Un tumor mamario (bulto) puede ser descubierto por las pacientes de manera incidental o durante el autoexamen mamario o por el médico durante el examen físico.
Las tumoraciones pueden ser dolorosas, y a veces están acompañadas por secreción por los pezones o cambios en la piel.
Etiología de las masas mamarias
Todas las masas mamarias deben evaluarse para excluir un cáncer de mama, pero la mayoría no son malignas. Las causas más comunes son
Cambios fibroquísticos
Fibroadenomas
Cambios fibroquísticos (antes, enfermedad fibroquística de la mama) es un término que se refiere a las lesiones no proliferativas, incluidos los quistes mamarios y los tumores inespecíficos (en general, en cuadrante superoexterno de la mama); estos hallazgos pueden ocurrir en forma aislada o en conjunto. Las mamas tienen una textura nodular y densa y con frecuencia muestran sensibilidad dolorosa a la palpación. Las mamas pueden sentirse pesadas e incómodas. Las mujeres pueden sentir un dolor urente en las mamas. Los cambios fibroquísticos son la causa de los síntomas mamarios informados con mayor frecuencia. Los síntomas tienden a disminuir después de la menopausia.
La estimulación repetida con estrógeno y progesterona puede contribuir al desarrollo de cambios fibroquísticos, que son más comunes entre las mujeres que tuvieron menarca temprana, su primer parto de un recién nacido vivo a una edad > 30 años, o nulíparas. Los cambios fibroquísticos no están asociados con un mayor riesgo de cáncer.
Los fibroadenomas son masas redondeadas, lisas, móviles y normalmente indoloras; pueden confundirse con el cáncer. Por lo general se desarrollan en las mujeres durante sus años reproductivos y pueden disminuir de tamaño con el tiempo. Los fibroadenomas simples no parecen representar un mayor riesgo de cáncer de mama. Los fibroadenomas complejos se asocian a un riesgo ligeramente mayor de cáncer de mama (1). El fibroadenoma juvenil, es una variante que se produce en las adolescentes, y a diferencia de los fibroadenomas en mujeres de mayor edad, estos fibroadenomas siguen creciendo con el tiempo.
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Las infecciones mamarias (mastitis) causan dolor, eritema e hinchazón; un absceso puede producir una masa bien definida. La mastitis puerperal, en general debida a Staphylococcus aureus, puede causar una inflamación masiva y dolor mamario intenso, a veces con un absceso. Las infecciones son extremadamente raras durante el puerperio (posparto) o después de un traumatismo penetrante. Pueden aparecer después de una cirugía mamaria. Si la infección aparece en otras circunstancias, debe buscarse de inmediato un cáncer subyacente. Los tipos de mastitis benigna no relacionados con la lactancia son la mastitis periductal, la mastitis granulomatosa idiopática y la mastitis tuberculosa (véase Tuberculosis extrapulmonar); estos tipos se producen sobre todo en mujeres jóvenes.
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El galactocele es un quiste redondo, móvil y lleno de leche que usualmente ocurre hasta 6 a 10 meses después de interrumpirse la lactancia. Tales quistes rara vez se infectan.
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Los cánceres de varios tipos pueden manifestarse como una tumoración.
Referencia de la etiología
1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8
Evaluación de las masas mamarias
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir el tiempo durante el cual ha estado presente el tumor, si el tamaño es constante o varía y si el tumor es doloroso. Debe interrogarse sobre la aparición previa de tumoraciones y su resolución.
La revisión de aparatos y sistemas debe determinar si hay secreción por el pezón y, en caso de estar presente, si es unilateral, espontánea o solo aparece en respuesta a la manipulación mamaria y si es clara, lechosa o sanguinolenta. Deben buscarse síntomas de avance del cáncer (p. ej., pérdida de peso, malestar general, dolor óseo).
Antecedentes médicos: deben incluir los factores de riesgo para cáncer de mama, incluidos diagnósticos previos de esta patología y antecedentes de radioterapia en el área del tórax antes de los 30 años (p. ej., para linfoma de Hodgkin). Los antecedentes familiares deben registrar los casos de cáncer de mama en familiares de primer grado (madre, hermana, hija) y, en presencia de antecedentes familiares, si el familiar era portador de mutaciones genéticas hereditarias que predisponen al cáncer de mama (p. ej., BRCA1 o BRCA2).
Examen físico
El examen se enfoca en la mama y el tejido adyacente. La mama se inspecciona en busca de cambios en la piel sobre el área de la tumoración, inversión del pezón (retracción) y secreción por el pezón. Los cambios en la piel pueden incluir eritema, aspecto eccematoso, edema u hoyuelos (a veces denominados piel de naranja).
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Se palpa el tumor para determinar su tamaño, su sensibilidad a la palpación, su consistencia (es decir, dura o blanda, lisa o irregular), sus bordes (bien definidos o indefinidos) y su movilidad (si se percibe que se mueve con libertad o si está fijo a la piel o a la pared torácica).
Las áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular se palpan en busca de masas y adenopatías.
Signos de alarma
Ciertos hallazgos son de especial preocupación:
Tumoración fija a la piel o la pared torácica
Tumoración irregular de consistencia pétrea
Hoyuelos en la piel
Piel engrosada, eritematosa
Secreción por pezón sanguinolenta o espontánea
Ganglios axilares duros elásticos o fijos
Interpretación de los hallazgos
Las masas dolorosas espontáneamente o a la palpación y de consistencia elástica en mujeres con antecedentes de hallazgos similares y en edad reproductiva sugieren cambios fibroquísticos.
Los signos de alarma sugieren cáncer. Sin embargo, las características de benignidad o malignidad, incluida la presencia o la ausencia de factores de riesgo, se superponen considerablemente. Por esta razón y como la falla en reconocer un cáncer tiene consecuencias graves, las pacientes requieren estudios para excluir completamente el cáncer de mama.
Estudios complementarios
En principio, los médicos tratan de diferenciar las tumoraciones sólidas de las quísticas, porque los quistes rara vez son cancerosos. Por lo general, primero se realiza ecografía. Las lesiones que parecen quísticas pueden ser aspiradas (p. ej., cuando causan síntomas).
El líquido aspirado de un quiste se envía a citología si
Es turbia o claramente sanguinolenta.
Se obtiene mínima cantidad de líquido.
Queda una masa después de la aspiración.
Si estos hallazgos están presentes, se realiza una mamografía seguida de una biopsia con aguja gruesa bajo guía de imágenes.
Las pacientes son reexaminadas en 4 a 8 semanas. Si el quiste ya no es palpable, se lo considera benigno. Si el quiste recurre, se reaspira y el líquido obtenido se envía a citología sin importar la apariencia. Un nódulo que recurre por tercera vez o que persiste después de la aspiración (aun si la citología fue negativa) requiere biopsia.
Las masas sólidas se evalúan con mamografía seguida de biopsia con aguja gruesa bajo guía de imágenes. La biopsia quirúrgica se realiza si la biopsia bajo guía de imágenes no es posible porque la lesión está demasiado cerca de la piel o la pared torácica, si la paciente no puede mantener la posición necesaria para efectuar la biopsia con aguja, o si la paciente prefiere la biopsia quirúrgica.
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Tratamiento de las masas mamarias
El tratamiento de un tumor mamario está dirigido a la causa.
Un fibroadenoma habitualmente se extirpa si crece o causa síntomas. En general, los fibroadenomas pueden extirparse en forma quirúrgica o, si son < 3 cm, pueden criodestruirse después de que las pacientes reciben un anestésico local, pero los fibroadenomas a menudo recurren. La American Society of Breast Surgeons recomienda extirpar los adenomas si tienen alguna de las siguientes características: mitosis estromales, proliferación estromal, pleomorfismo nuclear, fragmentación o infiltración del tejido adiposo (1). Las pacientes que tienen fibroadenomas que no son extirpados se deben controlar periódicamente para ver si se modifican. Cuando una paciente ha tenido varios fibroadenomas benignos, en general se niega a extirparse un nuevo tumor. Como los fibroadenomas juveniles tienden a crecer, deben extirparse sólo porque aumentan de tamaño.
El paracetamol, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los sujetadores o sostenes para gimnasia (que reducen los traumatismos) pueden usarse para aliviar los síntomas de los cambios fibroquísticos. El aceite de prímula pueden tener cierta eficacia.
Un galactocele se resuelve en forma típica después de la aspiración.
El cáncer de mama se trata según corresponda.
Referencia del tratamiento
1. The American Society of Breast Surgeons: Consensus guideline on concordance assessment of image-guided breast biopsies and management of borderline or high-risk lesions; 2016. Accedido el 18 de diciembre de 2023.
Conceptos clave
La mayoría de las tumoraciones mamarias no son cánceres.
Los tumores mamarios suelen evaluarse primero con ecografía.
Las masas quísticas se aspiran y requieren evaluación adicional si el líquido es turbio o sanguinolento, si se obtiene mínimo líquido o si la masa no se resuelve en forma espontánea.
Los tumores sólidos se evalúan con mamografía y biopsia.
