El dolor crónico es el que persiste o se repite en un período > 3 meses, persiste > 1 mes después de la resolución de una lesión tisular aguda o acompaña una lesión que no cicatriza. Las causas incluyen trastornos crónicos (p. ej., cáncer, artritis, diabetes), lesiones (p. ej., hernia de disco, torsión del ligamento) y muchos trastornos de dolor primario (p. ej., dolor neuropático, fibromialgia, cefalea crónica). Se utilizan distintos agentes y tratamientos psicológicos.
(Véase también Fibromialgia y Generalidades sobre el dolor.)
Los trastornos duraderos prolongados no resueltos (p. ej., cáncer, artritis reumatoide, hernia de disco) que producen estímulos nociceptivos progresivos pueden explicar totalmente el dolor crónico. Como alternativa, una lesión, incluso una leve, puede conducir a cambios duraderos (sensibilización) en el sistema nervioso a partir de los receptores periféricos hasta la corteza cerebral, que pueden producir dolor persistente en ausencia de estímulos nociceptivos continuos. Por esta sensibilización, el malestar que se debe a un trastorno casi resuelto, y que en otras condiciones podría ser percibido como leve o trivial, es percibido en cambio como un dolor significativo.
En algunos casos (p. ej., el dolor dorsal crónico después de un traumatismo), el desencadenante primitivo del dolor resulta evidente; en otros (p. ej., cefalea crónica, dolor facial atípico, dolor abdominal crónico), el factor desencadenante queda remoto u oculto.
Los factores psicológicos pueden ampificar el dolor persistente. Por lo tanto, el dolor crónico puede aparecer fuera de proporción en relación con los procesos físicos identificables. El dolor crónico suele provocar o exacerbar problemas psicológicos (p. ej., depresión, ansiedad). A menudo es difícil distinguir la causa psicológica del efecto, pero si el dolor, la depresión y la ansiedad coexisten, suelen intensificar la experiencia global del dolor.
Distintos factores en el entorno del paciente (p. ej., los miembros de la familia, sus amigos) pueden reforzar las conductas que perpetúan el dolor crónico.
Fibromialgia
La fibromialgia es el síndrome de dolor crónico generalizado más frecuente. La prevalencia es del 2 al 3%. Es más común entre las mujeres; sin embargo, con los nuevos criterios diagnósticos, que restan importancia a la necesidad de un número determinado de puntos sensibles locales, ahora se diagnostica más fibromialgia en los hombres que en el pasado y la brecha de género ha disminuido.
Se desconoce la fisiopatología, pero puede estar involucrado un síndrome de sensibilización central con alteración de la regulación del dolor, y las vías nociceptivas y los centros de procesamiento están activados y son hiperreactivos a los estímulos.
El diagnóstico es clínico y no hay pruebas diagnósticas confirmatorias. Sin embargo, varias organizaciones han desarrollado criterios diagnósticos específicos (1, 2).
Referencia de la fibromialgia
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA: Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med 9 (4): 1219, 2020. Publicado online el 23 de abril de 2020. doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F: Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research 73 (5): 617–625, 2021.
Síntomas y signos del dolor crónico
A menudo, el dolor crónico produce signos vegetativos (p. ej., astenia, trastornos del sueño, disminución o pérdida del apetito, pérdida del gusto para la comida, pérdida de peso, disminución de la libido, estreñimiento), que aparece gradualmente. Cuando es constante y no presenta remisiones puede conducir a la depresión y la ansiedad e interferir con casi todas las actividades. Los pacientes corren el riesgo de volverse inactivos, retraídos en el aspecto social y estar preocupados por la salud física. La afectación psicológica y social puede ser grave, hasta producir una pérdida de función en la práctica.
Diagnóstico del dolor crónico
Evaluación de causas físicas al inicio y si los síntomas cambian
La etiología del dolor crónico debe evaluarse en forma adecuada y caracterizarse para arribar a un diagnóstico, siempre que sea posible. Sin embargo, una vez que se haya realizado una evaluación completa, de nada sirve repetir las pruebas si no hay nuevos hallazgos. Muchas veces el mejor enfoque consiste en interrumpir los exámenes y concentrarse en aliviar el dolor y restablecer la función.
Debe evaluarse el efecto del dolor sobre la vida del paciente; puede hacer falta la evaluación por un terapeuta ocupacional. Se debe considerar una evaluación psiquiátrica formal cuando se sospecha un trastorno psiquiátrico coexistente (p. ej., depresión mayor y trastorno de ansiedad) como causa o efecto. El alivio del dolor y la mejoría funcional son poco probables si no se manejan los trastornos psiquiátricos concomitantes.
Tratamiento del dolor crónico
A menudo, terapia multimodal (p. ej., analgésicos, métodos físicos, tratamientos psicológicos)
Deben tratarse las causas específicas del dolor crónico. El tratamiento agresivo temprano del dolor agudo siempre es preferible y puede limitar o prevenir la sensibilización y la remodelación y, con ello, impedir la progresión hasta el dolor crónico. Sin embargo, una vez que el dolor crónico se establece y persiste, se necesitan estrategias de tratamiento multimodal. Pueden usarse fármacos o métodos físicos; los tratamientos psicológicos y conductuales suelen resultar prácticos.
Si los pacientes tienen un deterioro funcional significativo o no responden a un intento razonable de tratamiento por parte de su médico, pueden beneficiarse con el enfoque multidisciplinario disponible en una clínica del dolor. Los objetivos pasan de eliminar por completo el dolor a limitar sus efectos y optimizar la función y la calidad de vida.
Fármacos
Los analgésicos incluyen
Los analgésicos auxiliares (p. ej., antidepresivos, anticonvulsivos; véase tabla Agentes para el dolor neuropático)
El uso de uno o más medicamentos con diferentes mecanismos de acción (polifarmacia racional) a menudo es necesario para el dolor crónico. Los analgésicos auxiliares se utilizan más comúnmente para el dolor neuropático.
Los analgésicos opioides son útiles para manejar el dolor crónico debido a cáncer o a otras enfermedades terminales. No hay pruebas suficientes que avalen el tratamiento con opioides para el manejo a largo plazo del dolor crónico debido a trastornos no terminales; en general, se prefieren los tratamientos no farmacológicos y no opioides. Sin embargo, para el dolor persistente, moderado a intenso que deteriora la funcionalidad, podrían considerarse los opioides, en general como terapia adyuvante, cuando es de esperar que los beneficios potenciales superen los riesgos. Los opiáceos no deben usarse para tratar la fibromialgia.
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han publicado las guidelines for prescribing opioids for chronic pain (directrices para la prescripción de opioides para el dolor crónico).
Los factores a considerar antes de prescribir opioides incluyen los siguientes:
Cuál es la práctica de tratamiento convencional
Si existen otros tratamientos razonables
Si el paciente presenta un riesgo particularmente alto de sufrir una reacción adversa a los opiáceos
Si el paciente está en riesgo de mal uso, desvío o abuso (comportamientos aberrantes de uso de drogas)
Si se prescriben opioides para el dolor crónico, los médicos deben seguir varios pasos:
Proporcionar educación y asesoramiento: los pacientes deben ser asesorados sobre los riesgos de la combinación de opioides con alcohol y ansiolíticos y sobre la dosificación autoajustable. Debe informarse al paciente acerca de la necesidad de almacenamiento seguro y de las formas de eliminar los fármacos no utilizados de manera correcta. Deben ser instruidos de no compartir los opiáceos y de ponerse en contacto con su médico si experimentan sedación.
Evaluar los factores de riesgo para el uso inadecuado, el uso recreativo y el abuso: los factores de riesgo incluyen abuso previo o actual de alcohol o drogas; antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas; y un trastorno psiquiátrico mayor previo o actual. La presencia de factores de riesgo no siempre contraindica el uso de opiáceos. Sin embargo, si los pacientes tienen factores de riesgo, deben ser derivados a un especialista en el manejo del dolor, o el médico debe tomar precauciones especiales para impedir el mal uso, el desvío y el abuso; estas medidas pueden incluir la prescripción de sólo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para recargas), no reponer las recetas supuestamente perdidas, y el uso de la detección de drogas en orina antes de prescribir los opioides por primera vez y en forma periódica (p. ej., al menos una vez al año) a partir de entonces ara confirmar que se está tomando el opioide prescrito y no se lo desvía hacia otros.
Comprobar los datos en los programas de monitorización para el uso controlado de sustancias: los antecedentes del paciente de uso de sustancias controladas pueden revisarse a través de programas estatales de monitorización de medicamentos recetados (PDMP). Las recomendaciones actuales indican una evaluación sistemática con PDMP cuando se inicia la prescripción de opioides y cuando se vuelve a entregar cada receta o al menos cada 3 meses.
Hacer que el paciente firme un contrato de opioides y otorgue su consentimiento informado: un contrato de opioides incluye precauciones de seguridad para la prescripción de los opioides, las responsabilidades del paciente para garantizar el uso seguro y medidas para prevenir el uso aberrante (es decir, la disminución de los opioides). Cuando es posible, se obtiene el consentimiento informado para ayudar a aclarar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento, así como el posible uso de alternativas de tratamiento no opioides.
Las directrices actuales enfatizan que cuando se inician los opioides para el dolor crónico, los médicos deben recetar opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de acción prolongada (1). Además, se prefiere usar la dosis efectiva más baja (incluso para los opioides de liberación inmediata) en lugar de hacer la transición a un opioide de acción prolongada (véase tabla Analgésicos opioides y Dosis equianalgésicas de analgésicos opioides). Los opioides de acción prolongada antes se preferían a los opioides de liberación inmediata para el tratamiento del dolor crónico; sin embargo, las dosis de opioides de acción prolongada a menudo son más altas, y pueden tener más efectos adversos y un mayor potencial de uso inadecuado.
Las directrices de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la prescripción de opioides para el dolor crónico (1) recomiendan lo siguiente:
Limitar el total diario de equivalentes de miligramos de morfina oral (OMME) a < 50 cuando sea posible
Considerar la relación daño/beneficio individual en dosis > 50 OMME diarias
Cuando sea posible, evitar dosis > 90 OMME diarias
Sopesar las necesidades de analgesia y mejoría funcional contra los riesgos de la terapia con dosis más altas antes de justificar dosis diarias > 90 OMME
Reducir y luego interrumpir el tratamiento con opioides si no se cumplen los objetivos de alivio del dolor y mejora funcional o si su mantenimiento requiere un aumento de la dosis
La buprenorfina o la metadona deben ser prescritas solo por médicos entrenados en las cualidades y los riesgos únicos de estos medicamentos.
El seguimiento incluye la revaluación regular del grado de reducción del dolor, la mejoría funcional y los efectos adversos y la búsqueda de signos que sugieran mal uso, uso recreativo o abuso. Por ejemplo, los pacientes deben ser revaluados dentro de las 4 semanas del inicio de los opioides, cuando se aumenta la dosis, y al menos cada 3 meses.
Los posibles beneficios y riesgos de la dosis de opioides deben ser revaluados si la dosis de opioides excede los 50 mg de OMME/día. Siempre que sea posible deben evitarse las dosis superiores a 90 mg de OMME/día.
Se debe considerar la naloxona si los pacientes presentan un riesgo elevado de sobredosis pero aún requieren tratamiento con opioides: los médicos deben analizar los riesgos de sobredosis y depresión respiratoria con el paciente y los miembros de la familia. Los factores de riesgo de sobredosis incluyen comorbilidades, uso de medicamentos concomitantes inevitables (p. ej., benzodiacepinas), antecedentes de sobredosis o trastorno por uso de sustancias y uso de opioides en dosis altas (≥ 50 miligramos de equivalentes de morfina por vía oral por día [OMME]). El paciente y los miembros de la familia deben aprender a administrar la naloxona.
Los opioides tienen diferentes potencias en función de su capacidad para unirse a los receptores de opioides y de la eficiencia de la absorción oral del opioide frente a la inyección directa en la vasculatura. La comprensión de la interrelación de estas potencias es esencial si los pacientes necesitan una transición de un opioide a otro o de una forma oral a una IV. Por ejemplo, 30 mg de morfina oral es equivalente a
10 mg de morfina IV (relación 3:1 oral-IV)
20 mg de oxicodona oral
7,5 mg de hidromorfona oral
Para permitir la comparación del uso de opioides y el riesgo, los médicos deben considerar la dosificación global de diferentes formas como una variable uniforme. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) desrrollaron sus guías para el uso de opioides y el riesgo en torno a los diarios de miligramos equivalentes de morfina oral (OMME) tomados por un paciente. Por ejemplo, un paciente que toma 10 mg de oxicodona oral 4 veces al día está tomando 40 mg de oxicodona oral por día. Sobre la base de la conversión de la dosis equianalgésica en la tabla siguiente (20 mg de oxicodona oral es igual a 30 mg de morfina oral), 40 mg de oxicodona oral es equivalente a 60 mg de morfina oral por día (60 mg OMME). Un paciente que toma 4 mg de hidromorfona oral 4 veces al día (16 mg por día) está tomando una OMME de 64 mg (de la tabla a continuación); 7,5 mg de hidromorfona oral equivalen a 30 mg de morfina oral (simplificado a 1 mg de hidromorfona oral es igual a 4 mg de morfina oral).
Dosis equianalgésicas de analgésicos opiáceos*,†
Fármaco | Parenteral (mg) | Oral (mg) |
|---|---|---|
Butorfanol | 2 | — |
Codeína | 130 | 200 |
Hidromorfona | 1,5 | 7,5 |
Levorfanol | 2 | 4 |
Meperidina | 75 | 300 |
Metadona | 10 | 20 |
Morfina | 10 | 30 |
Nalbufina | 10 | — |
Oxicodona | 15‡ | 20 |
Oximorfona | 1 | 15 |
Pentazocina | 60 | 180 |
*Las equivalencias se basan en estudios de dosis única influidos por la experiencia clínica. La tolerancia cruzada entre los fármacos es incompleta, de modo que cuando se sustituya un fármaco por otro, la dosis equianalgésica debe reducirse en un 50%; la metadona debe reducirse en un 75–90%. Algunos expertos han sugerido que la equivalencia de dosis entre morfina y metadona no es lineal y que cambia cuando la dosis de morfina es mayor, como en los siguientes índices de conversión de morfina a metadona:
La dosis de metadona aún debe reducirse en un 75–90% incluso cuando se utilice este cálculo de equivalencia más conservador. | ||
† Véase también Kreutzwiser D, Tawfic QA and Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). | ||
‡ La oxicodona parenteral se encuentra disponible en Europa pero no en los Estados Unidos. | ||
OMME = equivalentes de miligramos de morfina oral. | ||
A medida que el dolor disminuye, los pacientes suelen necesitar ayuda para reducir el consumo de opiáceos. Si coexiste la depresión con el dolor, deben utilizarse antidepresivos.
Métodos físicos
Muchos pacientes con dolor crónico se benefician con fisioterapia o terapia ocupacional. Las técnicas de pulverización y el estiramiento pueden aliviar los puntos gatillo mioaponeuróticos. Algunos pacientes requieren una ortesis.
La estimulación de la médula espinal puede ser apropiada.
La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea utiliza corriente baja en oscilaciones de baja frecuencia para aliviar el dolor.
Técnicas de medicina integral
Las técnicas de medicina integral (antes llamada medicina alternativa y complementaria) a menudo se pueden utilizar para tratar el dolor crónico. Las técnicas incluyen acupuntura, técnicas mente-cuerpo (p. ej., meditación, yoga, tai chi), manipulación y terapias corporales (p. ej., quiropráctica o manipulación osteopática, masoterapia) y terapias basadas en la energía (p. ej., toque terapéutico, reiki).
Terapias psicológicas y conductuales
La terapia conductual puede mejorar la función del paciente, incluso sin reducir el dolor. Los pacientes deben mantener un diario de las actividades cotidianas para poder ubicar aquellas áreas que pueden ser modificadas. El médico debe hacer recomendaciones específicas para aumentar gradualmente la actividad física y la participación social. Deben prescribirse actividades en unidades temporales gradualmente crecientes; si en alguna medida es posible, no debería dejarse que el dolor malogre la posibilidad de emprender funciones más ambiciosas. Cuando aumentan las actividades en esta línea, suelen reducirse las referencias sobre el dolor sufrido.
Distintas técnicas cognitivo-conductual de control del dolor (p. ej., el entrenamiento en relajación, las técnicas de distracción, la hipnosis, la biorretroalimentación) pueden ser útiles. Puede enseñarse a los pacientes a utilizar la distracción mediante imágenes guiadas (fantasías organizadas que evocan tranquilidad y bienestar, p. ej., imaginarse estar descansando en una playa o acostado en una hamaca). Otras técnicas cognitivo-conductuales (p. ej., la autohipnosis) pueden requerir el entrenamiento por
Hay que frenar los comportamientos de los miembros de la familia o de los compañeros de trabajo que refuerzan la conducta del dolor (p. ej., las preguntas constantes sobre la salud del paciente o la insistencia en que éste no realice tareas). El médico debe evitar reforzar la conducta de dolor, desalentar las conductas inadaptativas, elogiar los progresos y facilitar un tratamiento para el dolor a la vez que enfatiza la recuperación de las funciones.
Programas de rehabilitación para el dolor
Los programas de rehabilitación del dolor son programas multidisciplinarios para pacientes con dolor crónico. Estos programas incluyen educación. terapia cognitivo-conductual, fisioterapia, simplificación del régimen farmacológico y, a veces, desintoxicación y disminución de los analgésicos. Se centran en
Restauración de la función
Mejora de la calidad de vida
Ayudar a los pacientes a controlar su propia vida, a pesar del dolor crónico
Referencia del tratamiento
1. Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018. Accedido el 21/09/21.
Conceptos clave
Los estímulos nociceptivos, la sensibilización del sistema nervioso y los factores psicológicos pueden contribuir al dolor crónico.
Puede ser difícil distinguir entre las causas psicológicas y los efectos del dolor crónico.
Buscar una causa física incluso si los factores psicológicos son prominentes, y siempre evaluar el efecto del dolor en la vida del paciente.
Tratar el dolor mal controlado con la terapia multimodal (p. ej., tratamientos físicos, psicológicos, de comportamiento y de intervención adecuados; fármacos).
Más información
CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain: Goals of the guideline are to explain the benefits and risks of opioids for chronic pain, to make the treatment of chronic pain safer and more effective, and to reduce risks of long-term opioid treatment. Recommendations include preferentially using nonopioid therapy for managing chronic pain, using opioids only when benefits are expected to outweigh risks, establishing treatment goals with patients before starting opioids, and prescribing the lowest effective dosage.
