La placenta previa es la implantación de la placenta sobre o cerca del orificio cervical interno. Por lo general, se manifiesta como sangrado vaginal indoloro después de las 20 semanas de edad gestacional; la fuente de sangrado en la placenta previa es materna. El diagnóstico se realiza con una ecografía. El tratamiento consiste en actividad modificada para el sangrado vaginal menor antes de las 36 semanas de edad gestacional, y cesárea entre las 36 a las 37 6/7 semanas. Si el sangrado es grave o refractario o si el estado fetal es anormal, está indicada la cesárea inmediata.
La placenta previa designa al tejido placentario que cubre cualquier porción del orificio cervical interno. Una placenta se denomina baja cuando el borde placentario no cubre el orificio interno, pero está a menos de 2 cm de él.
La incidencia de placenta previa es de aproximadamente 5/1000 nacimientos (1). Si la placenta previa se descubre durante la primera parte del embarazo, en general se resuelve para las 28 semanas a medida que el útero se agranda.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la placenta previa incluyen los siguientes:
Multiparidad
Cesárea previa
Anomalías uterinas que inhiben la implantación normal (p. ej., miomas, legrado previo)
Cirugía o procedimiento uterino previo (p. ej., miomectomía) (p. ej., múltiples procedimientos de dilatación y legrado [D y L])
Tabaquismo
Gestación múltiple
Edad materna avanzada
Complicaciones
Para las pacientes con placenta previa o una placenta de implantación baja, los riesgos comprenden mala presentación fetal, restricción del crecimiento fetal, vasa previa e inserción velamentosa del cordón umbilical (en el cual el extremo placentario del cordón se compone de vasos umbilicales divergentes rodeados solo por las membranas fetales).
En las mujeres que se han sometido a una cesárea previa y han tenido placenta previa, el riesgo de placenta accreta espectral o placenta adherente mórbida aumenta a medida que aumenta el número de cesáreas previas: 3%, 11%, 40%, 61% y 67% para las cesáreas previas 1, 2, 3, 4 y ≥ 5, respectivamente (2).
Referencias generales
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
2. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Signos y síntomas de la placenta previa
La placenta previa a menudo es asintomática y se descubre de manera incidental en la ecografía rutinaria del segundo trimestre.
Por lo general, los síntomas de la placenta previa son sangrado vaginal repentino e indoloro; el sangrado puede ser abundante, lo que a veces produce choque hemorrágico. El sangrado puede ocurrir tan temprano como a las 16 semanas de edad gestacional. En algunas pacientes, hay contracciones uterinas con el sangrado. La fuente del sangrado en la placenta previa es materna.
Diagnóstico de la placenta previa
Ecografía transvaginal
La placenta previa se considera en todas las mujeres con sangrado vaginal, especialmente durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. En presencia de placenta previa, el examen pélvico con tacto vaginal puede aumentar el sangrado y a veces provocar un sangrado masivo súbito. Por lo tanto, si se produce un sangrado vaginal después de las 20 semanas, el examen pélvico digital está contraindicado a menos que primero se haya descartado la placenta previa mediante una ecografía. El examen con espéculo es seguro.
Aunque la placenta previa tiene más probabilidades de causar sangrado indoloro que el desprendimiento de placenta, la diferenciación clínica aún no es posible. Así, en general se necesita la ecografía para distinguirlas. La ecografía transvaginal es un método seguro para diagnosticar una placenta previa.
Perlas y errores
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En todas las mujeres con una placenta previa sintomática, está indicada la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.
Tratamiento de la placenta previa
Internación y actividad modificada en el primer episodio de sangrado antes de las 36 semanas
Parto o cesárea si la madre o el feto se encuentran inestables
Si la mujer está estable, parto por cesárea a las 36 a 37 6/7 semanas
Para un primer episodio (evento centinela) de sangrado vaginal antes de las 36 semanas, el tratamiento consiste en internación, actividad modificada (reposo modificado) e interrupción de la actividad sexual, que pueden causar sangrado al iniciar las contracciones. La actividad modificada implica abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal durante un largo período de tiempo–p. ej., las mujeres deben evitar la posición de pie la mayor parte del día. Si el sangrado se interrumpe, en general se permite la deambulación y el alta.
En general, en un segundo episodio de sangrado, las pacientes son reinternadas y pueden mantenerse en observación a veces hasta el parto. El tratamiento debe ser individualizado.
Algunos expertos recomiendan usar corticosteroides para acelerar la madurez fetal si se cree puede ser necesario comenzar el trabajo de parto y la edad gestacional es < 34 semanas. Los corticosteroides pueden usarse si el sangrado ocurre después de las 34 semanas y antes de las 36 semanas (período pretérmino tardío) en pacientes que no recibieron corticosteroides antes de las 34 semanas (1).
El momento del parto depende del bienestar materno y/o fetal. Si la paciente está estable, el parto puede realizarse a las 36 a 37 6/7 semanas. La documentación de la madurez pulmonar no es necesaria (2).
El parto está indicado para las siguientes causas:
Sangrado abundante o descontrolado
Resultados preocupantes en la monitorización fetal
Inestabilidad hemodinámica materna
El parto se realiza por cesárea debido a placenta previa. El parto vaginal puede ser posible para las mujeres con placenta baja si el borde de la placenta está dentro de 1,5 a 2,0 cm del orificio cervical y si, después de un proceso de toma de decisiones compartido, el médico y la paciente se sienten cómodos intentando el parto vaginal.
El shock hemorrágico debe tratarse, si está presente. Si la madre tiene sangre Rh-negativa, es necesario administrar inmunoglobulina Rho(D) profiláctica.
Referencias del tratamiento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Conceptos clave
La placenta previa es la implantación de la placenta sobre o cerca del orificio cervical interno.
La placenta previa por lo general se manifiesta como sangrado vaginal indoloro durante el segundo o tercer trimestre, y el desprendimiento de la placenta suele asociarse con dolor y sensibilidad uterinos; sin embargo, la diferenciación clínica a menudo es imposible.
Considerar la placenta previa en todas las mujeres que tienen sangrado vaginal durante el segundo o tercer trimestre.
Para la mayoría de los primeros episodios de sangrado antes de 36 semanas, recomendar la hospitalización, la actividad modificada, y la y abstinencia de la actividad sexual.
Se debe considerar la administración de corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal si el parto podría requerirse antes de las 34 semanas o si ocurre sangrado entre las 34 y las 36 semanas en pacientes que no recibieron corticosteroides antes de las 34 semanas.
Cesárea; el parto está indicado cuando la madre o el feto están inestables o, si la madre y el feto están estables, desde las 36 semanas/0 días hasta las 37 6/7 semanas.
