Los trastornos de la personalidad en general son patrones de pensamiento, percepción, reacción y relación generalizados y duraderos que causan malestar significativo o deterioro funcional. Los trastornos de la personalidad y sus manifestaciones varían significativamente, pero todos ellos parecen ser consecuencia de una combinación de factores genéticos y ambientales. Muchos se vuelven gradualmente menos graves con la edad, pero ciertos rasgos pueden persistir en cierto grado después de la desaparición de los síntomas agudos que motivaron el diagnóstico. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. En el tratamiento se utilizan terapias psicosociales y a veces fármacos.
Los rasgos de personalidad representan patrones de pensamiento, percepción, reacción y relación que se manifiestan relativamente estables a lo largo del tiempo.
Hay un trastorno de la personalidad cuando estos rasgos son tan prominentes, rígidos e inadaptados que deterioran el funcionamiento laboral y/o interpersonal. Estas inadaptaciones sociales pueden causar malestar significativo en las personas con trastornos de la personalidad y en aquellos que los rodean. Para las personas con trastornos de la personalidad (a diferencia de muchos otros que buscan asesoramiento psicológico), la angustia causada por las consecuencias de sus comportamientos socialmente inadaptados suele ser la razón por la que buscan tratamiento, más que por malestar con sus propios pensamientos y sentimientos. Por lo tanto, los profesionales inicialmente deben apuntar a que los pacientes vean que sus rasgos de personalidad son la raíz del problema.
Los trastornos de personalidad por lo general comienzan a hacerse evidente durante la adolescencia tardía o adultez temprana, aunque a veces los signos se evidencian más adelante (durante la infancia). Los rasgos y los síntomas varían considerablemente de acuerdo a su duración en el tiempo; muchos se resuelven con el tiempo.
Los Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR) enumeran 10 tipos de trastornos de la personalidad, aunque la mayoría de los pacientes que cumplen con los criterios de un tipo también cumplen con los criterios de uno o más. Algunos tipos (p. ej., antisocial, límítrofe) tienden a disminuir o resolver con la edad; otros (p. ej., trastorno obsesivo-compulsivo, esquizotípico) son menos propensos a hacerlo.
Alrededor del 9% de la población general (1) y hasta la mitad de los pacientes psiquiátricos en las unidades hospitalarias y clínicas tienen un trastorno de la personalidad (2). En general, no hay diferencias claras en términos de sexo, clase socioeconómica y raza. Sin embargo, para el trastorno de personalidad antisocial, la frecuencia es mayor en hombres eu en mujeres con una relación de 3:1 (3). En el trastorno límite de la personalidad, las mujeres superan a los hombres 3:1 (pero sólo en el ámbito clínico, no en la población general) (4).
Para la mayoría de los trastornos de la personalidad, el grado de heredabilidad es alrededor del 50%, que es similar o superior a la de muchos otros trastornos psiquiátricos principales. Este grado de heredabilidad argumenta en contra del supuesto de que los trastornos de personalidad son defectos del carácter generados principalmente por un entorno adverso.
Los costos directos de la atención de la salud y los costos indirectos asociados con el lucro cesante asociados con trastornos de la personalidad, en particular el trastorno de personalidad limíte y el trastorno obsesivo-compulsivo, son significativamente mayores que los costos similares asociados con el trastorno depresivo mayor o el trastorno de ansiedad generalizada.
Tipos de trastornos de personalidad
El DSM-5-TR agrupa a los 10 tipos de trastornos de la personalidad en 3 grupos (A, B, y C), sobre la base de características similares. Sin embargo, no se comprobó la utilidad de estos grupos.
El grupo A se caracteriza por parecer raro o excéntrico. Incluye los siguientes trastornos de la personalidad con sus características distintivas:
Paranoide: desconfianza y sospecha
Esquizoide: falta de interés en los demás
Esquizotípico: ideas y comportamiento excéntrico
La categoría B se caracteriza por apariencia dramática, emocional o errática. Incluye los siguientes trastornos de la personalidad con sus características distintivas:
Antisocial: irresponsabilidad social, desprecio por los demás, engaño, y manipulación de los demás para su beneficio personal
Limítrofe: vacío interior, relaciones inestables y desregulación emocional
Histriónico: búsqueda de atención y excesiva emocionalidad
Narcisista: auto-grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía
La categoría C se caracteriza por la aparición de ansiedad o miedo. Incluye los siguientes trastornos de la personalidad con sus características distintivas:
De evitación: Se evita el contacto interpersonal debido a la sensibilidad al rechazo
Dependiente: sumisión y necesidad de ser atendidos
Obsesivo-compulsivo: perfeccionismo, rigidez y obstinación
Referencias generales
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.019
2. Zimmerman M, Chelminski I, Young D: The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatr Clin North Am 31(3):405-220, 2008 vi. doi: 10.1016/j.psc.2008.03.015
3. Alegria AA, Blanco C, Petry NM, et al: Sex differences in antisocial personality disorder: Results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Personal Disord 4(3):214-222, 2013. doi: 10.1037/a0031681
4. Sansone RA, Sansone LA: Gender patterns in borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 8(5):16-20, 2011. PMID: 21686143
Signos y síntomas de los trastornos de personalidad
Según el DSM-5-TR, los trastornos de la personalidad son principalmente problemas con
La identidad propia
Funcionamiento interpersonal
Los problemas con la propia identidad pueden manifestarse como una imagen propia inestable (p. ej., las personas fluctúan entre verse a sí mismas amables o crueles) o como inconsistencias en los valores, las metas y la apariencia (p. ej., las personas son profundamente religiosas en la iglesia, pero profanas e irrespetuosas en otras partes).
Los problemas de funcionamiento interpersonal normalmente se manifiestan como incapacidad para desarrollar o mantener relaciones estrechas y/o insensibilidad hacia otros (p. ej., incapacidad de sentir empatía).
Las personas que tienen trastornos de la personalidad suelen ser incongruentes y confunden y frustran a los que las rodean (incluidos los profesionales). Estas personas pueden tener dificultades para reconocer los límites entre ellos y los demás. Su autoestima puede ser inapropiadamente alta o baja. Pueden tener estilos de vida inconsistentes, desprendidos, demasiado emocionales, abusivos o irresponsables cuando actúan como padres, lo cual puede provocar problemas físicos y mentales en su cóyuge y/o sus hijos.
Las personas con trastornos de personalidad a menudo carecen de perspicacia sobre el impacto de su comportamiento en las relaciones interpersonales.
Diagnóstico de los trastornos de personalidad
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed, Text Revision (DSM-5-TR)
Los trastornos de la personalidad están subdiagnosticados. Cuando las personas con trastornos de la personalidad buscan tratamiento, sus principales quejas a menudo son depresión o ansiedad más que de las manifestaciones de su trastorno de la personalidad. Cuando los médicos sospechan un trastorno de la personalidad, evalúan las tendencias cognitivas, afectivas, interpersonales y conductuales utilizando criterios diagnósticos específicos. Se dispone de herramientas de diagnóstico más sofisticadas y empíricamente rigurosas para los médicos más especializados y académicos.
El diagnóstico de un trastorno de la personalidad requiere un patrón persistente, no flexible y generalizado de rasgos maladaptativos que incluyan ≥ 2 de los siguientes (1):
Razonamiento (es decir, formas de percibirse e interpretarse a sí mismo, a los demás y a los acontecimientos)
Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
Funcionamiento interpersonal
Control de los impulsos
El patrón persistente de los rasgos de mala adaptación debe causar angustia significativa o deterioro del funcionamiento en áreas sociales, ocupacionales y otras áreas importantes
El patrón es estable y tiene un inicio temprano (que se remonta al menos a la adolescencia o a la adultez temprana)
Además, deben excluirse otras posibles causas de los síntomas (p. ej., otros trastornos de salud mental, por consumo de sustancias, traumatismo enceálico).
Para un trastorno de la personalidad que se diagnostica en pacientes < 18 años, el patrón debe haber estado presente durante ≥ 1 año, a excepción del trastorno de personalidad antisocial, que no pueden ser diagnosticadas en pacientes < 18 años.
Debido a que muchos pacientes con un trastorno de personalidad desconocen su enfermedad, los médicos pueden tener que obtener la anamnesis de otros médicos que han tratado a estos pacientes previamente, miembros de la familia, amigos u otras personas que tienen contacto con ellos.
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp. 733-737.
Tratamiento de los trastornos de personalidad
Psicoterapia
A veces, medicamentos para síntomas específicos o trastornos psiquiátricos coexistentes
El patrón de referencia para el tratamiento de los trastornos de la personalidad es la psicoterapia. Tanto la psicoterapia individual como la grupal son eficaces para muchos de estos trastornos si el paciente está buscando tratamiento y está motivado a cambiar.
Por lo general, los trastornos de personalidad no son muy sensibles a los medicamentos, aunque algunos medicamentos pueden atacar eficazmente los síntomas específicos (p. ej., depresión, ansiedad).
Las enfermedades que a menudo coexisten con los trastornos de personalidad (p. ej., trastornos depresivos, ansiedad, trastornos relacionados con sustancias, trastornos con síntomas somáticos y trastornos de la alimentación) pueden complicar el tratamiento, prolongar el tiempo hasta la remisión, lo que aumenta el riesgo de recaída, y disminuir la respuesta al tratamiento, que en general es elevada. Para los tratamientos típicamente utilizados para cada trastorno, véase tabla Tratamiento de los trastornos de personalidad.
Tratamiento de los trastornos de personalidad
Diagnóstico | Psicoterapia | Medicamentos |
|---|---|---|
Gestión de contingencia | Antidepresivos (ISRS) Estabilizadores del estado de ánimo (litio, valproato) | |
Psicoterapia psicodinámica Terapia cognitivo-conductual | Antidepresivos (IMAO, ISRS) | |
Atención psiquiátrica general y otros abordahes terapéuticos clínicos estructurados Psicoterapia de apoyo Terapia conductista dialéctica Tratamiento basado en la mentalización Psicoterapia centrada en la transferencia Sistemas de entrenamiento para la previsibilidad emocional y la resolución de problemas | Estabilizadores del estado de ánimo (lamotrigina, topiramato) para los síntomas del estado de ánimo, la impulsividad y la ansiedad Antipsicóticos atípicos (de segunda generación) para los síntomas psicóticos transitorios, regulación del estado de ánimo, y los problemas de ira Antidepresivos (no perjudiciales, pero de limitada eficacia) Supresión de las benzodiazepinas y los estimulantes | |
Psicoterapia psicodinámica Terapia cognitivo-conductual | Antidepresivos (IMAO, ISRS) | |
Psicoterapia psicodinámica | — | |
Psicoterapia psicodinámica | — | |
Psicoterapia psicodinámica | Antidepresivos (ISRS) | |
Terapia cognitivo-conductual | Antidepresivos | |
Psicoterapia de apoyo Entrenamiento en habilidades sociales | — | |
Psicoterapia de apoyo Entrenamiento en habilidades sociales Terapia cognitivo-conductual para el manejo de la ansiedad | Antipsicóticos atípicos | |
*Existen controversias sobre si el trastorno de personalidad antisocial es tratable. | ||
IMAO = inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. | ||
Principios generales del tratamiento
En general, el tratamiento de los trastornos de la personalidad tiene como objetivo
Reducir el malestar subjetivo
Ayudar a los pacientes a entender que sus problemas son internos
Disminuir significativamente las conductas inadaptadas y socialmente indeseables
Modificar los rasgos de personalidad problemáticos
Disminuir el malestar subjetivo (p. ej., ansiedad, depresión) es el primer objetivo. Estos síntomas suelen responder a un mayor apoyo psicosocial, que a menudo implica alejar al paciente de situaciones o relaciones muy estresantes. La farmacoterapia tambíen puede ser útil para aliviar el estrés. Controlar el estrés facilita el tratamiento del trastorno de la personalidad subyacente.
Un esfuerzo para que los pacientes puedan reconocer que sus problemas son internos debe hacerse en forma temprana. Los pacientes necesitan comprender que sus dificultades laborales o interpersonales son causadas por sus formas inadaptadas de relacionarse con el mundo (p. ej., con las tareas, la autoridad o las relaciones íntimas). Para lograr esa percepción se requiere mucho tiempo, paciencia y compromiso por parte del profesional. Los profesionales también necesitan comprender las áreas de sensibilidad emocional y las formas de adaptación que operan en el paciente. Los familiares y amigos pueden ayudar a identificar los problemas que los pacientes y los profesionales no reconocen de no ser por ellos.
Los comportamientos inadaptados e indeseables (p. ej., la imprudencia, el aislamiento social, la falta de seguridad en sí mismo, los arrebatos de mal genio) deberían tratarse inmediatamente a fin de minimizar el daño continuo al trabajo y las relaciones. El cambio conductual es más importante en los pacientes con los siguientes trastornos de personalidad:
El comportamiento normalmente puede mejorar a los pocos meses mediante la terapia de grupo y la modificación de conductas; a menudo se deben establecer límites en la conducta y lograr su cumplimiento. A veces los pacientes son tratados en un hospital de día o un ámbito residencial. Los grupos de autoayuda o terapia familiar también puede ayudar a cambiar comportamientos socialmente indeseables. Dado que la familia y los amigos pueden actuar de maneras que refuercen o disminuyan el comportamiento o los pensamientos inadaptados del paciente, su intervención es útil; con instrucción, pueden ser aliados en el tratamiento.
La modificación de los rasgos de personalidad de mala adaptación (p. ej., dependencia, desconfianza, arrogancia, manipulación) tarda en forma típica > 1 año. El pilar para efectuar dicho cambio es la psicoterapia individual.
Durante el tratamiento, los profesionales tratan de identificar los problemas interpersonales a medida que se presentan en la vida del paciente. Los profesionales así ayudan a los pacientes a entender cómo estos problemas están relacionados con sus rasgos de personalidad y los instruyen para que desarrollen nuevas y mejores formas de interactuar. En general, los profesionales deben señalar reiteradamente los comportamientos indeseables y sus consecuencias antes de que los pacientes tomen consciencia de ellos. Esta estrategia puede ayudar a los pacientes a cambiar sus conductas maladaptativas y sus creencias erróneas. Si bien los profesionaes deben actuar con sensibilidad, deben ser conscientes de que la bondad y los consejos sensatos por sí mismos no cambian los trastornos de la personalidad.
Conceptos clave
Los trastornos de personalidad implican rasgos de personalidad rígidos, inadaptados que están lo suficientemente acentuados como para causar un malestar significativo o para deteriorar el funcionamiento laboral y/o interpersonal.
Los tratamientos se tornan eficaces sólo cuando los pacientes logran ver que sus problemas son internos, no sólo a causa de factores externos.
La terapia psicosocial es el pilar del tratamiento.
Los fármacos ayudan a controlar síntomas específicos solo en ciertos casos, p. ej., para controlar la ansiedad significativa, los arranques de ira y la depresión.
Los trastornos de personalidad cambian con lentitud y su gravedad puede disminuir con el tiempo.
