Reposition einer Unterkieferluxation

• Unkomplizierte anteriore Luxation des Kiefergelenks

Absolute Kontraindikationen

• Assoziierte Fraktur

• Laterale, mediale, superiore oder posteriore Kiefergelenkluxationen

Patienten mit diesen Erkrankungen sollten von einem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen behandelt werden.

• Unterkieferfraktur (selten)

• Verschiebung einer bereits bestehenden Fraktur

• Abriss des Faserknorpels im Kiefergelenk

Unterkieferfrakturen werden möglicherweise erst erkannt, wenn die Schmerzen des Patienten nach der Kiefergelenkreposition anhalten.

• Nicht sterile Handschuhe

• Zahnarztstuhl oder gerader Stuhl mit Kopfstütze

• Mulltupfer oder Daumenbinden, um ein Beißen in die Hände des Operateurs zu verhindern

Kiefergelenkluxationen können in der Regel ohne Sedierung oder Injektion eines Lokalanästhetikums in das Kiefergelenk reponiert werden, doch können solche Maßnahmen bei unkooperativen Patienten oder wenn die Luxation schon länger als ein paar Stunden besteht, notwendig sein. Zusätzliches benötigtes Material:

• Zubehör für die Sedierung bei Eingriffen: Injizierbares Diazepam oder Midazolam und ein Opioid wie Fentanyl; Ausrüstung für periphere Venenkatheterisierung

• Injizierbares Zubehör für die Lokalanästhesie: Lidocain 2% ohne Adrenalin; 27-Gauge, 2 cm lange Nadel; 3-ml-Spritze, topisches Antiseptikum (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod)

• Führen Sie umgehend eine Kiefergelenkreposition durch. Die Reposition wird mit der Zeit immer schwieriger.

• Eine Kiefergelenkluxation kann schmerzhaft sein, und die Patienten sind manchmal ängstlich, was sich aber oft durch sanftes, ruhiges Zureden bessern lässt. Die Injektion eines Lokalanästhetikums in das Gelenk und die Kaumuskeln ist nur selten erforderlich.

• Eine Sedierung während des Eingriffs ist in der Regel nicht erforderlich. Die Notwendigkeit einer Sedierung sollte gegenüber den Risiken (insbesondere bei älteren Patienten) und dem erhöhten Zeitaufwand sorgfältig abgewogen werden.

• Falls verfügbar, sollte bei Patienten mit einer möglichen nicht-anterioren Kiefergelenkluxation ein Panoramaröntgenbild des Kiefers angefertigt werden. Bei einer nicht-traumatischen Luxation ist jedoch nicht immer eine Röntgenaufnahme erforderlich, vor allem wenn der Patient schon einmal eine Luxation hatte.

• Führen Sie bei einer traumatischen Kiefergelenkluxation eine CT-Untersuchung durch.

• Geschlossene Repositionsversuche können fehlschlagen und erfordern eine Reposition unter Vollnarkose.

• Das TMJ wird vom mandibulären Kondylus und der Fossa glenoidalis des Os temporale gebildet.

• Eine anteriore Kiefergelenkluxation liegt vor, wenn sich ein Kondylus aus der Fossa nach vorne bewegt und anterior vor dem Gelenkspalt eingeklemmt wird.

• Bei einer Kiefergelenkluxation werden die Bänder des Kaumuskels, des medialen und lateralen Pterygoids und des Schläfenmuskels gedehnt, was schmerzhafte Krämpfe (Trismus) verursacht. Der Trismus verhindert, dass der Kondylus in die Fossa mandibularis zurückkehrt, sodass der Mund nicht geschlossen werden kann.

• Wenn der Kondylus in die Fossa zurückgeführt wird, schnappt der Kiefer unter der Kraft der verkrampften Muskeln zu, wodurch sowohl die Zunge des Patienten als auch die Daumen des Operateurs in Gefahr geraten, gebissen zu werden.

• Spontane Kiefergelenkluxationen sind häufiger bilateral als unilateral.

• Setzen Sie den Patienten in aufrechter oder leicht zurückgelehnter Position.

• Stabilisieren Sie den Kopf des Patienten fest gegen die Stuhllehne/Kopfstütze.

• Stellen Sie sich so vor den Patienten, dass sich Ihre Ellbogen auf oder über der Höhe des Unterkiefers befinden.

Entspannung und Kooperation des Patienten herbeiführen

Es ist wichtig, Ängste abzubauen und eine Kooperation zu erreichen, bevor eine Reposition versucht wird.

Erklären Sie dem Patienten mit ruhiger, beruhigender Stimme, dass

• der Zustand erfolgreich behandelt werden kann, aber dazu eine umfassende Zusammenarbeit erforderlich ist;

• Mund und Kiefer entspannt sein müssen und kein Widerstand gegen den Eingriff geleistet werden sollte;

• im Kiefer zwar Druck, aber kein starker Schmerz zu spüren sein wird;

• der Kopf fest auf der Kopfstütze ruhen muss, wenn der Kiefer wieder in Position gebracht wird.

Wenn der Patient nicht in der Lage ist, sich zu entspannen und bei der Reposition zu kooperieren, verabreichen Sie bei Bedarf eine i.v. Sedierung und Analgesie.

Optional: Injektion eines Lokalanästhetikums:

• Tasten Sie den Kiefergelenksraum von außen ab, direkt unterhalb des Jochbeins und etwa 2,5 cm anterior des Tragus.

• Tupfen Sie die Stelle mit einer antiseptischen Lösung ab und lassen Sie sie mindestens 1 Minute lang trocknen.

• Führen Sie die Nadel senkrecht zur Haut ein und schieben Sie sie etwa 0,5 cm nach medial in den Gelenkspalt vor.

• Aspirieren, um eine intravaskuläre Platzierung auszuschließen.

• Injizieren Sie langsam etwa 1 ml Anästhetikum.

• Massieren Sie die Stelle, um das Einsetzen der Anästhesie zu beschleunigen.

Distraktion der Kondylen und Reposition des Kiefers:

• Weisen Sie den Patienten an, Mund und Kiefer vollständig zu entspannen.

• Stabilisieren Sie den Kopf. Weisen Sie den Patienten an, den Kopf ruhig zu halten und fest gegen die Kopfstütze zu stützen.

• Tragen Sie nicht sterile Handschuhe.

• Legen Sie Ihre Daumen auf den äußeren schrägen Kamm auf jeder Seite des Unterkiefers, seitlich des dritten Molarenbereichs. Alternativ wickeln Sie Ihre Daumen in Lagen von Gaze und legen sie so weit posterior wie möglich auf die Kauflächen der unteren Molaren auf beiden Seiten (dies erhöht das Risiko, während der Reposition gebissen zu werden).

• Krümmen Sie Ihre anderen Finger um und unter den Unterkiefer, wobei die Zeigefinger hinter den Rami liegen. Die Finger sollten den knöchernen Unterkiefer berühren, nicht die Weichteile unter der Zunge.

• Üben Sie zunächst eine feste und kontinuierliche Zugkraft nach unten auf den hinteren Teil des Kiefers aus, indem Sie mit Ihren Daumen die Kondylen nach unten ablenken. Es handelt sich um eine gleichmäßige, feste Kraft, nicht um eine plötzliche, ruckartige, stoßende Kraft.

• Gleichzeitig wird eine reziproke Zugkraft nach oben auf den vorderen Unterkiefer ausgeübt (d. h., das Kinn wird nach oben gedrückt), was die Kondylusdistraktion verstärken kann.

• Anschließend wird unter Beibehaltung dieser Distraktionskräfte eine posteriore Kraft auf die dislozierte Seite bzw. bei bilateralen Luxationen auf beide Seiten ausgeübt, um den/die Kondylus/Kondylen zu reponieren (d. h. den Unterkiefer in die normale Position zurückzuschieben).

  Der Schlüssel ist, zuerst einen deutlichen Druck nach unten im hinteren Teil des Kiefers auszuüben, dann den gesamten Unterkiefer langsam nach hinten zu führen: "Nach unten.. dann zurück." Oft schnappt der Unterkiefer in die richtige Position, wenn die Kondylen den Gelenkspalt verlassen.

Feststellung der erfolgreichen Kiefergelenkreposition:

• Nach erfolgreicher Kiefergelenkreposition kann der Patient den Mund wieder schließen, auch wenn der Schmerz durch die Muskelkrämpfe bestehen bleibt.

• Weisen Sie den Patienten an, zu fühlen, ob die Zähne beim leichten Öffnen und Schließen des Kiefers normal zusammenzukommen scheinen. Sagen Sie dem Patienten, dass er den Mund nicht weit öffnen soll, um dies zu überprüfen.

Unterkieferreposition

• Weisen Sie den Patienten an, feuchte Wärme anzuwenden und bei Bedarf ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAr) wie Ibuprofen, 600 mg oral 3-mal täglich für 5 bis 7 Tage einzunehmen.

• Der Patient soll 4 bis 6 Wochen lang den Mund nicht weit öffnen.

• Empfehlen Sie eine weiche Kost, die in kleinen Bissen gegessen wird.

• Weisen Sie den Patienten, der gähnen muss, an, eine geschlossene Faust unter das Kinn zu legen und nach oben zu drücken, um ein weites Öffnen zu verhindern.

• Wickeln Sie den Kopf des Patienten mit einer Barton-Binde (Stretchmull oder elastische Binde) ein, um die Kieferöffnung für 2 bis 3 Tage zu begrenzen. Die Compliance des Patienten kann ein Problem sein.

• Vereinbaren Sie innerhalb von 1 bis 2 Tagen eine Nachuntersuchung mit dem Kieferchirurgen oder HNO-Arzt.

Barton-Kinnverband

• Wenn die Daumen des Operateurs auf den Kauflächen der Backenzähne liegen, besteht ein erhebliches Risiko, dass diese gebissen werden, wenn der Unterkiefer in seine normale Position zurückschnellt. Es wird daher empfohlen, die Daumen auf den äußeren Schrägkämmen zu platzieren.

• Die Patienten sind oft sehr ängstlich, sodass sie sich dem Eingriff widersetzen und versuchen, den Unterkiefer selbst zu schließen. Die Beruhigung des Patienten, die Entspannung des Kiefers und die Kooperation des Patienten sind der Schlüssel zu einer erfolgreichen Reposition.