Evaluación funcional del conductor anciano

La función visual resulta crucial para conducir con seguridad. Los cambios en la visión relacionados con la edad y patológicos son frecuentes y pueden contribuir a afectar la conducción.

Las modificaciones asociadas con el envejecimiento son las siguientes

• Reducción de la iluminancia retiniana (cantidad de luz que llega a la retina), la agudeza visual, la sensibilidad al contraste y la visión periférica

• Presbicia (reducción de la capacidad de acomodación), que afecta la percepción de la profundidad

• Disminución de la capacidad de adaptarse a los cambios de luz y mayor sensibilidad al brillo, que comprometen la conducción nocturna

Las enfermedades oculares comunes asociadas con el envejecimiento son las siguientes

• Degeneración macular relacionada con la edad

• Cataratas

• Glaucoma

• Retinopatía diabética

En muchos estados, el Departamento de vehículos automotores evalúa sistemáticamente la agudeza visual central y la visión periférica cuando se renueva una licencia; sin embargo, la eficacia de este enfoque en la prevención de accidentes automovilísticos no ha sido bien documentada (1). La mayoría de los estados requiere una agudeza visual de 20/40 en al menos un ojo para obtener una licencia sin restricciones (se permite el uso de lentes comunes o de contacto). Sin embargo, en algunos estados, los profesionales de la salud pueden pedir menos requisitos en espera de la justificación médica. Asimismo, algunos estados aprobaron el uso de lentes telescópicos biópticos (un sistema de lentes con un telescopio que se fija a un par de anteojos) para personas con reducción significativa de la visión. Para la visión periférica horizontal, los umbrales de conducción segura varían ampliamente entre los estados y van desde ningún requisito hasta alrededor de 140°.

Con frecuencia, los conductores mayores deben ser derivados a un oftalmólogo para una evaluación completa si presentan problemas visuales relacionados con la conducción porque el tratamiento puede mejorar la visión o prevenir un mayor deterioro.

Las alteraciones de la función motora y la fragilidad se asocian con disminución de la capacidad hasta incapacidad para conducir (2, 3).

Las modificacionesde la función motora asociadas con el envejecimiento incluyen

• Disminución de la flexibilidad, la fuerza y el equilibrio

• Velocidad de marcha y tiempo de reacción más lentos

Las condiciones médicas que pueden afectar la función motora incluyen

• Deterioro neurológico (p. ej., debido a un accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica o tumor encefálico)

• Diabetes que causan deterioro sensitivo y/o amputación

• Condiciones artriticas

• Fragilidad y debilidad consecuencia del envejecimiento normal o de trastornos médicos y efectos adversos de la medicación

Varios parámetros de la función física pueden evaluarse en el consultorio:

• La velocidad motriz, el tiempo de reacción, el equilibrio y la coordinación motora pueden evaluarse con una prueba de caminata rápida. Se le solicita al paciente que camine a lo largo de un trayecto de 3 m, gire y vuelva al punto de partida a la mayor velocidad posible. Si el paciente camina con normalidad con un andador o un bastón, debe usarlo durante la prueba. Un tiempo > 9 s puede indicar un riesgo aumentado de experimentar accidentes automovilísticos. Los médicos deben tratar de determinar la causa de deterioro (p. ej., parkinsonismo, artritis) para crear un plan de tratamiento. (Véase también Cómo evaluar la función motora y Cómo evaluar los reflejos).

• Debe determinarse la amplitud de movimientos en la región cervical y en todas las articulaciones de los miembros superiores e inferiores. La disminución de la amplitud de movimiento cervical afecta la capacidad de girar la cabeza y buscar tráfico, sobre todo en el punto ciego o al retroceder. Los adultos mayores deben tener ≥ 30° de rotación lateral a cada lado; si el rango de movimiento es menor, pueden ser referidos a un fisioterapeuta para mejorar el rango de movimiento o a un especialista en rehabilitación de conducción para la instalación de espejos retrovisores de mayor tamaño, y ángulo más amplio en el vehículo. Muchos vehículos nuevos están equipados con espejos de detección de punto ciego para ayudar a los conductores a controlar su punto ciego durante los cambios de carril. La disminución de la amplitud de movimientos en los miembros puede comprometer la posibilidad de operar los controles del automóvil en forma segura y eficaz.

• La fuerza en los miembros superiores e inferiores debe evaluarse en forma cualitativa (en relación con la necesaria para conducir un vehículo). La fuerza se puede evaluar mediante pruebas de fuerza muscular en el examen físico; la disminución de la fuerza en el miembro inferior derecho puede afectar la capacidad para operar los pedales y reaccionar con rapidez frente a situaciones que surgen durante la conducción. (Véase también Cómo evaluar la fuerza muscular.)

• Se debe evaluar la propiocepción en los miembros inferiores y la sensibilidad. La reducción de la sensibilidad, en particular en el miembro inferior derecho, puede afectar la capacidad de operar los pedales en forma segura. (Véase también Cómo evaluar la sensibilidad.)

• Los temblores y otros déficits neurológicos deben registrarse y se debe determinar la necesidad de derivación a un neurólogo.

Los médicos deben considerar la función motora no solo en relación con la conducción de un vehículo, sino también en relación con la capacidad del paciente para entrar y salir de un vehículo y funcionar de manera segura en el destino. Conducir es solo una parte de la acción a través de la cual los pacientes llegan a donde necesitan ir.

La derivación a fisioterapia y terapia ocupacional puede ayudar a determinar si se requieren intervenciones para mejorar la función motora. Los terapeutas ocupacionales especializados en rehabilitación para la conducción pueden realizar una evaluación completa de la función motora relacionada con la capacidad de conducir. Las recomendaciones para aquellos que tienen deficiencias motoras pueden incluir el uso de equipo de conducción adaptado especializado (p. ej., controles manuales, perillas giratorios asociadas al manubrio).

Los cambios en la función cognitiva con el envejecimiento que pueden afectar la conducción incluyen

• Deterioros en aspectos de la cognición que afectan la memoria operativa y/o memoria semántica

• Ralentización de la velocidad de procesamiento

• Disminución de las habilidades de atención básicas y complejas (p. ej., atención sostenida y dividida)

• Disminución de la función ejecutiva (p. ej., planificación del viaje, memoria operativa)

• Disminución del procesamiento visual y las habilidades perceptivas

Las enfermedades (incluido el uso de medicamentos necesarios para tratarlas) que pueden afectar la función cognitiva incluyen

• Factores psicológicos (p. ej. ansiedad, depresión), incluido el consumo de sustancias

• Trastornos neurológicos (p. ej., accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, deterioro cognitivo leve, enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas, traumatismo encefalocraneano, esclerosis múltiple)

• Trastornos del sueño

• Cardiopatías

• Diabetes

La incidencia del deterioro de la función cognitiva aumenta en las personas ≥ 65. Las personas con afectación cognitiva muchas veces no reconocen sus limitaciones, no modifican ni restringen su conducción y presentan un riesgo más elevado de sufrir accidentes; el riesgo aumenta en función de la gravedad de la afectación. Aquellos que entienden sus limitaciones cognitivas a menudo modifican su conducción para adaptarse mejor a sus limitaciones (p. ej., conducir en áreas familiares, en momentos menos transitados del día y durante las horas con luz solar) y logran una conducción más segura.

Aunque no se ha encontrado una sola prueba de cribado que prediga de manera completa y precisa la seguridad de la conducción, algunas son capaces de proporcionar cierto nivel de previsibilidad con respecto al potencial de deterioro del rendimiento de la conducción en los adultos mayores, pueden hacerse en el consultorio del médico, y se pueden utilizar para determinar que pueden ser derivados a un especialista en rehabilitación para la conducción. Las combinaciones de algunas de las siguientes pruebas de detección ayudan a mejorar la precisión de la predicción:

• La prueba del dibujo del reloj de Freund: esta breve prueba se utiliza para detectar la percepción visual, las habilidades visuoespaciales, la atención selectiva, la memoria semántica y las habilidades ejecutivas. Las puntuaciones de 4 y menores indican una posible preocupación relacionada con la conducción.

• El Trail-Making Test: estas pruebas evalúan la atención y la exploración visual. La parte A es más fácil y siempre debe proporcionarse antes de la parte B. La Parte B es más compleja y evalúa la alternancia entre la atención y la función ejecutiva. Los conductores con puntuación anormal en la Parte B (p. ej., > 180 s) pueden ser candidatos a pruebas más especializadas a cargo de un especialista en rehabilitación para la conducción.

• El Mini Examen del Estado Mental: Examen del estado mental se realiza para detectar alteraciones cognitivas. Sin embargo, esta prueba no ha sido validada para su uso en la determinación de los privilegios de conducir, y los expertos de seguridad de tráfico no la consideran útil para este propósito.

• Pruebas de laberinto: en varias pruebas de laberinto (p. ej., la prueba del laberinto Snellgrove) la persona debe navegar a través de un laberinto impreso en papel. Estas pruebas ayudan a evaluar la capacidad de búsqueda visual y habilidades ejecutivas.

• Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA): esta prueba de 30 ítems se utiliza para detectar el deterioro cognitivo leve en los adultos mayores mediante la evaluación de la atención, la concentración, las funciones ejecutivas, la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la abstracción, el cálculo y la orientación. Las puntuaciones bajas se han asociado con un mayor riesgo de deterioro de la conducción. Cabe señalar que los profesionales deben estar entrenados y certificados para administrar la prueba MoCA.

Los abordajes con múltiples modelos que incluyen una combinación de pruebas de cribado son más útiles para predecir el rendimiento de la conducción en adultos mayores con trastornos médicos, pero ninguno se aproxima al 100% de precisión en la predicción (4). La mayoría de estas herramientas de detección de modelos múltiples (p. ej., calculador de probabilidad de demencia o accidente cerebrovascular, las 4 C) se administran fácilmente en la mayoría de los entornos ambulatorios y proporcionan una puntuación de resultados que es más predictiva del riesgo de conducción insegura y de la necesidad de implementar intervenciones en la conducción. Se puede encontrar más información sobre los enfoques de modelos múltiples en la American Geriatrics Society’s Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th Edition.

Las personas con deterioro cognitivo leve pueden beneficiarse con la derivación a terapeutas ocupacionales o logopedas (terapeutas del lenguaje) para ayudar a proporcionar diversas intervenciones para mejorar la función (p. ej., estrategias compensadoras). Además, la derivación puede estar indicada para la evaluación neuropsicológica con el fin de ayudar a identificar diagnósticos subyacentes y otras recomendaciones.

Calculadora clínica

Test del dibujo del reloj (detección de disfunción cognitiva)

El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

1. American Geriatrics Society: Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th Edition