Se han desarrollado varios sistemas de gradación para medir la gravedad de la enfermedad en pacientes con enfermedad grave. Estos sistemas tienen una precisión moderada en la predicción de la supervivencia individual. Sin embargo, estos sistemas son muy valiosos para monitorizar la calidad de la atención y conducir estudios de investigación, pues permiten comparar los resultados en distintos grupos de pacientes críticos con patologías de similar gravedad.
Uno de los sistemas más empleados es la segunda versión de la escala Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), introducida en 1985. Genera una puntuación que varía de 0 a 71 sobre la base de 12 variables fisiológicas, la edad y la salud subyacente (véase tabla Sistema de puntuación APACHE II). El sistema APACHE III se desarrolló en 1991 y el APACHE IV se desarrolló en 2006. Estos sistemas son más complejos con un mayor número de variables fisiológicas pero son más molestos y se utilizan un poco menos. Existen muchos otros sistemas, incluyendo la segunda versión del Simplified Acute Physiology Score (SAPS II), el Mortality Prediction Model (Modelo de predicción de mortalidad, MPM) y el Sequential Organ Failure Assessment (Puntaje de la Evaluación de Falla Orgánica Secuencial, SOFA).
Sistema de puntaje de evaluación fisiológica aguda y evaluación crónica de salud (APACHE) II*
Variable fisiológica† | Puntuación | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
+4 | +3 | +2 | +1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | ||
1 | Temperatura central (°C) | ≥41° | 39–40,9° | — | 38,5–38,9° | 36–38,4° | 34–35,9° | 32–33,9° | 30–31,9° | ≤ 29,9° |
2 | Tensión arterial media (mmHg) | ≥ 160 | 130–159 | 110–129 | — | 70–109 | — | 50–69 | — | ≤ 49 |
3 | Frecuencia cardíaca | ≥ 180 | 140–179 | 110–139 | — | 70–109 | — | 55–69 | 40–54 | ≤ 39 |
4 | Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado) | ≥ 50 | 35–49 | — | 25–34 | 12–24 | 10–11 | 6–9 | — | ≤ 5 |
5 | Oxigenación: a) FIO2 ≥ 0,5: emplear A-a DO2 | ≥ 500 | 350–499 | 200–349 | — | < 200 | — | — | — | — |
b) FIO2 < 0,5: emplear PAO2 (mmHg) | — | — | — | — | > 70 | 61–70 | — | 55–60 | < 55 | |
6 | pH arterial | ≥ 7,7 | 7,6–7,69 | — | 7,5–7,59 | 7,33–7,49 | — | 7,25–7,32 | 7,15–7,24 | < 7,15 |
7 | Sodio sérico (mmol/L o mEq/L) | ≥ 180 | 160–179 | 155–159 | 150–154 | 130–149 | — | 120–129 | 111–119 | ≤ 110 |
8 | Potasio sérico (mmol/L o mEq/L) | ≥ 7 | 6–6,9 | — | 5,5–5,9 | 3,5–5,4 | 3–3,4 | 2,5–2,9 | — | < 2,5 |
9 | Creatinina sérica (micromol/L o mg/dL); puntuación doble en caso de pacientes de insuficiencia renal aguda | ≥ 3,5 | 2–3,4 | 1,5–1,9 | — | 0,6–1,4 | — | < 0,6 | — | — |
10 | Hematocrito (%) | ≥ 60 | — | 50–59,9 | 46–49,9 | 30–45,9 | — | 20–29,9 | — | < 20 |
11 | Glóbulos blancos (en 1000s) | ≥ 40 | — | 20–39,9 | 15–19,9 | 3–14,9 | — | 1–2,9 | — | < 1 |
12 | Escala de coma de Glasgow | Puntuación = 15 menos la escala de coma de Glasgow real (véase tabla Escala de Coma de Glasgow) | ||||||||
El puntaje fisiológico agudo es la suma del puntaje de las 12 variables individuales. | ||||||||||
Sumar 0 puntos para edad < 44; 2 puntos de 45–54 años; 3 puntos de 55–64 años; 5 puntos de 65–74 años; 6 puntos ≥ 75 años. | ||||||||||
Agregar puntaje según estado de salud crónico: 2 puntos para paciente posoperatorio de cirugía programada con inmunocompromiso o antecedentes de insuficiencia orgánica grave; 5 puntos en pacientes no quirúrgicos o aquellos con posoperatorio de cirugía de emergencia inmunocomprometidos o con insuficiencia orgánica grave.‡ | ||||||||||
(13)§ | Bicarbonato sérico (venoso–mmol/L o mEq/L) | ≥ 52 | 41–51,9 | — | 32–40,9 | 23–31,9 | — | 18–21,9 | 15–17,9 | < 15 |
*Puntuación APACHE II = puntaje fisiológico agudo + puntos por edad + puntos por estado de salud crónico. Puntaje mínimo = 0; puntaje máximo = 71. El puntaje más alto se asocia con mayor riesgo de muerte hospitalaria. | ||||||||||
†Elegir el peor valor en las últimas 24 horas. | ||||||||||
‡Estado de salud crónico: insuficiencia orgánica (p. ej., hepática, cardiovascular, renal, pulmonar) o inmunocompromiso previo al estado actual. | ||||||||||
§Esta variable es opcional; usar solo si no se pueden medir los gases en sangre arterial. | ||||||||||
A-a DO2 = gradiente de oxígeno alveolar–arterial; FIO2 = fracción inspirada de O2. | ||||||||||
Adaptado de Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: A severity of disease classification system. Critical Care Medicine 13:818–829, 1985. | ||||||||||
