La irrigación ocular se usa para eliminar partículas y sustancias químicas dañinas de la conjuntiva y la córnea. La eversión del párpado se utiliza para exponer la conjuntiva palpebral superior y el fórnix, de modo que la partícula extraña se pueda identificar en estas áreas.
La eversión y la irrigación de los párpados se realizan frecuentemente en conjunto para garantizar que tanto el material particulado como los agentes químicos irritantes se eliminen de toda la superficie ocular.
Indicaciones para la irrigación ocular y eversión del párpado
Lesión química en el ojo (las quemaduras químicas cáusticas son una emergencia médica; la irrigación debe comenzar lo antes posible, con lavado local con el agua disponible, incluso antes de que llegue la ayuda médica)
Eliminación de partículas pequeñas del ojo
Tratamiento de la sensación de cuerpo extraño cuando no hay partículas visibles (a veces con éxito)
Contraindicaciones para la irrigación ocular y la eversión del párpado
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Si se sospecha la perforación del ojo, la irrigación debe ser diferida hasta que se pueda realizar un examen ocular formal. Si la córnea puede tener una lesión profunda o un cuerpo extraño, la irrigación con una lente escleral puede causar una lesión adicional y no debe hacerse. Irrigación manual del ojo con delicadeza y mucho cuidado.
Complicaciones de la irrigación ocular y la eversión del párpado
La córnea o la conjuntiva pueden erosionarse mecánicamente por la punta del tubo intravenoso, por la lente escleral o por una corriente de irrigación que apunta directamente a la córnea.
Equipo para irrigación ocular y eversión del párpado
Solución de irrigación, por ejemplo, solución fisiológica (0,9%), Ringer lactato, calentada cuando sea posible; pueden necesitarse varios litros para la irrigación prolongada
Tubuladura y pie para irrigación IV
Cuenca de drenaje y toallas para recoger el líquido de irrigación derramado
Protección para la cara/los ojos, guantes y batas para los operadores
Anestésico local (p. ej., gotas de proparacaína al 0,5%); a veces, para la irrigación prolongada, se deben agregar 10 mL de lidocaína al 1% a cada litro de solución de irrigación
Papel para medir el pH expandido o tiras reactivas para pH
Gasas, separadores palpebrales
Hisopos
Lente escleral (de irrigación)
Consideraciones adicionales para la irrigación ocular y la eversión del párpado
Los pacientes expuestos a sustancias químicas pueden tener otras lesiones graves por quemaduras químicas además de quemaduras oculares. Las quemaduras oculares deben tratarse simultáneamente con el manejo de estas otras lesiones graves.
Solicite una consulta oftalmológica de emergencia para las quemaduras oculares graves, especialmente aquellas que involucran lesiones corneales profundas, pero no demore la irrigación mientras espera al oftalmólogo.
Si no está seguro acerca de la gravedad de una lesión ocular química, proceda con la irrigación del ojo.
Anatomía relevante para la irrigación ocular y eversión del párpado
Los fondos de saco conjuntivales inferior y superior permiten el libre movimiento de los párpados. Los fondos de saco conjuntivales superior e inferior son áreas de tejido blando en los párpados superior e inferior, respectivamente, que forman la unión de las conjuntivas bulbar y palpebral.
La eversión de los párpados superior e inferior es necesaria para exponer los fondos de saco.
Posición para la irrigación ocular y la eversión del párpado
Coloque al paciente en decúbito supino sobre la cama o la camilla.
Cuelgue bolsas de solución fisiológica para irrigación a varios centímetros por encima de la cabeza del paciente (el flujo de líquido adecuado depende de esta altura).
Coloque un recipiente de drenaje de plástico debajo del ojo del paciente para recoger el líquido de irrigación y las toallas en la camilla.
Un asistente puede retraer los párpados durante la irrigación y debe pararse en el lado opuesto de la camilla.
Descripción paso a paso de la irrigación ocular y la eversión del párpado
El inicio inmediato de la irrigación es el principal objetivo cuando se tratan las quemaduras oculares químicas. Se deben aplazar otras partes de la evaluación y el tratamiento, incluso las tareas normalmente preliminares, incluido el examen externo del ojo y la evaluación rudimentaria de la agudeza visual, hasta después de la irrigación.
Siempre que sea posible, compruebe el pH del ojo antes de la irrigación, tocando el fórnix inferior con un trozo de papel para medir pH o la tira de una varilla de medición de pH en orina. Si no cuenta con papel para medir pH de inmediato, verifique el pH tan pronto como sea posible después de comenzar la irrigación. El pH normal del ojo medido con papel para medir pH es de aproximadamente 7,0.
Pídale al paciente que mire hacia arriba y luego coloque una gota de anestésico ocular tópico en el fórnix inferior del ojo afectado. Dígale al paciente que mantenga el ojo cerrado hasta que comience la irrigación para retener el medicamento. Es posible que las gotas se deban volver a instilar cada 5 a 10 min durante la irrigación.
Si es posible que existan partículas en el ojo y la exposición química significativa es poco probable, elimine el material particulado con un hisopo húmedo antes de la irrigación. Se deben limpiar con el hispo los fórnices inferior y superior.
Con una mano, sostenga el extremo de la tubuladura intravenosa a unos 3 a 5 cm del ojo. Abra completamente la tubuladura para lograr un flujo de irrigación óptimo.
Dirija el flujo de irrigación sobre toda la superficie del ojo, incluidos los fórnices inferior y superior y la córnea. La corriente debe fluir sobre la superficie y nunca debe apuntarse directamente a la córnea.
Se retraen los párpados para irrigar adecuadamente los fórnices. Se usa mano que no sostiene la tubuladura intravenosa; o un asistente con una compresa de gasa en cada mano puede retraer los párpados. También se puede usar un separador (retractor) de párpados, particularmente si hay blefarospasmo. Un separador de párpados puede causar dolor que requiere tratamiento (generalmente tratable con proparacaína tópica).
Al tratar una quemadura química, también se deben enjuagar rápidamente las superficies de la piel de los párpados y el área periorbitaria para eliminar los productos químicos persistentes.
La duración de la irrigación depende de la situación clínica y debe continuar hasta que el pH se normalice. En muchos casos, se requieren 15 a 20 min de irrigación y con frecuencia se usan varios litros de solución. En las quemaduras por ácidos y, particularmente, por alcalinos, algunos expertos sugieren la irrigación durante 1 a 2 h. En las quemaduras por alcalinos, es posible que la irrigación deba continuar durante muchas horas.
Para la irrigación prolongada (p. ej., > 15 min), se debe considerar el uso de una lente escleral. Se considera el agregado de 10 mL de lidocaína al 1% a cada litro de líquido de irrigación para proporcionar anestesia y se cambia a una solución de irrigación comercial en lugar de solución fisiológica o Ringer lactato.
Se debe verificar el pH de los ojos cuando finalice la irrigación. Si el pH no es normal, se debe continuar la irrigación. Si el pH es normal, se debe volver a revisar después de otros 20 min para ver si se debe iniciar nuevamente la irrigación porque los productos químicos pueden continuar filtrándose fuera del tejido y alterar lo que parecía ser un pH normalizado.
Eversion del párpado
Después de completar la irrigación, se gira el párpado superior para asegurar que no haya depósitos residuales en la conjuntiva superior.
Primero se presione suavemente la parte superior del párpado superior con un hisopo. Luego, se levanta manualmente el borde superior del párpado y se repliega sobre el hisopo (es decir, hacia arriba y hacia atrás, hacia la frente del paciente).
Se sostiene el párpado evertido en su lugar colocando el hisopo sobre la conjuntiva evertida.
En particular si se sospecha un cuerpo extraño o varios cuerpos extraños, se debe exponer el fondo de saco superior mediante doble eversión del párpado (es decir, primero evertiendo el párpado y luego insertando un hisopo debajo del párpado evertido y levantándolo hasta que sea visible el fondo de saco).
Se limpian tanto los fórnices inferiores como superiores para eliminar cualquier partícula visible, así como las partículas residuales que no se pueden ver.
Lente escleral
Se usa una lente escleral si es necesaria una irrigación prolongada, como en pacientes con quemaduras alcalinas significativas. Debido a que las lentes esclerales no irrigan vigorosamente y no pueden limpiar bien los fórnices, solo se usan después de la irrigación manual con al menos un litro de solución fisiológica. Si el ojo puede estar perforado, o si la córnea puede tener una lesión profunda o un cuerpo extraño, la irrigación con una lente escleral puede causar una lesión adicional y debe evitarse.
Se aplica un anestésico tópico antes de insertar la lente.
Se conecta la lente a la tubuladura de la solución fisiológica y se abre la tubuladura intravenosa para que el líquido fluya lentamente a través del dispositivo.
Se le pide al paciente que mire hacia abajo e inserte la lente debajo del párpado superior. Luego, se le pide al paciente que mire hacia arriba y se inserta la otra mitad de la lente debajo del párpado inferior.
Una vez que la lente esté en su lugar, se aumenta el flujo de solución fisiológica a través de la tubuladura.
Se pueden usar lentes esclerales para irrigar ambos ojos simultáneamente.
Cuidados postoperatorios para irrigación ocular y eversión del párpado
Se debe hacer un examen oftalmológico que incluya evaluación de la agudeza visual, medición de la presión intraocular, y examen con lámpara de hendidura de la córnea y la conjuntiva con tinción con fluoresceína, para evaluar la abrasión de la córnea.
Cuando sea necesario (p. ej., quemaduras químicas graves), se debe solicitar una interconsulta oftalmológica para continuar la atención o para el seguimiento a las 24 horas.
Se prescribe lubricación (lágrimas y ungüentos artificiales sin conservantes) y antibióticos tópicos (p. ej., moxifloxacina al 0,5% en gotas 3 veces al día durante aproximadamente 3 días) para pacientes con daño corneal leve como resultado de exposiciones químicas menores.
Se debe considerar el uso de un parche en el ojo o analgésicos sistémicos para ayudar a aliviar el dolor, así como un ciclopléjico (homatropina al 5% o ciclopentolato al 1% 2 veces al día; se debe evitar la fenilefrina porque puede causar vasoconstricción y aumentar la isquemia).
Se le indica al paciente que regrese al servicio de urgencias dentro de las 24 horas si los síntomas no mejoran o empeoran.
