La hiperemesis gravídica son las náuseas y los vómitos intensos durante el embarazo que producen deshidratación, pérdida de peso y cetosis. El diagnóstico es clínico y por la medición de las cetonas urinarias, los electrolitos séricos y la función renal. El tratamiento es la suspensión temporal de la ingesta oral con líquidos IV, antieméticos si es necesario y reposición de vitaminas y electrolitos.
(Véase también Náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo).
El embarazo a menudo causa náuseas y vómitos; la causa parece ser el aumento rápido en los niveles de estrógenos o de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG). En general, los vómitos aparecen a las 5 semanas de gestación, tienen un pico a las 9 semanas y desaparecen entre las 16 y 18 semanas. A menudo se conocen como náuseas matutinas, pero pueden ocurrir en cualquier momento del día. Las mujeres con náuseas y vómitos normales durante el embarazo suelen seguir aumentando de peso y no se deshidratan.
La hiperémesis gravídica es una forma extrema de náuseas y vómitos del embarazo. Se puede diferenciar debido a que causa lo siguiente:
Pérdida de peso (> 5% del peso)
Deshidratación
Cetosis
Anomalías electrolíticas (en muchas mujeres)
A medida que la deshidratación progresa, puede causar taquicardia e hipotensión.
La hperemesis gravidarum puede causar un hipertiroidismo leve y pasajero. Es poco común que la hiperémesis gravídica persista más allá de las 16 o 18 semanas, pero si esto acontece puede dañar gravemente el hígado y provocar una necrosis centrilobulillar grave o una degeneración grasa diseminada, y producir una encefalopatía de Wernicke o la rotura esofágica.
Diagnóstico de la hiperemesis gravídica
A veces, mediciones seriadas del peso
Cetonas en orina
Electrolitos séricos y pruebas de función renal
Los médicos sospechan hiperemesis gravídica en función de los síntomas (p. ej., el inicio, la duración y la frecuencia de los vómitos, los factores exacerbadores y aliviadores, el tipo y la cantidad de los vómitos). Las mediciones seriadas del peso pueden confirmar el diagnóstico.
Si se sospecha una hiperemesis gravídica, deben evaluarse las cetonas en orina, el nivel de hormona tiroideoestimulante, los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina, la aspartato aminotransferasa (AST), la alanina aminotransferasa (ALT), el magnesio, el fósforo. Debe realizarse una ecografía obstétrica para descartar una mola hidatiforme y buscar un embarazo múltiple.
Diagnósticos diferenciales
Otros trastornos que pueden causar vómitos deben excluirse, como la gastroenteritis, la hepatitis, la apendicitis, la colecistitis, otros trastornos de las vías biliares, la úlcera péptica, la obstrucción intestinal, el hipertiroidismo no causado por emesis gravídica (p. ej., causado por la enfermedad de Graves), la enfermedad trofoblástica gestacional, la nefrolitiasis, la pielonefritis, la cetoacidosis diabética o la gastroparesia, la hipertensión intracraneana benigna y las migrañas.
La presencia de síntomas graves además de las náuseas y los vómitos a menudo sugieren otra causa.
Los diagnósticos diferenciales se descartan con el laboratorio, la clínica y los hallazgos ecográficos.
Tratamiento de la hiperemesis gravídica
La suspensión temporal de la ingesta, seguida por la reiniciación gradual
Líquidos, tiamina, multivitaminas y electrolitos, según necesidad
Antieméticos según necesidad
Rara vez, nutrición parenteral total
Al principio, las pacientes deben permanecer en ayunas. El tratamiento inicial es la reanimación con líquidos, comenzando con 2 L de Ringer lactato infundidos en 3 horas para mantener una producción de orina de > 100 mL/hora (1). Si se administra dextrosa, deben darse primero 100 mg de tiamina por vía IV para prevenir la encefalopatía de Wernicke. Esta dosis de tiamina debe darse diariamente por 3 días.
Los requisitos subsecuentes de líquidos varían según la respuesta de la paciente, pero puede ser de hasta 1 L cada 4 horas durante hasta 3 días.
Las deficiencias electrolíticas deben tratarse; el potasio, el magnesio y el fósforo deben reemplazarse según necesidad. Es necesario tener cuidado de no corregir los niveles bajos de sodio en plasma demasiado rápidamente porque puede causar un síndrome de desmielinización osmótica.
Los vómitos que persisten después de la reposición inicial de líquidos y electrolitos se tratan con antieméticos y otros medicamentos según sea necesario:
Vitamina B6 10 a 25 mg por vía oral cada 8 horas o cada 6 horas
Doxilamina 12,5 mg por vía oral cada 8 horas o cada 6 horas (puede tomarse junto con la vitamina B6)
Prometazina 12,5 a 25 mg por vía oral, IM o vía rectal cada 4 a 8 horas
Metoclopramida 5 a 10 mg IV o por vía oral cada 6-8 horas
Ondansetrón 8 mg por vía oral o IM cada 12 horas (antes de las 10 semanas de edad gestacional se deben considerar los riesgos potenciales de defectos congénitos)
Proclorperazina en dosis de 5 a 10 mg por vía oral, IV o IM cada 6 horas O 25 mg por vía rectal 2 veces al día, según sea necesario
Después de solucionar la deshidratación y los vómitos agudos, se indican pequeñas cantidades de líquidos por boca. Las pacientes que no toleran los líquidos después de la rehidratación IV y los antieméticos pueden requerir internación o un tratamiento IV en el hogar y guardar el ayuno por largos períodos (a veces, varios días o más). Una vez que las pacientes toleran los líquidos, pueden comenzar a probar con pequeñas cantidades de alimentos blandos, y se aumenta la dieta según tolerancia. La terapia IV con vitaminas se necesita al principio y hasta que puedan administrarse por vía oral.
Si el tratamiento es ineficaz, pueden intentarse corticosteroides, como metilprednisolona 16 mg cada 8 horas por vía oral o IV por 3 días, y luego ir disminuyéndolos en el plazo de 2 semanas hasta la mínima dosis efectiva. Los corticosteroides deben usarse por < 6 semanas y con extrema precaución. No deben usarse durante la organogénesis fetal (entre 20 y 56 días después de la fertilización); el uso de estos agentes durante el primer trimestre se asoció con hendiduras faciales. El mecanismo de los corticosteroides sobre las náuseas no está claro. En casos extremos, se ha utilizado nutrición parenteral total (NPT), aunque generalmente se desaconseja su uso.
En raras ocasiones, puede haber pérdida de peso progresiva, ictericia o taquicardia persistente a pesar del tratamiento. En tales casos, se puede ofrecer la interrupción del embarazo, si está disponible.
Referencia del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(1):e15-e30. doi:10.1097/AOG.0000000000002456
Conceptos clave
La hiperemesis gravídica se define como la presencia de náuseas y vómitos intensos durante el embarazo que, a diferencia de las náuseas matutinas, puede causar pérdida de peso, cetosis, deshidratación, y a veces alteraciones electrolíticas.
Excluir otros trastornos que pueden causar vómitos basado en los síntomas de la mujer.
Determinar la gravedad mediante la medición de electrolitos séricos, cetonas en la orina, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y el peso corporal.
Suspender la ingesta oral en un primer momento, administrarle líquidos y nutrientes IV, restaurar gradualmente la ingesta oral, y dar los antieméticos según sea necesario.
