Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática descubierta durante el examen mamario o en una mamografía de cribado. El diagnóstico se realiza mediante biopsia. El tratamiento suele incluir la extirpación quirúrgica, a menudo con radioterapia, con o sin quimioterapia adyuvante, terapia endocrina o ambas.
En los Estados Unidos, el cáncer de mama es el cáncer más común en las mujeres, a excepción de los cánceres de piel (1). El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer (la más común es el cáncer de pulmón) en la población femenina en general, pero es la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres negras. Las mujeres negras tienen más probabilidades de morir debido a cáncer de mama que cualquier otra raza o etnia; las mujeres asiáticas y de las islas del Pacífico tienen la tasa de mortalidad más baja por cáncer de mama.
En 2023 se estima que entre las mujeres de los Estados Unidos habrá
297.790 nuevos casos de cáncer de mama invasor
55.720 nuevos casos de cáncer de mama in situ
43.700 muertes por cáncer de mama
En 2023, se estima que entre los hombres de los Estados Unidos habrá 2800 nuevos casos de cáncer de mama invasor y 530 muertes por esta enfermedad (2). Las manifestaciones, el diagnóstico y el tratamiento son los mismos en hombres y mujeres, aunque los hombres tienden a presentar la enfermedad en un estadio posterior.
Referencias generales
1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Accedido el 4 de mayo de 2023.
2. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer in Men. Accedido el 4 de mayo de 2023.
Factores de riesgo para el cáncer de mama
En las mujeres en los Estados Unidos, el riesgo acumulado durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama es de alrededor del 13% (1 de 8 [1]). La mayor parte del riesgo aparece después de los 60 años (véase tabla Riesgo de diagnóstico de cáncer de mama invasor). El riesgo de muerte por cáncer de mama es de alrededor del 10% a los 5 años después del diagnóstico (2).
Riesgo de diagnóstico de cáncer de mama invasor
Edad (años) | Riesgo a 10 años (%) | Riesgo a 20 años (%) | Riesgo a 30 años (%) | Riesgo de por vida (%) | Riesgo a lo largo de la vida de morir debido a un cáncer de mama invasor (%) |
|---|---|---|---|---|---|
30 | 0,5 | 2,0 | 4,3 | 13,0 | 2,6 |
40 | 1,6 | 3,9 | 7,1 | 12,7 | 2,6 |
50 | 2,4 | 5,7 | 9,1 | 11,5 | 2,5 |
60 | 3,5 | 7,2 | 9,2 | 9,7 | 2,3 |
70 | 4,1 | 6,4 | — | 7,0 | 1,9 |
80 | 3,0 | — | — | 3,8 | 1,5 |
Datos de 2015–19. Basado en seer.cancer.gov. Accedido el 17 de abril de 2023. | |||||
Los factores que pueden afectar el riesgo de cáncer de mama incluyen:
Edad: la incidencia es más alta entre las mujeres de 65 a 74 años. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 63 años (1).
Raza y etnia: la mediana de edad al momento del diagnóstico es ligeramente menor en las mujeres negras (60 años) en comparación con las mujeres blancas (63 años) (1). Las mujeres negras tienen la tasa de mortalidad más alta por cáncer de mama en comparación con otras razas o etnias; esto puede deberse en parte a que tienen una mayor tasa de cáncer de mama triple negativo (negativo para receptores de estrógeno y progesterona y oncogén del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano [HER2]), que tiene peor pronóstico que otros tipos. Las mujeres blancas, asiáticas y de las islas del Pacífico tienen más probabilidades de recibir el diagnóstico de cáncer de mama localizado que las mujeres negras, hispanas, indias americanas y nativas de Alaska.
Antecedentes familiares: tener un familiar de primer grado (madre, hermana, hija) con cáncer de mama duplica el riesgo de desarrollarlo, pero el riesgo en los parientes más alejados se incrementa solo ligeramente (3). Cuando ≥ 2 familiares de primer grado tienen un cáncer de mama, el riesgo puede ser 3 o 4 veces mayor.
Mutación del gen para el cáncer de mama: alrededor del 5 a 10% de las mujeres con cáncer de mama portan una mutación en 1 de 2 genes conocidos para cáncer de mama, el BRCA1 o el BRCA2. El riesgo de desarrollar cáncer de mama a los 80 años es de alrededor del 72% con una mutación en BRCA1 y de alrededor del 69% con una BRCA2. Mujeres con mutaciones enBRCA1 también tienen un riesgo aproximado de por vida del 44% de desarrollar cáncer de ovario; el riesgo entre las mujeres con mutaciones en BRCA2 es de alrededor del 17% (4, 5). Los hombres portadores de una mutación en BRCA2 tienen un riesgo de por vida del 1 al 2% de desarrollar cáncer de mama. Las mutaciones son más comunes entre las personas con ascendencia judía asquenazí. Las mujeres con mutaciones en BRCA1 o BRCA2 requieren una vigilancia más estrecha o medidas preventivas, como la detección sistemática con mamografía y RM, la indicación de tamoxifeno, o la realización de una mastectomía para reducir el riesgo.
Antecedentes personales de cáncer de mama: haber tenido un cáncer de mama in situ o invasor aumenta el riesgo. El riesgo de desarrollar un cáncer en la mama contralateral después de la mastectomía es del 0,4%/año de seguimiento (6).
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): tener CLIS aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma invasor en cualquiera de las mamas unas 7-12 veces (7); se desarrolla carcinoma invasor en aproximadamente 1 a 2% de las pacientes con carcinoma lobulillar in situ anualmente.
Antecedentes ginecológicos: la menarca temprana o la menopausia tardía aumentan el riesgo. El riesgo aumenta con el aumento de la edad en el primer embarazo (3).
Enfermedad benigna de la mama: los antecedentes de una lesión que requirió una biopsia se asocia con un riesgo ligeramente mayor. Las mujeres con varios tumores mamarios pero sin confirmación de histología de alto riesgo no deben considerarse de alto riesgo. Las lesiones benignas que pueden aumentar ligeramente el riesgo de cáncer invasor de mama son el fibroadenoma complejo, la hiperplasia moderada o florida (sin atipia), la adenosis esclerosante y el papiloma. El riesgo es 3-5 veces más alto que el promedio en pacientes con hiperplasia ductal atípica o lobular (8).
Tejido mamario denso: el tejido mamario denso observado en la mamografía de cribado se asocia con un riesgo 1,2 a 2,1 veces mayor de cáncer de mama (9).
Uso de anticonceptivos orales: los resultados de los estudios varían con respecto al uso de anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer de mama. Algunos estudios han encontrado un pequeño aumento del riesgo en usuarias actuales o recientes (10).
Hormonoterapia: en el ensayo clínico aleatorizado de la Women's Health Initiative, la terapia hormonal para la menopausia (estrógenos más progestágeno) aumenta levemente el riesgo después de solo 3 años de uso (11). Después de 5 años de uso, el aumento del riesgo es de alrededor de 3 casos adicionales por cada 1.000 mujeres por cada año de uso (aproximadamente un aumento del 24% en el riesgo relativo). El uso de estrógenos solos no parece incrementar el riesgo de cáncer de mama. Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (p. ej., raloxifeno) reducen el riesgo de desarrollar este cáncer.
Radioterapia: la exposición a la radioterapia del tórax hasta los 45 años aumenta el riesgo, con el mayor aumento en las personas expuestas entre los 10 y los 14 años (12). La radioterapia del campo de manto para el linfoma de Hodgkin cuadriplica el riesgo de cáncer de mama para los siguientes 20 o 30 años.
Dieta: la dieta puede contribuir al desarrollo, el crecimiento o el pronóstico de los cánceres de mama, pero no hay evidencia concluyente sobre el efecto de una dieta en particular (p. ej., una alta en grasas).
Obesidad: las mujeres posmenopáusicas con obesidad tienen mayor riesgo de cáncer de mama; los estudios muestran un aumento del 10% en el riesgo por cada 5 unidades adicionales de índice de masa corporal (IMC) por encima del IMC normal (13).
Tabaquismo y alcohol: el tabaquismo y el consumo de alcohol parecen estar asociados con un aumento en el riesgo de cáncer de mama; el aumento con la ingesta de alcohol depende de la dosis (14, 15).
La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT, Herramienta para la evaluación del riesgo de cáncer de mama), o el modelo de Gail se pueden utilizar para calcular el riesgo a los 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama.
Referencias de los factores de riesgo
1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Accedido el 4 de mayo de 2023.
2. American Cancer Society: Survival Rates for Breast Cancer. Accedido el 29 de marzo de 2023.
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 358(9291):1389-1399, 2001. doi:10.1016/S0140-6736(01)06524-2
4. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
5. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
6. Giannakeas V, Lim DW, Narod SA: The risk of contralateral breast cancer: a SEER-based analysis. Br J Cancer 125(4):601-610, 2021. doi:10.1038/s41416-021-01417-7
7. American Cancer Society (ACOG): Lobular Carcinoma in Situ (LCIS). Accedido el 4 de mayo de 2023.
8. Collins LC, Baer HJ, Tamimi RM, et al: Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses' Health Study. Cancer 109(2):180-187, 2007. doi:10.1002/cncr.22408
9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee opinion no. 625: Management of women with dense breasts diagnosed by mammography. Obstet Gynecol 125 (3):750–751, 2015. Reaffirmed 2020. doi: 10.1097/01.AOG.0000461763.77781.79 Accessed May 4, 2023.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Hormonal contraception and risk of breast cancer: Practice advisory. Publicado en 2018, reaffirmed 2022. Accedido el 4 de mayo de 2023.
11. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321
12. John EM, Kelsey JL: Radiation and other environmental exposures and breast cancer. Epidemiol Rev 15(1):157-162, 1993. doi:10.1093/oxfordjournals.epirev.a036099
13. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, et al: Body Fatness and Cancer--Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 375(8):794-798, 2016. doi:10.1056/NEJMsr1606602
14. Gram IT, Park SY, Kolonel LN, et al: Smoking and Risk of Breast Cancer in a Racially/Ethnically Diverse Population of Mainly Women Who Do Not Drink Alcohol: The MEC Study. Am J Epidemiol 182(11):917-925, 2015. doi:10.1093/aje/kwv092
15. Zhang SM, Lee IM, Manson JE, et al: Alcohol consumption and breast cancer risk in the Women's Health Study. Am J Epidemiol 165(6):667-676, 2007. doi:10.1093/aje/kwk054
Patología del cáncer de mama
La mayoría de los cánceres de mama son tumores epiteliales (carcinomas) que se desarrollan a partir de las células que recubren los conductos o los lobulillos; menos comunes son los cánceres no epiteliales del estroma (p. ej., angiosarcoma, sarcomas principalmente estromales, tumor filoides [o phyllodes]).
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Los cánceres epiteliales se dividen en carcinomas in situ y cánceres invasores.
El carcinoma in situ es la proliferación de células cancerosas dentro de los conductos o los lobulillos pero sin invasión del estroma. Existen 2 tipos:
Carcinoma ductal in situ (CDIS): el CDIS se refiere a lesiones epiteliales neoplásicas que están confinadas a los conductos mamarios; las lesiones pueden tener histología y potencial maligno variables. Se detecta generalmente solo por la mamografía. Puede afectar un área pequeña o amplia de la mama; si un área amplia se compromete, con el tiempo se pueden desarrollar focos de invasión microscópica. El Carcinoma ductal in situ representa aproximadamente el 20% de los cánceres de mama (1). Dos estudios aleatorizados sobre CDIS que compararon el agregado de radioterapia y tamoxifeno a la escisión local mostraron un bajo riesgo de muerte por CDIS, en forma independiente de la opción de tratamiento elegida (2).
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): el carcinoma lobulillar in situ suele ser multifocal y bilateral en aproximadamente el 20 al 60% de los casos (3). Hay 2 tipos: clásico y pleomorfo (las células son más grandes y más atípicas). El CLIS clásico no es maligno, pero aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma invasor en cualquiera de los senos. Esta lesión no palpable suele sospecharse sobre la base de la presencia de calcificaciones o una masa en la mamografía o la ecografía y se diagnostica con biopsia. El carcinoma ductal in situ pleomorfo se comporta más como carcinoma ductal in situ; debe ser extirpado con márgenes negativos.
La enfermedad de Paget del pezón (no debe confundirse con la enfermedad metabólica ósea también llamada enfermedad de Paget) es una forma de carcinoma ductal in situ que se extiende dentro de la piel suprayacente al pezón y la aréola, y se manifiesta con una lesión cutánea (p. ej., una lesión eccematosa o psoriasiforme). En la epidermis aparecen células malignas características llamadas de Paget. Las mujeres con enfermedad de Paget del pezón a menudo tienen un cáncer subyacente, in situ o invasor.
El carcinoma invasor es principalmente un adenocarcinoma. Aproximadamente el 75% tienen histología ductal infiltrante y el 10% de los casos restantes son lobulillares infiltrantes (4).
Los cánceres epiteliales pueden expresar receptores hormonales (los tumores del estroma no expresan receptores hormonales, p. ej., tumor phyllodes). Aproximadamente el 80% de las pacientes posmenopáusicas y el 20% de las pacientes con cáncer de mama tienen un tumor con receptores de estrógeno positivos (RE+) (5); aproximadamente el 70% de todos los cánceres de mama son positivos para receptores de progesterona (6). Otro receptor celular es el del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2; también llamado HER2/neu o ErbB2); su presencia se correlaciona con un mal pronóstico en cualquier estadio tumoral. En aproximadamente el 15% de las pacientes con cáncer de mama, los receptores HER2 están sobreexpresados (7). La mayoría de los cánceres de mama tienen receptores de hormonas positivos y HER2 negativo (aproximadamente 70%); el 12% son triple negativos (receptores de hormonas negativos y HER2-negativo) (7, 8).
Los tipos histológicos raros que suelen asociarse con un pronóstico favorable son los carcinomas medulares, mucinosos, cribiformes y tubulares (4). El carcinoma mucinoso tiende a desarrollarse en las mujeres mayores y ser de crecimiento lento.
"Creative Commons Patient with inflammatory breast cancer" by Epidemiology and surgical management of breast cancer in gynecological department of Douala General Hospital (Scientific Figure on ResearchGate) is licensed under Creative Commons 2.0. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Patient-with-inflammatory-breast-cancer_fig2_234162338 [accessed 3 Oct, 2019].
Los tipos raros que suelen tener un mal pronóstico incluyen el cáncer de mama metaplásico y el inflamatorio. El cáncer de mama inflamatorio es un cáncer de crecimiento rápido, particularmente agresivo, y a menudo letal. Las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos en la piel de la mama, haciendo que la misma tenga aspecto de estar inflamada, y la piel aparece engrosada, semejante a la cáscara de una naranja (peau d'orange o piel de naranja). Por lo general, el cáncer de mama inflamatorio se extiende a los ganglios linfáticos de la axila. Los ganglios linfáticos se sienten como nódulos duros. Sin embargo, a menudo no se puede palpar una masa en la mama, porque este tipo de cáncer se dispersa en todo el seno.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referencias
1. Giaquinto AN, Sung H, Miller KD, et al: Breast Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(6):524-541, 2022. doi:10.3322/caac.21754
2. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al: Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst 103(6):478-488, 2011. doi:10.1093/jnci/djr027
3. Wen HY, Brogi E: Lobular Carcinoma In Situ. Surg Pathol Clin 11(1):123-145, 2018. doi:10.1016/j.path.2017.09.009
4. American Cancer Society: Breast Cancer Facts & Figures. Accedido el 4 de mayo de 2023.
5. Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, et al: Estrogen receptor breast cancer phenotypes in the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Breast Cancer Res Treat. 2002;76(1):27-36. doi:10.1023/a:1020299707510
6. Li Y, Yang D, Yin X, et al: Clinicopathological Characteristics and Breast Cancer-Specific Survival of Patients With Single Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. JAMA Netw Open 3(1):e1918160, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18160
7. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al: US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 106(5):dju055, 2014. Publicado el 28 de abril de 2014. doi:10.1093/jnci/dju055
8. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program : Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer Subtypes. Accedido el 4 de mayo de 2023.
Fisiopatología del cáncer de mama
El cáncer de mama invade localmente y se disemina a través de los ganglios linfáticos regionales, la circulación sanguínea o ambos. El cáncer de mama metastásico puede afectar casi cualquier órgano del cuerpo (más comúnmente los pulmones, el hígado, el hueso, el cerebro y la piel). La mayoría de las metástasis de piel aparecen cerca del sitio de la cirugía mamaria; las metástasis en el cuero cabelludo son poco frecuentes.
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Algunos cánceres de mama pueden recidivar antes que otros; la recidiva a menudo puede predecirse sobre la base de marcadores tumorales. Por ejemplo, el cáncer de mama metastásico puede aparecer dentro de los 3 años en pacientes que son negativas para los marcadores tumorales o > 10 años después del diagnóstico inicial y el tratamiento en pacientes que tienen un tumor con receptor de estrógeno positivo.
Receptores de hormonas
Los receptores de estrógenos y progesterona son receptores hormonales nucleares que promueven la replicación del DNA y la división celular cuando las hormonas apropiadas se unen a ellos. Por lo tanto, los medicamentos que bloquean estos receptores son útiles en el tratamiento y la prevención de los tumores con los receptores.
Para los tumores en los que los receptores HER2 están sobreexpresados, los medicamentos que bloquean estos receptores forman parte del tratamiento tradicional. Los tumores que sobreexpresan HER2 responden bien a estos medicamentos porque HER2 es un factor importante en la progresión de las células cancerosas.
Genes del cáncer de mama
Las mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama hasta 70% (1). La mastectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de cáncer de mama en un 90% y debe ofrecerse a mujeres con una mutación en BRCA. Otras mutaciones genéticas que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama. incluir mutaciones en CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1, y TP53, que generalmente se encuentran en el panel de pruebas genéticas (2).
Referencias de fisiopatología
1. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112
2. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948
Síntomas y signos del cáncer de mama
Muchos cánceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoración o durante un examen físico de rutina o una mamografía. Con escasa frecuencia, el síntoma de presentación es el agrandamiento global de las mamas o un engrosamiento inespecífico de la mama. Puede haber dolor mamario, pero casi nunca es el único síntoma de presentación del cáncer de mama.
Muy pocas pacientes con cáncer de mama consultan con signos de enfermedad metastásica (p. ej., fractura patológica, dolor abdominal, ictericia, disnea).
Un hallazgo común durante el examen físico es la asimetría o una masa dominante (una tumoración característicamente diferente del tejido mamario circundante). Los cambios fibróticos difusos en un cuadrante mamario, en general el superior externo, son más característicos de trastornos benignos; un área ligeramente más dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de cáncer.
Algunos tipos de cáncer de mama se manifiestan con cambios notables en la piel:
La enfermedad de Paget del pezón se asocia con un carcinoma subyacente in situ o invasivo y se manifiesta como cambios en la piel que incluyen eritema, aparición de costras y secreción; estos cambios en general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnóstico se posterga un año o más. Alrededor del 50% de las pacientes con enfermedad de Paget del pezón tienen una masa palpable en el momento de la consulta.
El cáncer de mama inflamatorio se manifiesta con eritema y aumento del tamaño de la mama, a menudo sin un tumor, y la piel puede cambiar de color o impresionar engrosada, con aspecto de piel de naranja. Con frecuencia se observa secreción por pezón.
Los cánceres de mama más avanzados se caracterizan por uno o más de los siguientes hallazgos del examen:
Fijación de la masa a la pared del tórax o a la piel suprayacente
Nódulos satélite o úlceras en la piel
Los ganglios axilares fijos o duros sugieren diseminación tumoral, al igual que la presencia de una adenopatía supra o infraclavicular.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnóstico del cáncer de mama
Detección inicial con mamografía y/u otras pruebas de diagnóstico por imágenes (tomosíntesis de mama, ecografía, RM) o examen clínico de las mamas
Biopsia, incluidos análisis en busca de receptores de estrógenos y progesterona y para proteínas HER2
Los síntomas, el examen clínico de las mamas o los resultados de las pruebas de diagnóstico por imágenes pueden indicar la necesidad de una evaluación diagnóstica en busca de cáncer de mama.
Las pacientes que consultan con síntomas mamarios (p. ej., dolor, secreción por el pezón) o una masa palpable u otra anomalía en el examen clínico de las mamas se evalúan inicialmente con ecografía mamaria. Si los resultados de la ecografía son anormales o indeterminados, se realiza una mamografía. Si los hallazgos en los estudios de diagnóstico por imágenes sugieren cáncer, se realiza una biopsia.
Incluso si las pruebas de diagnóstico por imágenes son negativas, se debe realizar una biopsia si una masa mamaria palpable u otros hallazgos físicos sugieren cáncer. Si se sospecha un cáncer avanzado sobre la base del examen físico, a menudo se realiza una biopsia antes de la obtención de imágenes; sin embargo, una mamografía bilateral previa a la biopsia puede ayudar a definir otras áreas que deben biopsiarse y proporciona una línea de base para referencia futura.
En pacientes con mamografía de cribado anormal, se realiza una biopsia guiada por imágenes. Una RM mamaria anormal se evalúa típicamente con ecografía para determinar si la biopsia debe realizarse bajo guía ecográfica o de RM.
Perlas y errores
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Biopsia
La biopsia con aguja gruesa percutánea se prefiere a una biopsia quirúrgica. La biopsia por puncion con aguja gruesa puede hacerse guiada por imágenes o por la palpación (a mano alzada). Rutinariamente, la biopsia estereotáxica (biopsia con aguja guiada por mamografía efectuada en 2 planos y analizada por computadora para producir una imagen tridimensional) o la biopsia guiada por ecografía se usa comúnmente para mejorar la precisión. Los clips se colocan en el sitio de la biopsia para que pueda ser identificado en la mamografía.
Si la biopsia con aguja gruesa no es posible (p. ej., la lesión es demasiado posterior), se puede hacer una biopsia quirúrgica; se inserta un alambre guía o una semilla metálica localizadora, utilizando imágenes como guía, para ayudar a identificar el sitio de la biopsia.
El sector de piel que se tome con la muestra de biopsia debe examinarse porque puede mostrar células cancerosas en los vasos dérmicos cutáneos.
La pieza resecada debe ser radiografiada, y las radiografías deben compararse con la mamografía prebiopsia para determinar si la lesión se ha extirpado completamente. Si la lesión original tenía microcalcificaciones, se repite la mamografía cuando la mama ya no duele, en general 6 a 12 semanas después de la biopsia, para confirmar que no hayan quedado microcalcificaciones residuales. Si se planea la radioterapia, se debe repetir una mamografía antes de comenzarla.
Evaluación después del diagnóstico de cáncer
Después de que se diagnostica el cáncer, generalmente se realiza una evaluación multidisciplinaria para planificar pruebas y tratamientos adicionales. El equipo central multidisciplinario generalmente incluye un oncólogo quirúrgico especialista en mama, un oncólogo médico y un oncólogo radiólogo.
Una pieza biopsia positiva debe analizarse en busca de receptores de estrógenos y progesterona y de proteínas HER2.
Estudios genéticos
La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomienda que las pacientes con antecedentes personales o actuales de cáncer de mama se sometan a pruebas para detectar mutaciones genéticas hereditarias que predisponen al cáncer de mama, si cumplen alguno de los siguientes criterios (1):
Cáncer de mama diagnosticado en mujeres ≤ 50 años
Indicaciones de tratamiento para ayudar a la toma de decisiones sobre el uso de inhibidores de la PARP (para el cáncer metastásico) u olaparib (para los tumores de alto riesgo HER2 negativos)
Cáncer de mama triple negativo (el tumor no tiene receptores de estrógeno o progesterona ni sobreexpresión de la proteína HER2)
Múltiples cánceres de mama primarios (sincrónicos o metacrónicos)
Cáncer de mama lobulillar más antecedentes personales o familiares de cáncer gástrico difuso
Cáncer de mama masculino
Ascendencia judía asquenazí
Antecedentes familiares (es decir, familiares en primero, segundo y tercer grado del mismo lado de la familia) con cáncer de mama ≤ 50 años, cáncer de mama masculino, cáncer de ovario, cáncer de páncreas o cáncer de próstata metastásico o de alto riesgo
Antecedentes de ≥ 3 familiares con cáncer de mama o de próstata
Algunos expertos recomiendan el ofrecimiento de pruebas genéticas a todas las pacientes con cáncer de mama (2).
Para estas pruebas, el mejor enfoque es remitir a las pacientes a un asesor genético, que puede obtener una anamnesis familiar detallada, aconsejar a la paciente sobre los riesgos y los beneficios de las pruebas genéticas, elegir los exámenes más adecuados y ayudar a interpretar los resultados.
Evaluación en busca de enfermedad metastásica
Se puede solicitar un hemograma completo y pruebas de función hepática para detectar una enfermedad metastásica.
Un oncólogo debe determinar si debe medirse en suero el antígeno carcinoembrionario (CEA), el antígeno del cáncer (CA) 15-3 o el CA 27-29 y si debe realizarse una gammagrafía ósea.
Las indicaciones más comunes de la gammagrafía ósea son las siguientes:
Dolor óseo
Niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica
Cáncer de estadio III o IV
Una TC abdominal se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:
Resultados anormales de las pruebas hepáticas
Dolor abdominal o pelviano anormal
Cáncer de estadio III o IV
Una TC de tórax se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:
Síntomas pulmonares como disnea
Cáncer de estadio III o IV
La RM suele ser utilizada por los cirujanos para la planificación preoperatoria; puede determinar con precisión el tamaño tumoral, el compromiso de la pared torácica y la cantidad de tumores.
Clasificación y estadificación
Graduación: se basa en el examen histológico de los tejidos tomados durante la biopsia. El grado tumoral describe cómo se ven las células tumorales anormales y el tejido bajo un microscopio.
La estadificación: sigue la clasificación TNM (tumor, ganglios, metastasis) (véase tabla Estadificación anatómica del cáncer de mama). Debido a que el examen clínico y las imágenes tienen baja sensibilidad para el compromiso linfático, la estadificación se refina aún más durante la cirugía, cuando pueden evaluarse los ganglios regionales. Sin embargo, si las pacientes tienen ganglios axilares palpables anormales, antes de la cirugía se puede hacer una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía o una biopsia por punción con aguja gruesa:
Si los resultados de la biopsia son positivos, la disección de ganglios linfáticos axilares se realiza normalmente durante el procedimiento quirúrgico definitivo. Sin embargo, el uso de quimioterapia neoadyuvante puede hacer posible la biopsia del ganglio centinela si la quimioterapia cambia el estadio de los ganglios de N1 a N0. (Los resultados del análisis intraoperatorio por congelación determinan si será necesario el vaciamiento ganglionar axilar).
Si los resultados son negativos, en su lugar se puede hacer una biopsia de ganglio linfático centinela, un procedimiento menos agresivo.
La clasificación por estadios sigue estos modelos:
El modelo de estadificación anatómica, que se basa en la anatomía del tumor y que se utiliza en regiones del mundo donde no se pueden obtener biomarcadores de forma sistemática (véase tabla Estadificación anatómica del cáncer de mama)
El modelo de estadificación pronóstica, que se basa en la anatomía del tumor, así como en el estado de los biomarcadores, y que se usa predominantemente en los Estados Unidos
Estadificación anatómica del cáncer de mama*
Estadio | Tumor | Ganglios linfáticos regionales/metástasis a distancia† |
|---|---|---|
0 | Tis | N0/M0 |
IA | T1‡ | N0/M0 |
IB | T0 | N1mi/M0 |
T1‡ | N1mi/M0 | |
IIA | T0 | N1§M0 |
T1‡ | N1§/M0 | |
T2 | N0/M0 | |
IIB | T2 | N1/M0 |
T3 | N0/M0 | |
IIIA | T0 | N2/M0 |
TI‡ | N2/M0 | |
T2 | N2/M0 | |
T3 | N1/M0 | |
T3 | N2/M0 | |
IIIB | T4 | N0/M0 |
T4 | N1/M0 | |
T4 | N2/M0 | |
IIIC | Cualquier T | N3/M0 |
IV | Cualquier T | Any N/M1 |
* Adapted from: Hortobagyi GN, Connolly JL, D’Orsi CJ, Edge SB, Mittendorf EA, et al: Breast. In: Amin MB, Edge S, Greene F, et al, eds; American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual. 8th ed. New York, NY: Springer. 2017. Version 9 changes, when available, can be found on the American Joint Committee on Cancer (AJCC) site AJCC Version 9 Cancer Staging System. | ||
† La clasificación de los ganglios linfáticos regionales (N) se divide en clínica (cN) y patológica (pN), que tienen descripciones ligeramente diferentes. | ||
‡ T1 incluye T1mi. | ||
§ Aquí, N1 excluye N1mi. | ||
Tis = carcinoma ductal in situ o enfermedad de Paget del pezón sin tumor (la enfermedad de Paget con un tumor se clasifica según el tamaño del tumor); T1 = tumor ≤ 2 cm; T1mi =≤ 0,1 cm; T2 = tumor > 2 pero < 5 cm; T3 = tumor > 5 cm; T4 = cualquier tamaño tumoral con extensión a la pared torácica y/o la piel y con ulceración o nódulos cutáneos, o cáncer inflamatorio. | ||
NX = los ganglios cercanos no son evaluables (p. ej., porque ya han sido extirpados); N0 = no hay diseminación a ganglios cercanos o solo células tumorales aisladas; N1 = diseminación a 1–3 ganglios axilares móviles homolaterales, a nivel axilar medio o bajo y/o metástasis detectadas con la biopsia del ganglio centinela en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente negativos (pN1); N1mi = ganglios N1 con micrometástasis (alrededor de 200 células, pero ninguno > 2 mm), N2 = cualquiera de los siguientes:
N3 = cualquiera de las características siguientes:
| ||
M0 = sin metástasis a distancia; M1 = metástasis a distancia presentes. | ||
Adaptado de the American Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017). Springer New York, Inc. | ||
Preservación de la fertilidad
Las pacientes con cáncer de mama no deben quedar embarazadas mientras reciben el tratamiento. Sin embargo, todos las pacientes que deseen preservar la fertilidad deben ser derivadas a un endocrinólogo especialista en reproducción para analizar la preservación de la fertilidad antes de iniciar la terapia sistémica.
Las opciones para la preservación de la fertilidad incluyen
Técnicas de reproducción asistida (TRA) con estimulación ovárica y criopreservación de ovocitos o embriones
Criopreservación de tejido ovárico o testicular
El tipo de cáncer de mama, el tratamiento anticipado y las preferencias de las pacientes afectan el tipo de preservación de la fertilidad que se puede usar. La supresión ovárica (p. ej., con leuprolida) se ha utilizado para reducir al mínimo la destrucción de los ovocitos durante la quimioterapia.
Referencias del diagnóstico
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Guidelines, Breast Cancer Version 4.2023.
2. Manahan ER, Kuerer HM, Sebastian M, et al. Consensus Guidelines on Genetic Testing for Hereditary Breast Cancer from the American Society of Breast Surgeons. Ann Surg Oncol 26(10):3025-3031, 2019. doi:10.1245/s10434-019-07549-8
Tratamiento del cáncer de mama
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia sistémica
Terapia endocrina adyuvante
Para obtener información más detallada sobre el tratamiento, véase National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.
En la mayoría de los tipos de cáncer de mama, el tratamiento incluye cirugía y radioterapia; se administra terapia sistémica si los ganglios linfáticos están comprometidos o hay enfermedad metastásica. La elección del tratamiento depende de las características del tumor y de la paciente (véase tabla Tratamiento por tipo de cáncer de mama). Las recomendaciones para la cirugía están evolucionando e incluyen la derivación temprana a un cirujano plástico o de reconstrucción para cirugía oncoplástica (que combina la extirpación del cáncer con la reconstrucción de la mama).
Tratamiento por tipo de cáncer de mama
Tipo | Posibles tratamientos |
|---|---|
CDIS | Mastectomía Cirugía de conservación mamaria en algunas pacientes (con lesiones confinadas en un único cuadrante) con radioterapia o sin* ella Terapia endocrina para algunas pacientes |
CLIS, clásico | Exéresis quirúrgica para descartar un cáncer en ciertos casos Si es negativo, observación con exámenes regulares y mamografías Tamoxifeno o, para algunas mujeres posmenopáusicas, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa para reducir el riesgo de cáncer invasivo Mastectomía bilateral profiláctica (rara vez) |
CLIS, pleomorfo | Resección quirúrgica hasta obtener márgenes negativos Quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno en algunas pacientes |
Cánceres en estadios I y II (estadios tempranos) | Quimioterapia preoperatoria para optimizar las posibilidades de cirugía conservadora de la mama (en pacientes con cáncer de mama T2 o de alto grado) Cirugía de conservación mamaria, seguida de radioterapia Mastectomía, con reconstrucción mamaria o sin ella Terapia sistémica (p. ej., quimioterapia posoperatoria, terapia endocrina, fármacos anti-HER2 o una combinaciónde ellos) basada en los resultados de las pruebas tumorales (p. ej., análisis de receptores hormonales y de la proteína HER2), excepto posiblemente en algunas mujeres posmenopáusicas con tumores con receptores hormonales positivos y puntuaciones Oncotype Dx bajas a intermedias |
Cáncer estadio III (localmente avanzado), incluyendo el cáncer de mama inflamatorio | Terapia sistémica preoperatoria, en general quimioterapia Cirugía de conservación mamaria o mastectomía si el tumor es resecable después de la terapia preoperatoria Mastectomía para el cáncer mamario inflamatorio En general, radioterapia posoperatoria A veces, quimioterapia posoperatoria, terapia endocrina o ambas |
Cáncer estadio IV (metastásico) | Si el cáncer es sintomático y multifocal, terapia endocrina, ablación ovárica o quimioterapia Si HER2 está sobreexpresado, fármacos anti-HER2 (trastuzumab, a veces con pertuzumab) Para metástasis encefálicas, recidivas locales en piel o metástasis óseas aisladas sintomáticas, radioterapia Para metástasis óseas, bisfosfonatos IV para reducir la pérdida ósea y el dolor |
Enfermedad de Paget del pezón | Por lo general, basado en el tipo de cáncer de mama subyacente si es que existe Ocasionalmente, sólo resección local |
Cancer de mama localmente recidivado | Mastectomía o resección quirúrgica (si ya se efectuó mastectomía), a veces precedida por quimioterapia o terapia endocrina Radioterapia para algunas pacientes Quimioterapia o terapia endocrina |
Tumores filoides | Resección amplia A veces radioterapia (si es limítrofe o maligna) Mastectomía si la masa es grande |
* La resección amplia o la cirugía conservadora de la mama puede usarse sola, en especial si la lesión tiene < 2,5 cm y las características histológicas son favorables, o con radioterapia si el tamaño y las características tumorales son menos favorables. | |
CDIS = carcinoma ductal in situ; HER2 = human epidermal growth factor receptor 2; CLIS = carcinoma lobulillar in situ. | |
Cirugía
La cirugía abarca mastectomía o cirugía conservadora de la mama.
La mastectomía es la extirpación total de la mama e incluye los siguientes tipos:
Mastectomía con conservación de piel: conserva los músculos pectorales y suficiente piel para cubrir la herida, por lo que la reconstrucción mamaria es mucho más fácil, y se conservan los ganglios linfáticos axilares
Mastectomía con conservación del pezón: igual que la mastectomía con preservación de la piel pero con preservación del pezón y la aréola
Mastectomía simple: sin afectación de los músculos pectorales y los ganglios linfáticos axilares
Mastectomía radical modificada: conserva los músculos pectorales y extirpa algunos ganglios linfáticos axilares
Mastectomía radical: extirpación de los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectorales
Rara vez se indica mastectomía radical a menos que el cáncer haya invadido los músculos pectorales.
La cirugía conservadora de la mama implica determinar el tamaño del tumor y los márgenes requeridos (en función del tamaño del tumor en relación con el volumen de la mama) y luego extirpar quirúrgicamente el tumor con sus márgenes. Se usan varios términos (p. ej., tumorectomía, escisión amplia, cuadrantectomía) para describir la cantidad de tejido mamario que se extrae.
Para pacientes con cáncer invasor, las tasas de supervivencia y de recidiva con mastectomía no difieren significativamente de las pacientes con cirugía conservadora de mama más radioterapia mientras pueda extirparse el tumor completo (1).
Por lo tanto, la preferencia de la paciente es parte de la toma de decisiones compartida. La principal ventaja de la cirugía de conservación mamaria más radioterapia es hacer una cirugía menos extensa y tener la oportunidad de conservar la mama. La necesidad de la extirpación total del tumor con un margen libre anula cualquier consideración estética. La interconsulta con un cirujano plástico acerca de la cirugía oncoplástica puede ayudar si las pacientes tienen ptosis mamaria (flacidez), y también logran buenos márgenes de resección.
Algunos oncólogos tratan con una quimioterapia neoadyuvante para encoger el tumor antes de extirparlo y aplicar radioterapia; así, algunas pacientes que de otra manera hubiesen requerido mastectomía pueden recibir una cirugía de conservación mamaria.
Evaluación de ganglios linfáticos
Tanto durante la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama, típicamente se deben evaluar los ganglios linfáticos axilares. Los métodos incluyen
Vaciamiento axilar
Biopsia de ganglio linfático centinela (BGC)
La linfadenectomía axilar es un procedimiento bastante extenso que implica la eliminación de la mayor cantidad posible de ganglios axilares; los efectos adversos, sobre todo el linfedema, son comunes. El riesgo de linfedema aumenta en pacientes con un alto índice de masa corporal preoperatoria (IMC ≥ 30) y en aquellas con aumento de peso significativo durante y después del tratamiento del cáncer de mama (2).
La mayoría de los cirujanos actuales primero realizan BGC a menos que la biopsia de ganglios clínicamente sospechosos haya detectado cáncer; el riesgo de linfedema es menor con la BGC. El uso rutinario de linfadenectomía axilar no se justifica porque el principal valor de la resección ganglionar es diagnóstico, no terapéutico, y la BGC tiene ≥ 95% de sensibilidad para el compromiso de los ganglios axilares.
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Para la biopsia del ganglio centinela, se inyecta colorante azul y/o radiocoloide alrededor del área mamaria y se usa una sonda gamma (y cuando se emplea colorante azul, la inspección directa) para localizar los ganglios en los que drenan los marcadores Debido a que estos ganglios son los primeros en recibir los trazadores, se consideran los más propensos a recibir las células metastásicas y por lo tanto se llaman ganglios centinelas.
Si alguno de los ganglios centinelas contiene células cancerosas, puede ser necesaria la linfadenectomía axilar, en función de numerosos factores, tales como
Estadio tumoral
Estado de los receptores hormonales
Número de ganglios involucrados
Extensión extraganglionar
Características de la paciente (3)
Algunos cirujanos realizan biopsia por congelación durante la mastectomía y la BGC y obtienen el acuerdo previo del paciente para una linfadenectomía axilar en caso de ganglios positivos; otros esperan los resultados y realizan linfadenectomía axilar como un segundo procedimiento si es necesario. El análisis de los cortes por congelación no se realiza en forma sistemática después de una tumorectomía.
El drenaje linfático deficiente del brazo ipsilateral ocurre a menudo después de la eliminación, ganglios axilares (linfadenectomía axilar o ganglio centinela) o la radioterapia, a veces resulta en una inflamación considerable, debido al linfedema. La magnitud del efecto es aproximadamente proporcional al número de ganglios extirpados; por lo tanto, la BGC causa menos linfedema que la linfadenectomía axilar. El riesgo de linfedema durante toda la vida después de la linfadenectomía axilar es de aproximadamente 25%. Sin embargo, incluso tras la biopsia del ganglio centinela, hay un riesgo por vida del 6% para el desarrollo de linfedema (4). Para reducir el riesgo de linfedema, los médicos suelen evitar las infusiones IV en el lado afectado. El uso de prendas apretadas y la prevención de la infección en los miembros afectados (p. ej., mediante el uso de guantes durante el trabajo en el jardín), son importantes. A veces se recomienda también evitar la medición de presión arterial ipsilateral y la venopunción, a pesar de que la evidencia que apoya esta recomendación es mínima (5).
Si se produce linfedema, el tratamiento debe hacerlo un terapeuta especialmente entrenado. Las técnicas de masajes especiales utilizadas 1 o 2 veces al día pueden ayudar a drenar los líquidos del área congestionada hacia las cisternas de recolección linfática funcionantes; un vendaje elástico flojo se aplica inmediatamente después del masaje manual, y las pacientes deben ejercitarse diariamente según indicación. Una vez que el edema diminuye, típicamente en 1 a 4 semanas, las pacientes deben seguir ejercitándose a diario, con colocación de un vendaje durante la noche en el miembro afectado indefinidamente.
Procedimientos reconstructores
Los procedimientos reconstructivos incluyen los siguientes:
Reconstrucción protésica: colocación de un implante de silicona o solución fisiológica, a veces después de que se utiliza un expansor de tejido
Reconstrucción autóloga: transferencia de un colgajo muscular (usando el dorsal ancho, el glúteo mayor o el recto abdominal inferior) o transferencia de un colgajo sin músculo
La reconstrucción mamaria puede realizarse durante la mastectomía inicial o una cirugía conservadora de la mama o posteriormente como un procedimiento separado. El momento de la cirugía depende de la preferencia de la paciente, así como de la necesidad de terapia adyuvante, como por ejemplo radioterapia. Sin embargo, la radioterapia primero limita los tipos de cirugía reconstructiva que se pueden hacer. Por lo tanto, se recomienda consultar a un cirujano plástico en un momento temprano durante la planificación del tratamiento.
Las ventajas de la reconstrucción de la mama incluyen la mejoría de salud mental en pacientes sometidas a una mastectomía. Las desventajas incluyen complicaciones quirúrgicas y posibles efectos adversos a largo plazo de los implantes.
Mastectomía profiláctica contralateral
La mastectomía profiláctica contralateral es una opción para algunas mujeres con cáncer de mama (p. ej., aquellas con una mutación genética que confiere un alto riesgo de cáncer de mama).
En mujeres con carcinoma lobulillar in situ en una mama, ambas mamas tienen las mismas probabilidades de desarrollar cáncer invasor. Por lo tanto, la única forma de eliminar el riesgo de cáncer de mama en estas mujeres es la mastectomía bilateral. Algunas mujeres, particularmente aquellas que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama invasor, eligen esta opción.
Las ventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen
Disminución del riesgo de cáncer de mama contralateral (en especial en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario)
Aumento de la supervivencia en pacientes con cáncer de mama con una mutación genética hereditaria de los genes (p. ej., BRCA1 o BRCA2) y posiblemente en mujeres diagnosticadas antes de los 50 años
Disminución de la ansiedad en algunas pacientes
Disminución de la necesidad de sueño
Las desventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen
Casi duplicación de las tasas de complicaciones quirúrgicas
La mastectomía profiláctica contralateral no es obligatoria para las pacientes con mayor riesgo de desarrollar cáncer en la mama contralateral. La vigilancia estrecha es una alternativa razonable.
Radioterapia
La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la mama y en los ganglios regionales y puede mejorar la tasa de supervivencia global. Sin embargo, si las pacientes son > 70 años y tienen cáncer de mama temprano RE+, puede no ser necesario agregar radioterapia a la tumorectomía más tamoxifeno; agregar radioterapia no disminuye significativamente la tasa de mastectomía por recidiva local o la aparición de metástasis a distancia ni aumenta la tasa de supervivencia (6).
La radioterapia está indicada después de la mastectomía si se presenta alguno de los siguientes:
El tumor primario es ≥ 5 cm.
Ganglios axilares comprometidos.
Los márgenes son positivos para cáncer en el tejido resecado.
En estos casos, la radioterapia posmastectomía reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la pared torácica y en los ganglios regionales y mejora la tasa de supervivencia global.
En general, los efectos adversos de la radioterapia (p. ej., cansancio, cambios cutáneos) son pasajeros y leves. Los efectos adversos tardíos (p. ej., linfedema, plexopatía braquial, neumonitis radiante, daño a las costillas, cánceres secundarios, toxicidad cardíaca) son menos comunes.
Para mejorar la radioterapia, los investigadores están estudiando varios procedimientos nuevos. Muchos de estos procedimientos tienen como objetivo dirigir la radiación al cáncer de manera más precisa y evitar la irradiación del resto de la mama.
Terapia sistémica adyuvante
(Véase también National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.)
La terapia endocrina, la quimioterapia o la terapia dirigida contra HER2 retrasa o previene la recurrencia en casi todos las pacientes y prolonga la supervivencia en algunos. El cáncer con receptores hormonales positivos puede evaluarse con Oncotype Dx, que permite dirigir la quimioterapia y la terapia endocrina a las poblaciones con mayores probabilidades de beneficiarse. El cáncer con receptores hormonales negativos y el cáncer HER2 positivo se tratan con quimioterapia y terapia biológica.
Las decisiones sobre el tipo de terapia adyuvante se toman en base a las características del tumor, incluyendo el estado de receptores de estrógeno y progesterona, la presencia de la proteína factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2), el grado y el estadio (incluyendo el compromiso de los ganglios linfáticos) y la estratificación del riesgo genómico. Algunas pacientes son tratados con una combinación de terapia endocrina y quimioterapia.
La quimioterapia generalmente comienza poco después de la cirugía. Si no se requiere quimioterapia sistémica, la terapia endocrina por lo general comienza poco después de la cirugía y se continúa durante 5-10 años.
En la enfermedad en estadio superior, la quimioterapia neoadyuvante puede iniciarse antes de la cirugía.
Terapia adyuvante sistémica preferida para el cáncer de mama*
Ganglios linfáticos axilares | RE+ y/o RP+ | RE– y RP |
|---|---|---|
Premenopáusicas | ||
Negativo† | Tamoxifeno con o sin quimioterapia Trastuzumab si HER2+ (a veces con pertuzumab) | Quimioterapia Trastuzumab si HER2+ (a veces con pertuzumab) |
Positiva | Quimioterapia más tamoxifeno Trastuzumab más pertuzumab si HER2+ | Quimioterapia Trastuzumab más pertuzumab si HER2+ |
Posmenopáusicas | ||
Negativo† | Un inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno (o raloxifeno) con o sin quimioterapia Trastuzumab si HER2+ (a veces con pertuzumab) | Quimioterapia Trastuzumab si HER2+ (a veces con pertuzumab) |
Positiva | Quimioterapia más un inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno (o raloxifeno) Trastuzumab más pertuzumab si HER2+ | Quimioterapia Trastuzumab más pertuzumab si HER2+ |
* Para todos los protocolos que involucran quimioterapia, a menudo se considera el reclutamiento en un ensayo clínico. | ||
† El tratamiento de los tumores con ganglios negativos también depende del tamaño y el grado tumoral. | ||
ER = receptor de estrógeno; HER2 = receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2; PR = receptor de progesterona. | ||
Terapia endocrina
En pacientes con tumores ER+, en particular tumores de bajo riesgo, típicamente se administra terapia endocrina. El estudio genómico predictivo de los cánceres de mama primarios está usándose para estratificar el riesgo en pacientes y para determinar si la quimioterapia combinada o la terapia endocrina sola están indicadas. Las pruebas pronósticas comunes incluyen
Prueba de puntuación de recurrencia de 21 genes (basada en Oncotype Dx)
Perfil de Amsterdam de 70 genes (MammaPrint)
Puntuación de riesgo de recurrencia de 50 genes (ensayo PAM50)
En los Estados Unidos, mayoría de las mujeres con cáncer de mama tienen RE+/RP+/HER2 con ganglios axilares negativos. En estas mujeres, una puntuación baja o intermedia en el ensayo de puntuación de recurrencia de 21 genes predice tasas de supervivencia similares con quimioterapia más terapia endocrina que con terapia endocrina aislada. Por lo tanto, en este subconjunto de mujeres con cáncer de mama, la quimioterapia puede no ser necesaria.
Con la terapia endocrina (p. ej., tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa), el beneficio depende de la expresión de receptores de estrógeno y progesterona; el beneficio es mayor con el nivel más alto de expresión del receptor de la hormona (7). Los medicamentos utilizados para la terapia endocrina incluyen tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa.
El tamoxifeno es un modulador selectivo del receptor de los estrógenos que se une competitivamente con los receptores de estrógenos. El tamoxifeno adyuvante reduce la mortalidad por cáncer de mama en mujeres con tumores que tienen receptores de estrógeno. El tratamiento con tamoxifeno durante 5 años reduce las probabilidades anuales de muerte en un 25% en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, independientemente de la afectación de los ganglios linfáticos axilares (8). El tratamiento durante 10 años parece ser aún más eficaz; prolonga la supervivencia y reduce el riesgo de recurrencia en comparación con 5 años de tratamiento (la recurrencia a 15 años se reduce del 25 al 21%) (9). El tamoxifeno puede inducir o exacerbar los síntomas menopáusicos, pero reduce la incidencia de cáncer de mama contralateral y el colesterol en sangre. El tamoxifeno aumenta la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas y puede reducir el riesgo de fracturas y la cardiopatía isquémica. Sin embargo, incrementa significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio; la incidencia informada es del 1% en mujeres posmenopáusicas después de 5 años de uso. Por lo tanto, si estas mujeres presentan goteo o sangrado, deben ser evaluadas en busca de un cáncer de endometrio. No obstante, la mejoría en la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama excede por mucho el aumento del riesgo de muerte por cáncer de endometrio. El riesgo de tromboembolia también aumenta.
Los inhibidores de la aromatasa (anastrozol, exemestano, letrozol) bloquean la producción periférica de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas. Más efectivos que el tamoxifeno, están volviéndose los tratamientos preferidos para el cáncer con receptores hormonales positivos en estadio temprano en estas pacientes. El letrozol puede ser usado en mujeres posmenopáusicas que han completado el tratamiento con tamoxifeno. La duración óptima de la terapia con inhibidores de la aromatasa es dudosa. Un estudio reciente mostró que si el tratamiento se extiende a 10 años resulta en una menor tasa de recurrencia del cáncer de mama y una mayor tasa de supervivencia libre de enfermedad. No hubo cambios en la supervivencia global y una mayor tasa de fracturas y osteoporosis en las pacientes tratadas durante un tiempo prolongado.
Las pacientes con carcinoma ductal in situ a menudo se tratan con tamoxifeno oral diario.
La terapia preferida para las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama RE+ es típicamente tamoxifeno o supresión ovárica (generalmente con leuprolida, un agonista de la GnRH) combinado con un inhibidor de la aromatasa. Para las mujeres posmenopáusicas, se prefiere un inhibidor de la aromatasa. Los inhibidores de CDK 4/6, como palbociclib, ribociclib y abemaciclib, también se usan en pacientes con cáncer HER2 negativo y receptores hormonales positivos. Olaparib se utiliza en pacientes con mutaciones en BRCA1 y 2 en la línea germinal y cáncer de mama HER2 negativo.
Quimioterapia adyuvante
Las indicaciones habituales para la quimioterapia son una o más de las siguientes:
Receptor de estrógeno (ER) y progesterona (PR) negativo
Oncogén del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) positivo (se administra quimioterapia y terapia dirigida a HER2)
ER/PR+ y ganglios linfáticos positivos en una paciente premenopáusica
ER/PR+ y HER2- con puntuación alta en Oncotype Dx
Sin embargo, los estudios han indicado que la quimioterapia no es necesaria para muchos tumores pequeños (< 0,5 a 1 cm) sin compromiso de los ganglios linfáticos (particularmente en pacientes posmenopáusicas) porque el pronóstico ya es excelente (10).
Las pacientes posmenopáusicas con tumores RE– se benefician mucho con la quimioterapia adyuvante (véase tabla Terapia adyuvante sistémica preferida para el cáncer de mama).
Los regímenes de quimioterapia combinados son más eficaces que un solo fármaco. Se prefieren los regímenes de dosis densa administrados durante 4 a 6 meses; en los regímenes de dosis densa, el tiempo entre dosis es más corto que en regímenes de dosis estándar. Hay muchos regímenes; uno de uso general es ACT (doxorrubicina y ciclofosfamida seguido de paclitaxel). Los efectos adversos agudos dependen del régimen pero usualmente incluyen náuseas, vómitos, mucosidad, cansancio, alopecia, mielosupresión, cadiotoxicidad y trombocitopenia. Los factores de crecimiento que estimulan la médula ósea (p. ej., filgrastima, pegfilgrastima) se usan comúnmente para reducir el riesgo de fiebre e infección debida a quimioterapia. Los efectos adversos a largo plazo son raros con la mayoría de los regímenes; la muerte por infección o sangrado es rara (< 0,2%).
Terapia dirigida contra HER2
Si el tumor sobreexpresa HER2 (HER2+), pueden usarse anticuerpos monoclonales anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab). Agregar el anticuerpo monoclonal humanizado trastuzumab a la quimioterapia proporciona un beneficio sustancial. En general, el trastuzumab se continúa durante 1 año, aunque la duración óptima del tratamiento se desconoce. Si los ganglios linfáticos están involucrados, la adición de pertuzumab al trastuzumab mejora la supervivencia libre de enfermedad. Un efecto adverso potencialmente grave de ambos fármacos anti-HER2 es la disminución de la fracción de eyección del corazón.
Enfermedad metastásica
Cualquier indicación de metástasis debe estimular la evaluación inmediata. Los tratamientos de las metástasis incrementan la mediana de la supervivencia en 6 meses o más. Estos tratamientos (p. ej., quimioterapia), aunque relativamente tóxicos, pueden paliar los síntomas y mejorar la calidad de vida. De esta forma, la decisión de ser tratada puede ser extremadamente personal.
La elección de la terapia depende de lo siguiente:
El estado de los receptores hormonales del tumor
La longitud del intervalo libre de enfermedad (desde la remisión hasta la manifestación de las metástasis)
El número de sitios de las metástasis y los órganos afectados
El estado menopáusico de la paciente
En general, la terapia endocrina sistémica o la quimioterapia se usan para tratar la enfermedad sistémica metastásica. En un inicio, las pacientes con varios sitios metastásicos fuera del sistema nervioso central deben recibir terapia sistémica. Si las metástasis son sintomáticas, no hay pruebas de que el tratamiento incremente sustancialmente la supervivencia, y puede reducir la calidad de vida.
Se prefiere la terapia endocrina a la quimioterapia para las pacientes con alguno de los siguientes:
tumores RE+
Un intervalo libre de enfermedad > 2 años
Enfermedades que no son inmediatamente letales
En las mujeres premenopáusicas, a menudo el tamoxifeno se usa primero. Las alternativas razonables incluyen la ablación quirúrgica de los ovarios, la radioterapia y el uso de un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (p. ej., buserelina, goserelina, leuprolida). Algunos expertos combinan la ablación ovárica con el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. En las mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa están usándose cada vez más como terapia endocrina primaria. Si el cáncer responde inicialmente a la terapia endocrina pero progresa meses o años después, pueden utilizarse formas adicionales de terapia endocrina (p. ej., progestágenos, el antiestrógeno fulvestrant) secuencialmente hasta que no haya más respuesta.
Los agentes quimioterápicos más efectivos son la capecitabina, la doxorubicina (incluida su formulación liposómica), la gemcitabina, los taxanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina. La tasa de respuesta a una combinación de agentes es más alta que las de los agentes usados solos, pero la supervivencia no mejora y la toxicidad se incrementa. Por esto, algunos oncólogos usan los agentes secuencialmente.
Se usananticuerpos monoclonales anti-HER2 (p. ej., trastuzumab, pertuzumab) para tratar tumores que sobreexpresan HER2. Estos son eficaces para tratar y controlar las metástasis viscerales. El trastuzumab se usa solo o con terapia endocrina, quimioterapia o pertuzumab. Trastuzumab más quimioterapia y pertuzumab enlentece el crecimiento del cáncer de mama metastásico HER2+ y aumenta la supervivencia más que el trastuzumab más quimioterapia (11).
Los inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., lapatinib, neratinib) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en mujeres con tumores HER2+.
La radioterapia sola puede usarse para tratar las lesiones óseas aisladas sintomáticas o las recidivas localizadas de piel no pasibles de resección quirúrgica. La radioterapia es el tratamiento más efectivo para las metástasis cerebrales, ocasionalmente proporciona control a largo plazo.
La mastectomía paliativos a veces es una opción para las pacientes con cáncer de mama metastásico estable.
Los bisfosfonatos (p. ej., pamidronato, zoledronato) IV disminuyen el dolor óseo y la pérdida de hueso y evitan o postergan las complicaciones esqueléticas debido a metástasis óseas. Alrededor del 10% de las pacientes con metástasis óseas finalmente desarrollan hipercalemia, que también puede tratarse con bisfosfonatos.
Referencias del tratamiento
1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347(16):1233-1241, 2002. doi:10.1056/NEJMoa022152
2. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7
3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90
4. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al: Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 11(10):927-933, 2010. doi:10.1016/S1470-2045(10)70207-2
5. National Lymphedema Network Medical Advisory Committee: Position Statement Paper: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2010. Accedido el 8 de mayo de 2023.
6. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004. doi:10.1056/NEJMoa040587
7. Fisher B, Anderson S, Tan-Chiu E, et al: Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 19(4):931-942, 2001. doi:10.1200/JCO.2001.19.4.931
8. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG): Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 365(9472):1687-1717, 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)66544-0
9. Davies C, Pan H, Godwin J, et al: Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial [published correction appears in Lancet. 2013 Mar 9;381(9869):804] [published correction appears in Lancet. 2017 May 13;389(10082):1884]. Lancet 381(9869):805-816, 2013. doi:10.1016/S0140-6736(12)61963-1
10. Rosen PP, Saigo PE, Braun DW Jr, et al: Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0) breast carcinoma. Ann Surg 193(1):15-25, 1981. doi:10.1097/00000658-198101000-00003
11. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513
Pronóstico del cáncer de mama
El pronóstico a largo plazo depende del estadio tumoral. El estado ganglionar (incluidos el número y la localización de los ganglios) se correlaciona mejor con las tasas de supervivencia libre de enfermedad y global que cualquier otro factor pronóstico.
La tasa de supervivencia a los 5 años (del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program)) depende del estadio del cáncer:
Localizado (limitado al sitio primario): 99,0%
Regional (confinado a los ganglios linfáticos regionales): 85,8%
Distante (metastásico): 29,0%
Desconocido: 57,8%
Mal pronóstico: se asocia con los siguientes factores adicionales:
Juventud: el pronóstico parece empeorar en pacientes con cáncer de mama diagnosticado durante la tercera y la cuarta década de la vida en comparación con aquellas de mediana edad.
Etnia: las tasas de mortalidad por cáncer de mama entre 2015 y 2019 fueron más altas en los Estados Unidos en las mujeres negras no hispanas (28 por 100.000) que en las mujeres blancas no hispanas (19,9 por 100.000 [1]). Las mujeres negras se diagnostican a una edad más temprana en comparación con las mujeres blancas (mediana 60 versus 63 años) y tienen más probabilidades de tener una enfermedad triple negativa (2).
Tumor primario grande: los tumores más grandes tienen más probabilidad de tener ganglios positivos, pero también confiere peor pronóstico independientemente del estado de los ganglios.
Tumor de alto grado: las pacientes con tumores mal diferenciados tienen peor pronóstico.
Ausencia de receptores de estrógenos y progesterona: las pacientes con tumores RE+ tienen un pronóstico un poco mejor y más probabilidades de beneficiarse con la terapia endocrina. Aquellas con receptores de progesterona en un tumor también pueden tener un peor pronóstico. Las pacientes con receptores de estrógenos y de progesterona en un tumor pueden tener mejor pronóstico que las que tienen un solo tipo de receptores, pero este beneficio no es claro.
Presencia de proteína HER2: cuando el gen HER2 (HER2/neu [erb-b2]) está amplificado, se sobreexpresa HER2 e incrementa el crecimiento, la reproducción y a menudo produce células tumorales más agresivas. La sobreexpresión de HER2 es un factor de riesgo independiente para mal pronóstico; también puede asociarse con alto grado histológico, tumores RE–, mayor proliferación y un tumor más grande, que son todos factores de mal pronóstico.
Presencia de mutaciones de genes : para cualquier estadio dado, las pacientes con una mutación en los genes BRCA1 parecen tener un peor pronóstico que los tumores esporádicos, tal vez porque tienen una mayor proporción de cánceres de alto grado, receptores de hormonas negativos. Las pacientes con una mutación en los genes BRCA2 probablemente tienen el mismo pronóstico que las que no tienen una mutación en esos genes si los tumores tienen las mismas características. Con cualquiera de estas mutaciones de genes, el riesgo de un segundo cáncer en el tejido mamario remanente aumenta (tal vez hasta un 40%).
Cuestiones del final de la vida
Para las pacientes con cáncer de mama metastásico, la calidad de vida se ve deteriorada, y las posibilidades de que el tratamiento adicional prolongue la vida pueden ser bajas. La paliación puede finalmente llegar a ser más importante que la prolongación de la vida.
El dolor del cáncer puede controlarse adecuadamente con los medicamentos apropiados, incluyendo los analgésicos opioides. Otros síntomas (p. ej., estreñimiento, dificultad para respirar, náuseas) también deben tratarse.
Se debe ofrecer asesoramiento psicológico y espiritual.
Se debe alentar a las pacientes con cáncer de mama metastásico a preparar directivas por adelantado, indicando el tipo de atención que desean en caso de que ya no sean capaces de tomar tales decisiones.
Referencias del pronóstico
1. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures or African American/Black People 2022-2024. Accedido el 4 de mayo de 2023.
2. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Accedido el 4 de mayo de 2023.
Conceptos clave
El cáncer de mama es la segunda causa principal de muerte por cáncer en las mujeres; el riesgo acumulativo de desarrollar un cáncer de mama a los 95 años de edad es de 12%.
Los factores que aumentan en gran medida el riesgo incluyen el cáncer de mama en familiares cercanos (especialmente si una mutación del gen BRCA está presente), hiperplasia ductal atípica o hiperplasia lobular, carcinoma lobulillar in situ, y una exposición significativa a la radioterapia en el pecho antes de los 30 años.
Los factores que sugieren un peor pronóstico son la edad más joven, la ausencia de receptores de estrogenos y progesterona, y la presencia de proteina HER2 o mutaciones en los genes BRCA.
Para la mayoría de las mujeres, el tratamiento requiere la extirpación quirúrgica, el muestreo de los ganglios linfáticos, el tratamiento sistémico (terapia endocrina o quimioterapia), y radioterapia.
Tratar con terapia endocrina (p. ej., tamoxifeno, un inhibidor de aromatasa) si los tumores tienen receptores de hormonas.
Considerar la posibilidad de tratamiento de la enfermedad metastásica para aliviar los síntomas (p. ej., con quimioterapia, terapia endocrina o, para las metástasis óseas, la radioterapia o los bisfosfonatos), a pesar de que la supervivencia es poco probable que se prolongue.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer: The National Comprehensive Cancer Network provides guidelines for the diagnosis, staging, and treatment of breast cancer (and other cancers).
U. S. Preventive Services Task Force: Breast Cancer: Medication Use to Reduce Risk: This web site provides the rationale of using medications to reduce the risk of breast cancer in women at high risk and describes the risks of using these medications.
National Cancer Institute: Breast Cancer: This web site discusses the genetics of breast and gynecologic cancers and the screening for and prevention and treatment of breast cancer. It also includes evidence-based information about supportive and palliative care.
