Die häufigste Form der kraniomandibuläre Dysfunktion ist eine anteriore Fehlstellung oder Verlagerung des Discus articularis in Bezug auf den Kondylus. Oft treten Gelenkschmerzen und ein Knacken/Klicken auf, und der Diskus kehrt beim Öffnen des Kiefers in seine normale Position zurück. Weniger häufig bleibt der Diskus verschoben und die Kieferöffnung ist eingeschränkt. Die Diagnose basiert auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Die Behandlung erfolgt mit Analgetika, durch Ruhigstellen des Kiefers, Muskelentspannung, physikalische Therapie und oralen Vorrichtungen. Wenn diese Methoden fehlschlagen, kann eine Operation erforderlich sein. Eine frühzeitige Behandlung verbessert die Ergebnisse enorm.
(Siehe auch Überblick über temporomandibuläre Dysfunktionen.)
Interne Störungen können auftreten, wenn die Morphologie des Diskus verändert ist und die Diskusbänder gedehnt werden. Der Schweregrad der Störung hängt vom Ausmaß der Diskus- und Bänderveränderungen ab. Wenn der Diskus anterior zum Kondylus verbleibt, spricht man von einer Verlagerung ohne Reposition. Es kommt zu eingeschränkter Mundöffnung (Kieferklemme) und Schmerzen im Ohr sowie in der Kiefergelenkregion. Wenn der Diskus an einem Punkt der Gelenkexkursion wieder zum Kopf des Kondylus zurückkehrt, nennt man dies Verlagerung mit Reposition. Eine nichtschmerzhafte Verlagerung mit Reposition tritt bei etwa einem Drittel der Bevölkerung an einem bestimmten Punkt auf.
Alle Arten der Verlagerung können eine Kapsulitis (oder Synovitis) verursachen, eine Entzündung der Gewebe, die das Gelenk umgeben (z. B. Sehnen, Bänder, Bindegewebe, Synovia). Eine Kapsulitis kann auch spontan auftreten oder nach Arthritis, Trauma oder Infektion.
Symptome und Beschwerden der inneren Kiefergelenkverletzung
Eine Verlagerung des Diskus mit Reposition verursacht häufig ein schmerzloses knackendes oder klickendes Geräusch, wenn der Mund geöffnet wird. Es kann zu Schmerzen kommen, insbesondere beim Kauen von Nahrungsmitteln mit zäher Konsistenz. Den Patienten sind die Gelenkgeräusche beim Kauen oft peinlich, weil sie glauben, dass andere Anwesende Geräusche hören, wenn sie kauen. Was tatsächlich gelegentlich der Fall ist, obwohl die Geräusche dem Betroffenen lauter erscheinen, als sie sind.
Eine Diskusstörung ohne Reposition verursacht in der Regel keine Geräusche, aber die maximale Öffnung zwischen den oberen und unteren Schneidezähnen ist reduziert. Allgemein treten Schmerzen und eine veränderte Wahrnehmung des Bisses durch den Patienten auf. Es manifestiert sich in der Regel akut bei einem Patienten mit einem chronischen Kieferklicken; in etwa 8 bis 9% der Fälle ist der Patient beim Aufwachen nicht dazu in der Lage, den Kiefer vollständig zu öffnen.
Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten bilden sich die Symptome der Diskusverlagerung ohne Reposition nach 6 bis 12 Monaten spontan zurück.
Eine Kapsulitis führt zu lokalisiertem Gelenkschmerz, Empfindlichkeit und gelegentlich zu eingeschränkter Mundöffnung.
Diagnose der inneren Kiefergelenkserkrankung
Klinische Untersuchung
Die Diagnose der Verlagerung des Diskus mit Reposition erfordert eine Beobachtung des Kiefers, wenn der Mund geöffnet wird. Bei Öffnung des Kiefers von > 10 mm (gemessen zwischen den Inzisalkanten der unteren und oberen Schneidezähne) ist ein Klicken oder Knacken zu hören oder ein Einrasten zu spüren, wenn die Scheibe über den Kopf des Kondylus nach hinten springt. Bei weiterer Öffnung bleibt der Kondylus auf dem Diskus. Für gewöhnlich ist ein weiteres, subtileres (reziprokes) Knacken beim Kieferschluss zu hören, wenn der Kondylus über den Hinterrand des Diskus rutscht und der Diskus dann nach vorne gleitet.
Zur Diagnose der Verlagerung des Diskus ohne Reposition muss der Patient den Mund so weit wie möglich öffnen. Der Schneidekantenabstand wird gemessen und dann leichter Druck ausgeübt, um den Mund noch ein wenig weiter zu öffnen. Normalerweise öffnet sich der Kiefer etwa 45 bis 50 mm; Wenn die Bandscheibe gestört ist, wird sie sich öffnen ≤ 30 mm und der Kiefer wird zur betroffenen Seite abgelenkt. Schließen oder Vorschieben des Kiefers gegen Widerstand verstärkt den Schmerz.
Eine MRT wird manchmal durchgeführt, um das Vorhandensein einer Diskusverletzung zu bestätigen (durch Beobachten der Position des Diskus relativ zum Kondylus beim Öffnen und Schließen) oder um festzustellen, warum ein Patient nicht auf die Behandlung anspricht.
Eine Kapsulitis wird oft anhand einer anamnestischen Verletzung oder Infektion zusammen mit ausgeprägter Empfindlichkeit über der Gelenkregion sowie durch Ausschluss diagnostiziert, wenn die Schmerzen nach Behandlung auf temporomandibuläres myofasziales Schmerzsyndrom, Diskusverlagerung, Arthritis und strukturelle Asymmetrien persistieren. Eine Kapsulitis kann jedoch begleitend bei all diesen erwähnten Erkrankungen vorliegen.
Behandlung der inneren TMJ-Störung
Analgetika nach Bedarf
Manchmal nicht-chirurgische Behandlungen wie Übungsgeräte (z. B. passive Kieferbewegungsgeräte) oder Vorverlagerungsapparaturen
Operation, wenn konservative Behandlung versagt
Bei Kapsulitis manchmal Kortikosteroid-Injektion
Eine Diskusverlagerung mit Reposition erfordert keine Behandlung, wenn der Patient den Mund ohne Beschwerden weit genug öffnen kann (etwa 40 mm oder die Breite von Zeige-, Mittel- und Ringfinger zusammengenommen). Bei auftretenden Schmerzen können leichte Analgetika wie nichtsteroidale Antiphlogistika (Ibuprofen 400 mg p.o. alle 6 Stunden) verwendet werden. Einige Patienten profitieren von passiven Kiefer-Bewegungsübungen mit im Handel erhältlichen mechanischen Geräten.
Bei einer Krankheitsdauer von < 6 Monaten kann eine anteriore Repositionierungsapparatur verwendet werden, um den Unterkiefer nach vorne zu bewegen und den Kondylus auf der Scheibe zu repositionieren. Diese Protrusionsschiene ist hufeisenförmiges hartes transparentse Acrylat (Kunststoff), die so hergestellt wird, dass sie exakt auf den Zähnen eines Kiefers sitzt. Die Kaufläche ist so gestaltet, dass sie den Unterkiefer nach vorne hält, wenn sich der Kiefer auf der Apparatur schließt. In dieser Position befindet sich die Bandscheibe immer auf dem Kondylus (d. h. die normale Beziehung zwischen Kondylus und Bandscheibe ist wiederhergestellt). Der Protrusionsschien wird nach und nach adjustiert, damit sich der Unterkiefer weiter nach posterior bewegen kann. Bleibt der Diskus mit dem Kondylus verbunden, spricht man davon, dass die Bandscheibe gefangen ist. Je länger die Diskusverlagerung jedoch besteht, desto stärker wird der Diskus deformiert und desto weniger wahrscheinlich wird eine Repositionierung gelingen. Eine chirurgische Faltung des Diskus kann durchgeführt werden, allerdings mit wechselhaftem Erfolg.
Eine Diskusverlagerung ohne Reposition erfordert möglicherweise keine andere Behandlung als die Verordnung von Analgetika. Protrusionsschienen können hilfreich sein, wenn der Diskus noch nicht stark deformiert ist, und können die Kräfte auf das retrodiskale Gewebe verringern, wodurch die Anpassung dieses Gewebes zur Bildung eines Pseudodiskus gefördert wird. Eine langfristige Einnahme kann jedoch zu irreversiblen Veränderungen der oralen Architektur führen. In einigen Fällen wird der Patient angewiesen, den Diskus langsam aus seiner Position zu dehnen, wodurch eine normale Mundöffnung ermöglicht wird. Verschiedene arthroskopische und offene chirurgische Verfahren stehen zur Verfügung, wenn die konservative Behandlung fehlschlägt.
Eine Kapselentzündung wird zunächst mit NSAR oder oralen Kortikosteroiden, Kieferruhe und Muskelentspannung behandelt. Manchmal kann kurzzeitig eine im Schlaf oder im Wachzustand getragene Zahnschiene eingesetzt werden, bis die Entzündung abklingt. Wenn diese Therapieformen nicht erfolgreich sind, können Kortikosteroide in das Gelenk injiziert oder arthroskopische Spülungen und Reinigung des Gelenks durchgeführt werden.
Wichtige Punkte
Der Discus articularis ist aufgrund einer anomalen Kiefermechanik nach anterior verlagert; er kann verlagert bleiben (ohne Reposition) oder zurückkehren (mit Reposition).
Eine Diskusverlagerung mit Reposition äußert sich in der Regel durch ein Knacken/Platzen und Schmerzen beim Gebrauch des Kiefers (z. B. beim Kauen).
Eine Diskusverlagerung ohne Reposition äußert sich nicht durch Klicken/Knacken, sondern reduziert die maximale Mundöffnung auf ≤ 30 mm.
Umgebendes Gewebe kann sich schmerzhaft entzünden (Kapsulitis).
Schmerzmittel, Protrusionsschienen und passive Kieferbewegungsübungen helfen oft, aber gelegentlich ist eine Operation erforderlich.
