La mujer puede sufrir infertilidad si los ovarios no liberan un óvulo cada mes, como suele ocurrir durante un ciclo menstrual.
La ovulación puede no producirse en absoluto o puede producirse de manera irregular si ciertas hormonas no se liberan del cerebro o de los ovarios siguiendo un patrón mensual característico.
Las mujeres pueden determinar si se produce la ovulación y estimar cuándo se produce midiendo la temperatura corporal o utilizando kits predictores (test de ovulación) para usar en casa.
Los médicos utilizan la ecografía o los análisis de sangre o de orina para valorar problemas de ovulación.
Para estimular la ovulación se pueden administrar medicamentos, por lo general clomifeno o letrozol.
(Véase también Introducción a la esterilidad.)
La ovulación es la liberación de un óvulo del ovario. Esto suele ocurrir en la mitad del ciclo menstrual. Se produce un ciclo normal cada 24 a 38 días. Los problemas relacionados con la ovulación constituyen una causa frecuente de infertilidad femenina.
Causas de los problemas de ovulación
El aparato reproductor femenino está controlado por las hormonas producidas por áreas del cerebro, como el hipotálamo (un área del cerebro que coordina y controla la actividad hormonal) y la hipófisis, y por los ovarios. Las interacciones hormonales que controlan la ovulación y la menstruación tienen lugar según la secuencia siguiente:
La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se libera desde el hipotálamo.
La hipófisis (también localizada en el encéfalo) es estimulada por la GnRH.
La hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH) se liberan a través de la hipófisis.
Los ovarios son estimuladas por la LH y la FSH, las hormonas que controlan la ovulación.
Los ovarios producen las hormonas femeninas estrógeno y progesterona, que controlan la menstruación.
Los trastornos de la ovulación (liberación de un óvulo) se deben al mal funcionamiento de una parte del sistema que controla la función reproductora. Si alguno de estos pasos u hormonas no son normales, la ovulación puede verse afectada. La ovulación también puede verse afectada por anomalías en otras glándulas hormonales, como las glándulas suprarrenales o la glándula tiroidea.
Los problemas relacionados con la ovulación se pueden deber a muchos trastornos.
La causa más frecuente de los problemas crónicos relacionados con la ovulación es
Síndrome del ovario poliquístico, que generalmente causa periodos irregulares y a menudo también causa un aumento de peso excesivo, acné y/o exceso de vello corporal (debido al exceso de producción de hormonas masculinas por parte de los ovarios)
Otras causas de problemas de ovulación incluyen
Exceso de ejercicio
Ciertos medicamentos (incluyendo estrógenos y progestágenos y ciertos antidepresivos)
Pérdida de peso excesiva
En raras ocasiones, la causa es la menopausia prematura, que se produce cuando el aporte de óvulos en los ovarios es bajo a una edad inferior a la media (la edad media de la menopausia es de 51 años).
Las mujeres con un problema de ovulación pueden no tener periodos menstruales (amenorrea) o presentar sangrado irregular, llamado sangrado uterino anormal.
Cambios durante el ciclo menstrual
El ciclo menstrual está regulado por la interacción compleja de hormonas: la hormona luteinizante, la hormona foliculoestimulante y las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona). El ciclo menstrual tiene tres fases:
El ciclo menstrual comienza con una hemorragia (menstruación), que marca el primer día de la fase folicular. Cuando se inicia la fase folicular, los niveles de estrógeno y progesterona son bajos. Como consecuencia, se produce la descomposición y el desprendimiento de las capas superiores del revestimiento uterino (endometrio) y tiene lugar la menstruación. En esta fase, el nivel de hormona foliculoestimulante aumenta ligeramente y estimula el desarrollo de varios folículos de los ovarios. Cada folículo contiene un óvulo. Más tarde en esta fase, a medida que la concentración de hormona foliculoestimulante va disminuyendo, solo un folículo sigue su desarrollo. Este folículo produce estrógenos. A medida que continúa la fase folicular, el aumento de las concentraciones de estrógenos engrosa el revestimiento del útero. La fase ovulatoria comienza con un aumento en la concentración de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante. La hormona luteinizante estimula el proceso de liberación del óvulo (ovulación), que suele ocurrir entre 32 y 36 horas después de que comience su elevación. El nivel de estrógenos llega a su punto máximo y el nivel de progesterona comienza a elevarse. Durante la fase lútea descienden las concentraciones de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante. El folículo roto se cierra después de liberar el óvulo y forma el cuerpo lúteo, que produce progesterona. Durante la mayor parte de esta fase, la concentración de estrógenos es alta. La progesterona y los estrógenos provocan un mayor engrosamiento del endometrio, que así se prepara para una posible fecundación. Si el óvulo no se fertiliza, el cuerpo lúteo degenera y deja de producir progesterona, el nivel de estrógenos disminuye, se descomponen y desprenden las capas superiores del revestimiento, y sobreviene la menstruación (el inicio de un nuevo ciclo menstrual). |
Diagnóstico de los problemas de ovulación
Un registro de los días en los que se producen los periodos menstruales
Utilizar un kit de predicción de la ovulación (test de ovulación) que pueda usarse en casa
Algunas veces, medida diaria de la temperatura corporal
Ecografía
Análisis de sangre o de orina
Los médicos les piden a las mujeres que describan sus periodos menstruales (historia menstrual), incluyendo con qué frecuencia se producen los periodos y cuánto duran. Basándose en esta información, los médicos pueden determinar si las mujeres están ovulando.
El método más preciso que se puede hacer en casa es un kit de predicción de la ovulación, pero no es 100% preciso, por lo que algunas ovulaciones pueden perderse. Estos kits detectan un incremento de la hormona luteinizante en la orina entre 24 y 36 horas antes de la ovulación. Para proporcionar un resultado más preciso, algunos kits también miden los productos derivados de los estrógenos. La orina se analiza a lo largo de varios días consecutivos durante la mitad del ciclo menstrual.
Otro método para determinar si se produce la ovulación o cuándo se produce es la toma diaria de la temperatura en reposo (temperatura corporal basal). Por lo general, el mejor momento para tomar la temperatura es inmediatamente después de despertarse y antes de acostarse. Una temperatura basal baja sugiere que la ovulación no se ha producido. Si es posible, la mujer debe usar un termómetro de temperatura basal corporal diseñado para mujeres que intentan quedarse embarazadas o bien un termómetro digital o de mercurio. Un aumento de 0,5° C o más de temperatura suele indicar que la ovulación ha ocurrido. Sin embargo, este método requiere mucho tiempo y no es ni fiable ni preciso.
Los médicos pueden determinar con precisión si se produce la ovulación y cuándo. Los métodos incluyen
Ecografía
Medición del nivel de progesterona en sangre o la concentración de uno de sus subproductos en la orina
Un marcado aumento en las concentraciones de progesterona o sus productos derivados indica que se ha producido la ovulación.
Los médicos pueden pedir otras pruebas para detectar trastornos que pudieran causar alteraciones de la ovulación. Por ejemplo, pueden medir los niveles de testosterona en la sangre para detectar un posible síndrome del ovario poliquístico.
Tratamiento de los problemas de ovulación
El tratamiento de la causa, si se identifica
Un fármaco para estimular la ovulación
Los trastornos subyacentes (como síndrome del ovario poliquístico o bien exceso de prolactina) se tratan en cuanto se identifican.
Un medicamento, como letrozol, clomifeno o gonadotropinas humanas, por lo general puede estimular la ovulación. El tipo concreto de fármaco se selecciona en función del problema específico. Si la causa de la esterilidad es una menopausia prematura, ni el clomifeno ni las gonadotropinas humanas pueden desencadenar la ovulación.
Letrozol
El letrozol es a menudo la primera opción de medicamento utilizado para estimular la ovulación, ya que el letrozol tiene menos efectos adversos que el clomifeno, otro medicamento de fertilidad comúnmente utilizado. Los efectos adversos más frecuentes del letrozol son cansancio y mareos.
El letrozol es un inhibidor de la aromatasa. Los inhibidores de la aromatasa bloquean la producción de estrógeno. Se utilizan también para tratar el cáncer de mama en mujeres que han pasado por la menopausia.
En las mujeres obesas con síndrome de ovario poliquístico, el letrozol es más propenso a estimular la ovulación que el clomifeno. En otras mujeres, las investigaciones no han demostrado que el letrozol es más eficaz que el clomifeno.
El letrozol se inicia algunos días después del comienzo de la menstruación y la mujer lo toma por vía oral durante 5 días. Si no se produce la ovulación, se utiliza una dosis más elevada en cada ciclo hasta que se produzca la ovulación o se alcance la dosis máxima aconsejada.
El letrozol se utiliza solo después de que una prueba de embarazo sea negativa, ya que pueden producirse defectos congénitos cuando se utiliza al principio del embarazo.
Clomifeno
Otro medicamento que los médicos pueden usar es el clomifeno. El clomifeno es más eficaz cuando la causa de los problemas de ovulación es el síndrome del ovario poliquístico.
Algunos días después de la menstruación, la mujer toma clomifeno por vía oral durante 5 días. Antes de iniciar el tratamiento, por lo general es necesario administrar hormonas a la mujer para inducir el sangrado menstrual. Por lo general, la ovulación se produce entre 5 y 10 días después de que se haya interrumpido la toma de clomifeno, y el periodo sobreviene a los 14 o 16 días posteriores a la ovulación.
Si después del tratamiento con clomifeno no se produce la menstruación, se debe hacer una prueba de embarazo. Si la mujer no está embarazada, se repite el ciclo de tratamiento. Se utiliza una dosis más elevada de clomifeno en cada ciclo hasta que se produzca la ovulación o se alcance la dosis máxima aconsejada. Cuando se estimula la dosis que desencadena la ovulación, la mujer la toma por lo menos durante un máximo de 4 ciclos de tratamiento más. La mayoría de las mujeres que se quedan embarazadas lo hacen en el cuarto ciclo en el que se produce la ovulación. Alrededor del 75 al 80% de las mujeres tratadas con clomifeno ovulan, pero solo alrededor del 40 al 50% de las que ovulan se quedan embarazadas. Alrededor de un 5% de los embarazos en mujeres tratadas con clomifeno tienen más de un feto (gestación múltiple), por lo general gemelos.
Los efectos adversos del clomifeno consisten en sofocos, hinchazón abdominal, dolor mamario, náuseas, trastornos visuales y cefaleas.
El síndrome de hiperestimulación ovárica ocurre en menos del 1% de las mujeres tratadas con clomifeno. En este síndrome, los ovarios se agrandan considerablemente y una gran cantidad de líquido se desplaza desde el torrente sanguíneo hasta el interior del abdomen. Este síndrome puede llegar a ser mortal. Para evitarlo, los médicos prescriben la menor dosis eficaz de clomifeno y, si los ovarios se agrandan, interrumpen la administración del fármaco.
El clomifeno se utiliza solo después de un resultado negativo de la prueba de embarazo, ya que pueden producirse defectos congénitos si se utiliza al principio del embarazo.
Metformina
Los médicos pueden tratar a algunas mujeres con metformina (un medicamento también utilizado para tratar a las personas con diabetes) para estimular la ovulación. La metformina se usa a menudo en mujeres con síndrome del ovario poliquístico, especialmente para aquellas que también presentan obesidad (con un índice de masa corporal de 30 o más) y/o diabetes o prediabetes (concentraciones de azúcar en sangre elevadas pero no lo suficiente como para ser etiquetadas como diabetes). Sin embargo, incluso en estas mujeres, para estimular la ovulación el clomifeno suele ser más eficaz que la metformina y tan eficaz como la metformina combinada con el clomifeno.
Gonadotropinas humanas
Si una mujer no ovula o no se queda embarazada durante el tratamiento con clomifeno o letrozol, pueden probarse las terapias hormonales con gonadotropinas humanas, inyectadas por vía intramuscular o subcutánea. Las gonadotropinas humanas contienen hormona foliculoestimulante y a veces hormona luteinizante. Estas hormonas estimulan la maduración de los folículos de los ovarios, lo que hace posible la ovulación. Los folículos son cavidades llenas de líquido, cada uno de los cuales contiene un óvulo. Para detectar cuándo están maduros los folículos se hacen ecografías.
Cuando los folículos maduran, la mujer recibe una inyección de una hormona diferente, la gonadotropina coriónica humana, para estimular la ovulación. La gonadotropina coriónica humana se produce durante el embarazo y es similar a la hormona luteinizante, que se libera normalmente en mitad del ciclo menstrual. O bien, se puede usar un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para estimular la ovulación, especialmente en mujeres con alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. Los agonistas de la GnRH son una forma sintética de una hormona (GnRH) producida por el cuerpo.
Cuando las gonadotropinas humanas se utilizan apropiadamente, más del 95% de las mujeres tratadas con ellas ovulan pero, de estas, solo aproximadamente el 50% se quedan embarazadas. Aproximadamente de un 10 a un 30% de los embarazos en mujeres tratadas con gonadotropinas humanas implican la gestación de más de un feto, sobre todo gemelos.
Las gonadotropinas humanas son caras y pueden tener graves reacciones adversas, razón por la cual los médicos realizan un estricto seguimiento de la mujer durante el tratamiento. Aproximadamente entre el 10 y el 20% de las mujeres tratadas con gonadotropinas humanas desarrollan síndrome de hiperestimulación ovárica entre moderado y grave.
Si una mujer presenta un alto riesgo de tener más de un feto o de desarrollar síndrome de hiperestimulación ovárica, es más seguro no utilizar un medicamento para estimular la ovulación. Sin embargo, si es necesario estimular la ovulación, el uso de un agonista que libera gonadotropina (GnRH) es más seguro que el uso de gonadotropina coriónica humana.
Otros fármacos
Cuando el hipotálamo no secreta la hormona liberadora de gonadotropinas, puede utilizarse una versión sintética de esta hormona (acetato de gonadorelina), administrada por vía intravenosa. Este fármaco, igual que la hormona natural, estimula la hipófisis para que produzca las hormonas que estimulan la ovulación. El riesgo de hiperestimulación ovárica es bajo con este tratamiento, por lo que no es necesario realizar un seguimiento tan estricto. Sin embargo, este fármaco no está disponible en Estados Unidos.
