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La conmoción cerebral es una alteración transitoria de la función cerebral causada por lesiones en la cabeza, por lo general un golpe. Por definición, no hay anomalías cerebrales estructurales directamente visible o en los estudios de diagnóstico por imágenes, a diferencia de lo que se observa en lesiones cerebrales más graves (traumatismos encefalocraneanos).
La fisiopatología todavía está siendo clarificada, pero la disfunción cerebral se cree que involucra la excitotoxicidad, que es el daño neuronal causado por la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios, particularmente glutamato.
Las estimaciones de la incidencia de conmociones cerebrales relacionadas con el deporte en los Estados Unidos varían de 200.000 al año a 3,8 millones al año (1); las cifras más altas incluyen estimaciones aproximadas de lesiones que no se evalúan en un hospital ni se notifican de otro modo. El reporte de la consciencia y por tanto de las conmociones cerebrales ha aumentado significativamente en la última década, la incidencia de las lesiones cerebrales traumáticas relacionadas con deportes graves y mortales no se ha incrementado de manera similar. Deportes que implican rutinariamente colisión de alta velocidad (p. ej., fútbol, rugby, hockey sobre hielo, lacrosse) tienen las tasas más altas de conmoción cerebral, pero ningún deporte, incluyendo porristas, está libre de riesgos. Aunque las estimaciones varían, hasta el 20% de los participantes en deportes de contacto sufre una lesión por conmoción cerebral durante el transcurso de una temporada (2).
Lesión repetida
A diferencia de otras causas de conmoción cerebral (p. ej., los accidentes vehiculares, caídas), que suelen ser eventos aislados, los deportistas están continuamente expuestos a riesgo de conmoción cerebral. Por lo tanto, la lesión es frecuente. Los atletas son particularmente vulnerables si se produce la lesión a repetición ocurre antes de que se hayan recuperado completamente de una conmoción cerebral anterior, pero incluso después de la recuperación, los atletas que han sufrido una conmoción cerebral tienen una probabilidad de 2 a 4 veces mayor de sufrir otra conmoción cerebral en algún momento. Además, la repetición de las conmociones cerebrales pueden ocurrir después de un impacto menos grave.
Además, aunque la mayoría de los atletas se recuperan finalmente completamente de una sola conmoción cerebral, hasta el 40% de los que han sufrido múltiples conmociones cerebrales (aunque aparentemente menores) desarrollan encefalopatía traumática crónica (descrita inicialmente en boxeadores y denominada demencia pugilística). En la encefalopatía crónica traumática, los pacientes tienen cambios neurodegenerativos estructurales, incluyendo atrofia cortical (3), algo similar a los cambios presentes en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los síntomas pueden incluir
Síntomas semejantes a los de la demencia (p. ej., alteraciones de la memoria, el razonamiento, el estado de ánimo o el comportamiento)
Alteración del juicio y de la toma de decisiones
Cambios de personalidad (p. ej., irascibilidad, volatilidad)
Varios destacados atletas retirados que habían sufrido traumatismos craneoencefálicos recurrentes se han suicidado.
Una base de datos de vigilancia informó aproximadamente 2,2 muertes por año durante un período de 10 años atribuido a lesiones cerebrales traumáticas sufridas por jugadores de fútbol americano universitario y de secundaria con muchos jugadores que tuvieron una conmoción cerebral previa (4).
Síndrome de segundo impacto
El síndrome del segundo impacto es una complicación rara pero grave de la conmoción cerebral. En este síndrome, la inflamación cerebral aguda, a menudo letal, se produce cuando ocurre una segunda conmoción cerebral antes de la recuperación completa de una conmoción cerebral previa. Se cree que la congestión vascular conduce a un aumento rápido de la presión intracraneal, que es difícil o imposible de controlar.
La tasa de mortalidad se aproxima al 50% (5).
Referencias
1. Hallock H, Mantwill M, Vajkoczy P, et al: Sport-related concussion: A cognitive perspective. Neurol Clin Pract 13(2):e200123, 2023. doi: 10.1212/CPJ.0000000000200123
2. Gessel LM, Fields SK, Collins CL, et al: Concussions among United States high school and collegiate athletes. J Athl Train 2007;42(4):495-503.
3. McKee AC, Mez J, Abdolmohammadi B, et al: Neuropathologic and clinical findings in young contact sport athletes exposed to repetitive head impacts. JAMA Neurol 80(10):1037-1050, 2023. doi: 10.1001/jamaneurol.2023.2907
4. Kucera KL, Yau RK, Register-Mihalik J, et al: Traumatic Brain and Spinal Cord Fatalities Among High School and College Football Players - United States, 2005-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;65(52):1465-1469. Published 2017 Jan 6. doi:10.15585/mmwr.mm6552a2
5. Ling GS, Marshall SA: Management of traumatic brain injury in the intensive care unit. Neurol Clin 2008;26(2):409-viii. doi:10.1016/j.ncl.2008.02.001
Signos y síntomas de las conmociones cerebrales relacionadas con los deportes
La alteración más evidente de la función cerebral con una conmoción cerebral es
Pérdida del conocimiento
Sin embargo, muchos pacientes no pierden la consciencia, sino que se manifiestan síntomas y signos como
Confusión: parece aturdido o impresionado, está inseguro de su oponente o su puntuación, responde con lentitud
Pérdida de la memoria: no conoce las obras o la distribución, no recuerda los acontecimientos antes de la lesión (amnesia retrógrada) o después (amnesia anterógrada)
Trastornos de la visión: tiene visión doble o sensibilidad a la luz
Mareos, movimientos torpes, trastornos del equilibrio
Cefalea
Náuseas y vómitos
Acúfenos
Pérdida del olfato o del gusto
Los síntomas posconmoción son manifestaciones que pueden estar presentes durante algunos días o semanas después de la conmoción cerebral; incluyen
Dolores de cabeza crónicos
Dificultades en la memoria a corto plazo
Dificultades para concentrarse
Cansancio
Dificultad para dormir
Cambios de personalidad (p. ej., irritabilidad, cambios de humor)
La sensibilidad a la luz y el ruido
Los síntomas posconmoción suelen resolverse en pocas semanas a varios meses.
Perlas y errores
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Diagnóstico de conmociones cerebrales relacionadas con los deportes
Evaluación clínica
A veces neuroimagen para excluir lesiones más graves
Los atletas con posible conmoción cerebral deben ser evaluados por un médico con experiencia en evaluación y manejo de las conmociones cerebrales. A veces estos médicos están en el sitio en los eventos deportivos de alto nivel; de lo contrario, el personal de línea de banda deberá tener una formación en el reconocimiento de los síntomas y protocolos de conmoción para derivar a los pacientes para su evaluación.
Las herramientas de diagnóstico, como la Evaluación estandarizada de conmociones cerebrales (SAC, por sus siglas en inglés) o el Sports Concussion Assessment Tool, 5th edition (SCAT5) (Herramientas para la evaluación de conmociones cerebrales por causas deportivas, 5ª edición [SCAT5]), pueden ayudar al cuerpo técnico, a los entrenadores y a los médicos inexpertos a examinar a los atletas en el lugar donde se ha producido la conmoción. (Para obtener herramientas e información de capacitación para cualquier persona que necesite reconocer, responder e intentar prevenir la conmoción cerebral y otras lesiones cerebrales graves (véase CDC "Heads Up" programs.)
La neuroimagen no es útil para el diagnóstico de conmoción cerebral en sí, pero se indica cuando se sospecha una lesión cerebral más grave (p. ej., hematoma, contusión). En forma típica se debe indicar TC si los pacientes presentan alguno de los siguientes:
Pérdida del conocimiento
Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 15 (véase tabla Escala de Coma de Glasgow)
Un déficit neurológico focal
Alteraciones persistentes en el estado mental
Otros signos de deterioro
Las pruebas neurocognitivas formales probablemente puedan mostrar anomalías en pacientes sintomáticos, pero no se indican normalmente a menos que los síntomas posconmoción cerebral duren más de lo esperado o el paciente tenga problemas cognitivos graves. Sin embargo, algunos programas deportivos hacen pruebas neurocognitivas de referencia en todos los participantes y los repiten tras la conmoción cerebral de modo que se puedan identificar las anomalías más sutiles y retrasar la participación adicional hasta que la persona recupere su estado basal.
Tratamiento de la conmoción cerebral relacionada con el deporte
Separación de la competencia o actividad
Reposo
Paracetamol para la cefalea
Aumento gradual de la actividad atlética completa
Los pacientes que tenían síntomas o signos de conmoción cerebral no deben volver a jugar ese día y se les recomienda descansar. Las actividades escolares y laborales, la conducción, el alcohol, la estimulación encefálica excesiva (p. ej., uso de ordenadores, televisión, videojuegos) y el esfuerzo físico deben evitarse durante la recuperación temprana para prevenir la prolongación o la exacerbación de los síntomas (1).
Ningún fármaco ha demostrado mejorar la recuperación de la conmoción cerebral, pero los síntomas específicos pueden ser tratados con medicamentos apropiados (p. ej., preferiblemente paracetamol o, en forma alternativa, fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE] para la cefalea).
Se les recomienda a los miembros de la familia observar los signos de deterioro y llevar a la persona al hospital si se produce. Estos signos incluyen
Disminución del nivel de consciencia
Déficits neurológicos focales (p. ej., hemiparesia)
Empeoramiento del dolor de cabeza
Vómitos
El deterioro de la función mental (p. ej., parece confundido, no puede reconocer a las personas, se comporta de manera anormal)
Convulsiones
Volver a jugar
Por lo general, se recomienda un enfoque gradual. Los atletas deben abstenerse de actividades deportivas hasta que estén completamente asintomáticos y no requieren medicación. Entonces pueden comenzar ejercicio aeróbico ligero y por adelantado a través de entrenamiento específico del deporte, ejercicios sin contacto, simulacros de full-contact, y finalmente juego competitivo. Los pacientes que permanecen asintomáticos en un nivel pueden avanzar a la siguiente (2). (Véase también Heads Up: Returning to Sports).
Pero por muy rápido que mejoren, a los pacientes se les suele aconsejar que no regresen a su vida normal hasta que hayan permanecido asintomáticos durante 1 semana. Los que hayan tenido síntomas graves (p. ej., pérdida del conocimiento durante > 5 min, > 24 h de amnesia) deben esperar al menos 1 mes.
Los atletas que hayan tenido múltiples conmociones cerebrales en una temporada deben estar plenamente informados de los riesgos y beneficios de la participación continuada. Los padres de niños en edad escolar deben participar en estas discusiones también.
Referencias del tratamiento
1. Brown NJ, Mannix RC, O'Brien MJ, et al: Effect of cognitive activity level on duration of post-concussion symptoms. Pediatrics 133(2):e299–304, 2014. doi: 10.1542/peds.2013-2125
2. Patricios JS, Schneider KJ, Dvorak J, et al: Consensus statement on concussion in sport: The 6th International Conference on Concussion in Sport—Amsterdam, October 2022.
Pronóstico de la conmoción cerebral relacionada con el deporte
Los pacientes se recuperan completamente, aunque los síntomas posconmoción pueden persistir durante varios meses.
La encefalopatía traumática crónica causa disfunción cerebral progresiva que normalmente conduce a la muerte dentro de los 10 a 15 años posteriores a la presentación inicial.
Conceptos clave
La conmoción cerebral implica la disfunción cerebral traumática transitoria; la consciencia se puede perder pero a veces los pacientes manifiestan solo confusión, pérdida de memoria y de la marcha o dificultades en el equilibrio.
Los síntomas pueden resolverse rápidamente o persistir durante varias semanas.
Los atletas con posible conmoción cerebral deben retirarse del juego y ser evaluados; las herramientas de evaluación, como SCAT5 pueden ser útiles.
Las neuroimágenes se realizan si hay pérdida de la consciencia, Glasgow < 15, déficits neurológicos focales, alteración persistente del estado mental o deterioro clínico.
Después de la conmoción cerebral, los pacientes son más susceptibles a repetir conmoción cerebral durante un período de tiempo y deben abstenerse de actividades deportivas hasta que hayan estado asintomáticas durante 1 semana o más (dependiendo de la gravedad de la lesión).
Las actividades atléticas se reanudan gradualmente.
