casos con infección dentaria o sinusal subyacente.
También puede ocurrir trombosis del seno lateral (relacionada con mastoiditis) o del seno sagital superior (en la meningitis bacteriana), aunque son más raras que la trombosis del seno cavernoso.
Referencia de la etiología
1. Caranfa JT, Yoon MK: Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol 66(6):1021-1030, 2021. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009
Fisiopatología de la trombosis del seno cavernoso
Los nervios craneales III, IV y VI, así como las ramas oftálmica y maxilar del V nervio, discurren adyacentes al seno cavernoso y se afectan a menudo en la trombosis del seno cavernoso. Las complicaciones de la trombosis del seno cavernoso incluyen meningoencefalitis, absceso cerebral, accidente cerebrovascular, ceguera e insuficiencia hipofisaria.
Síntomas y signos de trombosis del seno cavernoso
Los síntomas iniciales de la trombosis del seno cavernoso son cefalea intensa y progresiva o dolor facial, normalmente unilaterales y localizados en las regiones retroorbitaria y frontal. Es habitual la fiebre alta. Más adelant se desarrolla oftalmoplejía (típicamente el sexto nervio craneal en la etapa inicial, que puede estar asociada con síndrome de Horner), proptosis y edema palpebral, que a menudo se vuelven bilaterales. La sensación facial puede estar disminuida o ausente debido a la afectación del nervio trigémino. El descenso del nivel de consciencia, la confusión y las convulsiones son signos de extensión al sistema nervioso central. Los pacientes con trombosis del seno cavernoso también pueden presentar anisocoria o midriasis (disfunción del III nervio craneal), edema de papila y pérdida de visión.
Diagnóstico de la trombosis del seno cavernoso
RM o TC
A menudo, la trombosis del seno cavernoso se diagnostica mal porque es poco frecuente. Puede confundirse con una celulitis orbitaria. Las características que distinguen la trombosis del seno cavernoso de la celulitis orbitaria son la disfunción de nervios craneales, la afectación bilateral y las alteraciones del estado mental.
El diagnóstico se basa en las neuroimágenes. La RM es el mejor estudio (1), pero también es de utilidad la TC. La venografía por RM y por TC con contraste son más sensibles que la TC o la RM sin contraste. Otras pruebas complementarias útiles son los hemocultivos y la punción lumbar (1).
Referencias del diagnóstico
1. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 55(3): e77-e90, 2024. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Tratamiento de la trombosis del seno cavernoso
Antibióticos IV en alta dosis
A veces, corticosteroides
A veces, anticoagulación
Los antibióticos iniciales para los pacientes con trombosis del seno cavernoso incluyen p. ej., nafcilina u oxacilina 1 a 2 g cada 4 horas combinados con una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 1 g cada 12 horas). En las regiones donde es prevalente S. aureus resistente a la meticilina, debe reemplazarse la nafcilina o la oxacilina por vancomicina 1 g IV cada 12 horas. Debe agregarse un antimicrobiano para anaerobios (p. ej., metronidazol 500 mg cada 8 horas) si existe una infección dental o una sinusitis subyacente (1, 2).
En los casos con sinusitis esfenoidal, está indicado el drenaje quirúrgico, especialmente si no se produce respuesta clínica a los antibióticos en 24 horas.
El tratamiento secundario de la trombosis del seno cavernoso puede incluir corticosteroides (p. ej., dexametasona 10 mg IV u por vía oral cada 6 horas) para la disfunción de nervios craneales. La anticoagulación es controvertida; se ha utilizado heparina no fraccionada y de bajo peso molecular en pacientes sin contraindicaciones. Estos fármacos pueden reducir la morbilidad, pero se requieren estudios adicionales para obtener evidencias que establezcan su eficacia para reducir la mortalidad (3).
Referencias del tratamiento
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42(4):1158-1192, 2011. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364
2. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 55(3):e77-e90, 2024. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
3. Levine SR, Twyman RE, Gilman S: The role of anticoagulation in cavernous sinus thrombosis. Neurology 38(4):517-522, 1988. doi: 10.1212/wnl.38.4.517
Pronóstico de la trombosis del seno cavernoso
La mortalidad en la era de los antibióticos llega incluso al 15% aproximadamente. Aproximadamente un tercio más de los pacientes desarrollan secuelas graves (p. ej. oftalmoplejía, ceguera); el accidente cerebrovascular y la insuficiencia hipofisaria también son posibles y los déficits pueden ser permanentes (1).
Referencia del pronóstico
1. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, et al: Septic cavernous sinus thrombosis: Clinical characteristics, management, and outcomes. J Neuroophthalmol Apr 24, 2024. doi: 10.1097/WNO.0000000000002146. Online ahead of print.
Conceptos clave
La trombosis del seno cavernoso es una complicación extremadamente rara de las infecciones como forúnculos nasales, sinusitis esfenoidal o etmoidal e infecciones dentales.
Se debe considerar el diagnóstico en pacientes en riesgo que tienen dolor facial y fiebre, particularmente con cambios en el estado mental, oftalmoplejía (p. ej., del sexto nervio craneal), síndrome de Horner, proptosis y/o edema palpebral.
Se deben obtener neuroimágenes inmediatas con RM o TC (o venograma por MR con contraste o por TC si está disponible de inmediato).
Se debe tratar con antibióticos antiestafilocócicos más una cefalosporina de tercera generación y, si hay sinusitis o infección odontológica, con metronidazol.
