La muerte encefálica, también conocida como muerte/muerte encefálica por criterios neurológicos, se refiere a una pérdida permanente de la función encefálica que no puede reanudarse espontáneamente y no puede ser restaurada con intervenciones médicas. Se pierde la función de todo el cerebro y el tronco encefálico, lo que produce coma, ausencia de respiración espontánea y pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico. Pueden permanecer los reflejos medulares, que incluyen los osteotendinosos, de flexión plantar y de retirada.
El concepto de muerte cerebral se creó porque los respiradores y los fármacos pueden perpetuar las funciones cardiopulmonares y otras funciones corporales a pesar del cese completo de toda actividad cerebral. La determinación de que la muerte encefálica/muerte por criterios neurológicos (es decir, el cese total de la función cerebral integrada, especialmente la del tronco encefálico) constituye la muerte de una persona ha sido aceptada legal y culturalmente en la mayor parte del mundo.
La muerte encefálica/muerte por criterios neurológicos no puede determinarse en lactantes < 37 semanas de edad.
Diagnóstico de muerte encefálica/muerte mediante criterios neurológicos
Determinación seriada de los criterios clínicos para demostrar la pérdida permanente de la función encefálica, incluida la del tronco encefálico
Prueba de apnea
A veces, electroencefalografía (EEG), imágenes vasculares del encéfalo o ambas
Para que un médico declare muerte encefálica (véase tabla Guías para determinar la muerte encefálica (en pacientes ≥ 37 semanas de edad) (1), deben cumplirse los siguientes requisitos:
Debe haberse documentado una lesión encefálica catastrófica y permanente.
Debe haber una causa estructural o metabólica de daño encefálico.
Debe excluirse el uso de medicamentos potencialmente anestésicos (incluidos depresores del sistema nervioso y alcohol) o paralizantes y drogas ilícitas, en especial las autoadministradas.
Deben excluirse las alteraciones metabólicas potencialmente reversibles, como la hipoglucemia y las alteraciones ácido-base y electrolíticas.
La muerte encefálica no debe declararse o considerarse y no debe realizarse una evaluación de la muerte encefálica si se presenta alguno de los siguientes elementos:
El paciente respira espontáneamente.
El paciente puede despertarse.
El paciente no está en coma.
El paciente mantiene intactos los reflejos del tronco encefálico.
Los médicos que evalúan la muerte encefálica (p. ej., neurólogos, neurocirujanos, intensivistas) necesitan entrenamiento suficiente y deben tener credenciales. La evaluación de la muerte encefálica no debe comenzar hasta al menos 24 horas después de una lesión encefálica capaz de causar la muerte encefálica.
En presencia de hipotermia, una temperatura central < 36° C debe aumentarse lentamente hasta > 36 ° C durante ≥ 24 horas. La tensión arterial sistólica debe ser ≥ 100 mm Hg, y la tensión arterial debe mantenerse ≥ 75 mm Hg. Si se sospecha un estado epiléptico, debe realizarse un EEG (electroencefalograma). En los adultos, después de que se han excluido todas las afecciones médicas complicadas y se ha realizado un examen neurológico exhaustivo con las pruebas necesarias, se puede confirmar la muerte cerebral. Debe realizarse al menos 1 evaluación médica completa de la muerte encefálica en un adulto, pero se recomienda realizar al menos 1 examen de muerte encefálica adicional a cargo del mismo médico u otro médico independiente para reducir el riesgo de una evaluación falsa positiva. En los niños, algunos estados de los Estados Unidos aconsejan a los médicos realizar 2 exámenes diferentes por médicos independientes al menos separados por 48 horas (1).
El examen incluye
Evaluación de la reactividad pupilar
Evaluación de los reflejos craneales oculovestibular, oculocefálico y corneales
Prueba de apnea
A veces se utiliza un EEG o pruebas de perfusión cerebral para confirmar la ausencia de actividad cerebral o de flujo sanguíneo encefálico y aportar nuevos datos a los miembros de la familia, pero no suele ser necesario. Están indicados cuando la prueba de apnea no es tolerada hemodinámicamente y cuando solo es conveniente un examen neurológico (p. ej., para agilizar la obtención de órganos para trasplante).
Guías para determinar la muerte encefálica/muerte por criterios neurológicos en pacientes ≥ 37 semanas de edad*†
Los 8 elementos han de estar confirmados para declarar la muerte cerebral: |
1. La causa del coma es conocida, devastadora y suficiente para explicar la pérdida irreversible y permanente de todas las funciones cerebrales. |
2. Se han excluido medicamentos depresores del SNC (Sistema nervioso central) y drogas ilícitas; trastornos metabólicos, ácido-base y electrolíticos; hipotermia (< 36° C); e hipotensión (presión arterial media < 75 mmHg). Ningún bloqueante neuromuscular contribuye con los resultados neurológicos. |
3. El paciente está en coma y no responde a la estimulación visual, auditiva y táctil. Cualquier movimiento observado puede atribuirse por completo a los reflejos de la médula espinal. |
4. Los reflejos tusígeno o faríngeo son evaluados y se demuestra que están ausentes. |
5. Las respuestas corneanea y fotomotora pupilar están ausentes bilateralmente. |
6. Debe desencadenarse el reflejo oculocefálico bilateral, que muestra un movimiento ocular fijo con la rotación de la cabeza, y el reflejo calórico vestíbulo-ocular y que no muestra una respuesta calórica después de aplicar agua helada en la membrana timpánica. |
7. Se realiza una prueba de apnea. PROCEDIMIENTO: Antes de la prueba de apnea, se administra oxígeno al 100% durante ≥ 10 minutos. Se realizan pruebas de gases en sangre arterial para documentar una PaCO2 de 35-45 mm Hg y un pH de 7,35-7,45. Si se sabe que el paciente tiene hipercarpnia crónica, el nivel de PaCO2 utilizado debe ser el basal del paciente. La prueba de apnea se lleva a cabo a continuación desconectando el tubo endotraqueal del respirador. Puede suministrarse oxígeno (4-6 L/min) por difusión mediante una cánula colocada a través del tubo endotraqueal. A pesar del estímulo ventilatorio del aumento pasivo de la PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono arterial), la muerte encefálica requiere la ausencia de respiraciones espontáneas, un pH <7,30 y una PaCO2 ≥ 60 mmHg y ≥ 20 mmHg por encima del valor basal del paciente. NOTA: la prueba de apnea debería efectuarse con suma precaución para reducir al mínimo los riesgos de hipoxia e hipotensión, sobre todo en los potenciales donantes de órganos. La prueba debe ser detenida y deben tomarse muestras de sangre arterialsi ocurre alguno de los siguientes durante la prueba:
Los procedimientos de evaluación de la apnea pueden utilizarse en pacientes que reciben oxigenación por membrana extracorpórea. |
8. Como mínimo, se cumple 1 de los 4 critrios siguientes: |
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* Basado en Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11. |
† Antes del examen para la evaluación de la muerte encefálica, se debe informar a la familia del paciente o a los cuidadores y se les debe ofrecer la oportunidad de presenciar el proceso de evaluación de muerte encefálica, lo cual puede ayudarles a aceptarla. |
EEG = electroencefalografía; PaCO2 = presión parcial de dióxido de carbono arterial. |
Referencia del diagnóstico
1. Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11.
Pronóstico de muerte encefálica/muerte mediante criterios neurológicos
El diagnóstico de muerte cerebral es equivalente a la muerte de la persona. Ningún tratamiento adicional puede prevenir la muerte.
Una vez confirmado el diagnóstico, se interrumpen todos los tratamientos cardíacos y respiratorios de apoyo. La interrupción del apoyo ventilatorio conduce a arritmias terminales. Durante la apnea terminal, puede haber reflejos motores medulares; entre ellos, el arqueamiento de la espalda, el giro del cuello, la rigidez de las piernas y la flexión de los miembros superiores (el denominado signo de Lázaro). Hay que advertir de tales movimientos reflejos a los familiares que deseen estar presentes en el momento de desconectar el respirador.
